保留旋前方肌Henry入路與正中微創入路治療FernandezⅢ型橈骨遠端骨折的療效分析*

劉軍平,詹 勇,楊 勇

1.江西省新余北湖醫院骨外科,江西新余 338000;2.江西省新余市人民醫院骨外科,江西新余 338000

橈骨遠端骨折是常見骨質疏松性骨折,約占骨折總量的10%,由于其骨折部位位于距離橈骨遠端關節面3 cm以內,處理不善易引起腕關節創傷性關節炎,嚴重影響患者生活質量[1]。LEE等[2]指出橈骨遠端掌側面平坦,利于安放鋼板,故傳統掌側Henry入路是治療腕關節骨折的主要選擇。但傳統Henry入路需切開旋前方肌、廣泛剝離骨折斷端軟組織,對局部血供破壞較重,不利于骨折愈合及患者早期功能鍛煉。近年來,微創成為創傷骨科領域的新思路,Henry入路是否可保留旋前方肌、小切口正中微創入路是否可取得滿意復位效果成為研究熱點[3]。本研究回顧性分析2017年1月至2018年12月就診于江西省新余北湖醫院的橈骨遠端骨折患者資料,探討保留旋前方肌的Henry入路及正中微創入路治療橈骨遠端骨折的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月就診于新余北湖醫院的54例Fernandez Ⅲ型橈骨遠端骨折患者的病歷資料,按照不同手術入路分為Henry組(保留旋前方肌的Henry入路,28例)和正中組(小切口正中微創入路,26例)。(1)納入標準:① X線片及CT證實為FernandezⅢ型橈骨遠端骨折;②受傷3周內的新鮮閉合型骨折;③于新余北湖醫院接受手術治療,手術入路為保留旋前方肌的改良Henry入路或微創正中入路;④影像學資料完整且隨訪時間至少6個月。(2)排除標準:①開放性骨折、病理性骨折、先天性畸形或伴有嚴重骨質疏松;②具有正中神經、橈神經損傷癥狀或骨筋膜室綜合征;③合并多發傷,影響腕關節功能量化評分。Henry組與正中組性別、年齡、骨密度、基礎疾病、受傷至手術時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究經新余北湖醫院醫學倫理委員會審核通過。

表1 兩組基線資料比較或n/n或n)

1.2手術方法 患者入院后接受血液學檢查,如血常規、C反應蛋白(CRP)、肝腎功能、凝血常規等,常規檢查心電圖、心臟彩超及胸部CT,排除麻醉禁忌證;進行腕關節正側位X線片及CT檢查,評估骨折分型及關節面損傷程度,制訂手術計劃;所有患者術前常規進行患肢牽引以維持肢體長度及防止軟組織攣縮;同時予以消腫、鎮痛等對癥處理。若患者具有高血壓、糖尿病等內科疾病則及時配合內科醫師予以處理。所有患者術前30 min預防性使用抗菌藥物,均采取全身麻醉輔以臂叢神經麻醉,仰臥位,上肢外展位放置于手術臺,患側上臂綁縛止血帶,壓力設定為300 Hg mm/60 min。采用醋酸氯已定溶液常規消毒皮膚。

Henry組:取Henry入路(即橈側腕屈肌和橈動脈間),切開皮膚及皮下組織,沿肱橈肌與橈側腕屈肌間隙進入,保護橈動脈、橈靜脈及橈神經淺支,將橈側腕屈肌及拇長屈肌腱牽向兩側,暴露旋前方肌。以骨膜剝離器在骨膜及旋前方肌間鈍性分離,建立可放置鋼板的隧道。探查骨折情況,直視下清除血腫及嵌插的軟組織,以牽引、撬撥、反折回旋等手段復位骨折。若橈骨關節面塌陷嚴重,則以骨剝翹頂復位,干骺端骨質缺損嚴重者以自體髂骨或人工骨填充,1.5 mm克氏針臨時固定,C型臂透視確認骨折復位良好。取鋼板經旋前方肌及骨膜隧道放置于橈骨掌側面,調整鋼板位置,使其貼附骨面并保證遠端位于橈骨遠端關節面下方約2 mm,避免激惹關節活動,最后擰入鎖定螺釘。徹底沖洗創腔,放置引流管,逐層縫合切口,無菌輔料包扎。

