跗骨竇與擴(kuò)大倒“L”入路治療跟骨骨折的臨床療效分析*

曾亮平,徐斌武,蔣文鋒

1.江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院骨科,江西上饒 334000;2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科,江西南昌 330000;3.江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院外三科,江西上饒 334000

跟骨骨折是常見(jiàn)的跗骨骨折,占人體骨折的1%～2%,高處跌落或機(jī)動(dòng)車事故是跟骨骨折的常見(jiàn)原因[1]。據(jù)報(bào)道,約70%的跟骨骨折為移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,保守治療往往效果不理想,易出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等不良功能結(jié)局[2]。既往臨床多采用擴(kuò)大倒“L”入路手術(shù)治療,復(fù)位固定效果好,但手術(shù)切口較大,患者切口并發(fā)癥較多。近年來(lái),隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)跗骨竇入路治療逐漸應(yīng)用于臨床,該入路可有效避免部分切口并發(fā)癥,但外側(cè)壁顯露困難,故入路的效果還需臨床實(shí)踐探討[3]。本研究旨在比較跗骨竇與擴(kuò)大倒“L” 入路治療跟骨骨折患者的臨床療效,探討跟骨骨折術(shù)后發(fā)生深部感染的危險(xiǎn)因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2022年9月于江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱本院)治療的80例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)接受切開(kāi)復(fù)位手術(shù)治療;(2)閉合性新鮮骨折;(3)X線片及CT檢查顯示移位明顯的跟骨骨折,SandersⅡ～Ⅲ級(jí),累及關(guān)節(jié)面;(4)年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有手術(shù)禁忌證或不能耐受手術(shù)治療;(2)SandersⅠ型,不累及關(guān)節(jié)面或無(wú)移位的跟骨骨折;(3)開(kāi)放性或陳舊性骨折。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。觀察組中男22例,女18例;平均年齡(53.32±6.32)歲;因車禍骨折19例,高處跌傷21例;Sanders分型Ⅱ型30例,Ⅲ型10例。對(duì)照組中男21例,女19例;平均年齡(54.18±6.89)歲;因車禍骨折16例,高處跌傷24例;Sanders分型Ⅱ型32例,Ⅲ型8例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)與學(xué)術(shù)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組均在影像學(xué)檢查明確骨折情況及腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)照組:取健側(cè)臥位,消毒鋪巾,采用外踝與跟腱之間至第5跖骨倒“L”型切口,全層切開(kāi)皮膚及皮下軟組織,用15號(hào)手術(shù)刀貼外側(cè)壁骨膜下進(jìn)行銳性分離,將皮瓣連同骨膜、腓骨肌腱鞘由下向上進(jìn)行剝離,充分顯露整個(gè)跟骨外側(cè)壁,直至顯露跟骰關(guān)節(jié)間隙。置入克氏針并向上折彎針尾,牽開(kāi)保護(hù)皮瓣,顯露跟距關(guān)節(jié)面,由外向內(nèi)鉆入帶螺紋斯氏針并軸向牽拉跟骨結(jié)節(jié)處,復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)至載距突骨上,由足跟處軸向置入克氏針,臨時(shí)固定載距突骨折塊。由跟骨外側(cè)壁開(kāi)窗處置入骨剝或釘棒,復(fù)位壓縮關(guān)節(jié)面,填充人工骨植骨,覆蓋外側(cè)壁骨塊位。復(fù)位滿意后鎖定鋼板內(nèi)固定,切口置引流管1根。縫合傷口,加壓包扎,隨訪1個(gè)月。觀察組:取健側(cè)臥位,消毒鋪巾,沿Gissane角做3～4 cm長(zhǎng)的小切口,清除跗骨竇周圍血腫及脂肪組織,剝離跟骨外側(cè)面的腓骨肌腱,切開(kāi)距下關(guān)節(jié)的外側(cè)關(guān)節(jié)囊。斯氏針固定于跟骨結(jié)節(jié),供牽引使用恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度,克氏針穿過(guò)跟骨結(jié)節(jié)并固定于跟骨內(nèi)側(cè)壁,撬撥復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁及后距跟關(guān)節(jié)面,復(fù)位后克氏針貫穿骨折線臨時(shí)固定,恢復(fù)跟骨的高度和力線,同時(shí)側(cè)方擠壓增寬的跟骨,臨時(shí)固定,分別在直視與C型臂透視下確認(rèn)骨折塊復(fù)位良好,進(jìn)行骨膜下剝離,將小鋼板插入固定于跟骨的外側(cè)壁,經(jīng)皮置入1枚螺釘于跟腱外側(cè)緣后側(cè)。縫合傷口,加壓包扎,隨訪1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)分析所有患者的臨床資料,包括年齡、性別、是否患糖尿病、骨折Sanders分型、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、止血帶捆綁時(shí)間、手術(shù)入路等。末次隨訪采用生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)估患者的生活質(zhì)量,總分為145分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。(2)比較觀察組與對(duì)照組的切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、SF-36評(píng)分。(3)采用數(shù)字X線片攝影術(shù)測(cè)量并比較觀察組與對(duì)照組術(shù)前和末次隨訪的Bohler角、Gissane角。(4)根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生深部感染將患者分為感染組與無(wú)感染組,對(duì)患者術(shù)后發(fā)生深部感染進(jìn)行單因素及多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、SF-36評(píng)分比較 與對(duì)照組比較,觀察組的切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間更短,SF-36評(píng)分更高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、SF-36評(píng)分比較

2.2兩組Bohler角和Gissane角比較 術(shù)前,兩組的Bohler角和Gissane角比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);末次隨訪時(shí),兩組Bohler角和Gissane角均明顯增大,且觀察組Bohler角和Gissane角均明顯大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組Bohler角和Gissane角比較

2.3患者術(shù)后發(fā)生深部感染的單因素分析 感染組糖尿病、術(shù)后住院時(shí)間>7 d、手術(shù)入路為擴(kuò)大倒“L”入路患者比例明顯高于無(wú)感染組,止血帶捆綁時(shí)間明顯長(zhǎng)于無(wú)感染組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者術(shù)后發(fā)生深部感染的單因素分析或n/n或n(%)]

2.4患者術(shù)后發(fā)生深部感染的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示,患糖尿病、術(shù)后住院時(shí)間>7 d、止血帶捆綁時(shí)間延長(zhǎng)是患者術(shù)后發(fā)生深部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),跗骨竇入路治療是患者術(shù)后發(fā)生深部感染的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 患者術(shù)后發(fā)生深部感染的多因素分析

2.5典型病例 病例1