正中組:C型臂透視下,予以軸向牽引、折頂等手法復位。取掌側正中入路,長度約2.5 cm,切開皮膚及皮下組織,沿橈側腕屈肌及掌長肌間隙進入,使用拉鉤將橈側腕屈肌及掌長肌分別拉向兩側,仔細辨認正中神經并以生理鹽水濕敷保護,血管鉗鈍性分離各屈肌腱,顯露旋前方肌。采用骨膜剝離器沿肌纖維方向中上1/3處插入肌肉下方,建立可放置鋼板的隧道。探查骨折情況,直視下清除血腫及嵌插的軟組織,采用骨剝予以撬撥等技術直視下解剖復位骨折。將鎖定套筒預先插入鋼板遠端小鎖定孔,逆時針插入旋前方肌下隧道并調整位置確保貼附,擰入鎖定螺釘。徹底沖洗創腔,放置引流管,逐層縫合切口,無菌輔料包扎。

術后處理:術后即刻進行短臂掌側石膏托固定,常規進行抗感染、消腫、止痛對癥處理。1周后(粉碎嚴重者4周)去除石膏托。術后1 d即鼓勵活動掌指關節、肩肘關節,1周后緩慢被動活動腕關節,4周后緩慢主動進行前臂旋前、旋后活動。囑咐患者定期復查腕關節X線片,直至骨折愈合。

1.3評估指標 比較兩組患者手術時間、骨折愈合時間、掌傾角、尺偏角、GW功能評分、疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、前臂旋轉角度、握力及并發癥發生情況(感染、骨折不愈合、鋼板失效、肌腱損傷及神經激惹癥狀)。其中,GW功能評分基于Gartland-Werley評分系統,綜合疼痛、活動范圍、正中神經受壓情況等予以腕關節功能量化評分,評分低于2分為優秀、3～8分為良好、9～14分為尚可,15分及以上為不合格。

2 結 果

2.1兩組一般情況比較 所有患者均獲得滿意隨訪,隨訪時間6～18個月,平均(13.2±2.4)個月。Henry組切口長度為(4.2±0.6)cm,長于正中組的(2.6±0.3)cm,差異有統計學意義(t=1.054,P=0.012)。Henry組手術時間、骨折愈合時間分別為(62.4±6.8)min、(6.3±3.8)個月,正中組手術時間、骨折愈合時間分別為(60.6±6.1)min、(6.9±4.2)個月,組間比較差異無統計學意義(t=0.616,P=0.267;t=0.543,P=0.294)。

2.2兩組影像學、功能、疼痛指標比較 Henry組術后3個月前臂旋轉角度大于正中組、GW功能評分低于正中組,差異有統計學意義(t=2.684,P=0.026;t=1.126,P=0.035)。兩組掌傾角、尺偏角、握力及VAS評分比較,差異無統計學意義(t=0.467,P=0.361;t=0.564,P=0.276;t=0.627,P=0.246;t=0.248,P=0.615)。見表2。

表2 兩組患者影像學、功能、疼痛指標比較

2.3兩組并發癥發生情況比較 Henry組3例出現并發癥,發生率為10.7%,其中切口感染1例、關節僵硬2例。正中組10例出現并發癥,發生率為38.5%,其中正中神經激惹4例、切口感染1例、關節僵硬3例、腕關節屈伸疼痛2例。Henry組并發癥發生率低于正中組,差異有統計學意義(χ2=5.679,P=0.026)。

2.4典型病例 典型病例1,男,65歲,摔傷致左側橈骨骨折。術前進行左腕關節X線片檢查,結果顯示左側橈骨遠端骨折伴關節面塌陷(圖1A、1B);CT顯示橈骨遠端關節面粉碎伴塌陷(圖1C、1D)。采用保留旋前方肌Henry入路治療,術后3周復查X線片,顯示橈骨長度恢復,關節面整復,內固定牢靠、螺釘無穿出(圖1E、1F);術后8個月X線片顯示骨折愈合好,內固定無松動(圖1G、1H)。典型病例2,男,62歲,摔傷致左側橈骨骨折。術前進行左腕關節X線片檢查,結果顯示左側橈骨遠端骨折伴關節面塌陷(圖2A、2B)。采用正中微創入路治療,正中微創切口,采用骨剝建立旋前方肌下隧道(圖2C、2D)。術后3周復查X線片,顯示橈骨長度恢復,關節面整復,內固定牢靠、螺釘無穿出(圖2E、2F);術后8個月X線片顯示骨折愈合好,內固定無松動(圖2G、2H)。

注:A、B為術前X線片;C、D為術前CT;E、F為術后3周X線片;G、H為術后8個月X線片。

注:A、B為術前X線片;C、D為手術方式照片;E、F為術后3周X線片;G、H為術后8個月X線片。

3 討 論

橈骨遠端骨折既往多采取手法復位小夾板或石膏托固定,創傷小、經濟方便,但是長時間夾板固定往往造成關節僵硬、肌肉萎縮,不利于患者早期康復。另外,夾板固定無法有效持續對抗前臂肌肉的旋轉力量,容易出現橈骨短縮、復位丟失,使患者遺留不同程度的殘疾,故涉及關節面的橈骨遠端骨折需手術治療基本成為共識[4]。

兩種手術方式均可完成橈骨遠端骨折的手術治療,但是因其切口位置的變化,對不同骨折類型確實有其獨特的適應范圍[5]。(1)保留旋前方肌的Henry入路:①適用于AO分型中的B、C型,即靠近關節面的干骺端骨折或關節面塌陷損傷。若為A型骨折,損傷部位位于旋前方肌水平,理論上受傷即刻已出現肌纖維撕裂,不適合保留旋前方肌。②因該切口偏向橈側,便于同時處理合并橈骨莖突骨折[6]。(2)微創正中入路:①該入路便于將鋼板放置于橈骨干正中,妥善固定橈骨的中間柱;②避免大范圍向尺側牽拉橈側腕屈肌,可無張力直視下復位腕關節粉碎骨塊;③若具有背側Die punch骨塊,可直視下撬撥背側骨塊,有效恢復掌傾角[7]。

兩種手術入路均能夠有效保證解剖清楚、層次清晰,兩組患者的掌傾角、尺偏角測量結果即證實現有的術野足以完成骨折的復位與固定。DE ALMEIDA等[8]指出旋前方肌具有良好的血供微循環網絡,可有效連接尺橈動脈,為新生骨痂順利生成提供營養。本研究結果顯示,所有患者均達到骨性愈合,愈合時間均約為6個月,與HAJIANPOUR等[9]報道經皮外固定支架骨折愈合時間基本相同,表明微創手術的療效較好。

Henry入路是經典入路,傳統方法是在經肱橈肌及橈側腕屈肌間隙進入后需L型切開旋前方肌、廣泛剝離附著于骨質的軟組織,放置鋼板后對該肌肉予以縫合修復。但是術中受限于放置鋼板后的肌肉高張力,修復難度極大,僅可以局部帶線縫合,術后再次撕裂概率較高。MCCONKEY等[10]曾用利多卡因暫時封閉旋前方肌,實測前臂旋前肌力下降1/5,患者對腕關節靈活度滿意度下降32%,故術中保留旋前方肌完整性具有重要價值。本研究中兩組患者均有效保護旋前方肌,故術后3個月患者握力比較,差異無統計學意義(P>0.05)。但是結果顯示采用改良的Henry入路患者術后3個月前臂旋轉角度及GW功能評分明顯優于采用微創正中入路患者。究其原因有以下幾點:(1) Henry入路為橈側入路,制造肌肉下隧道時多為斜形插入,可相對減少隧道張力,避免肌腱缺血損傷。(2) Henry入路切口較長,允許術中做肌腱松解,緩解了因血腫、纖維瘢痕造成的腕管有效容積減少[11]。

采用Henry入路患者并發癥發生率明顯低于采用正中入路患者,其中正中組發生正中神經激惹癥狀4例、腕關節屈伸疼痛2例,Henry組未出現神經激惹癥狀。究其原因可能如下:(1)正中入路切口較小,暴露時拉鉤向兩側過度牽開軟組織,造成肌肉粘連、神經水腫;(2)正中入路經掌長肌和橈側腕屈肌間隙進入,正中神經掌皮支于此處經過,無論是鈍性分離或持續牽拉均可造成神經激惹;(3)正中入路的鋼板放置基本位于腕部正中,“內壓迫”效應可造成肌腱暫時性水腫,易出現屈伸疼痛。所有患者均予以口服甲鈷胺、邁之靈等消腫、神經營養藥物對癥處理,癥狀均有效控制。

本研究局限性主要體現在以下方面:首先,本研究為單中心研究,納入患者僅為同地區FernandezⅢ型橈骨遠端骨折患者,具有一定地域性,對結果精確性可能產生一定偏倚;其次,本研究納入的研究對象相對較少,在切口長度、掌傾角、尺偏角和GW功能評分等指標的評估中可能存在偏倚。

綜上所述,保留旋前方肌的Henry入路治療FernandezⅢ型橈骨遠端骨折安全、有效,能夠有效提高患者生活質量,值得臨床推廣。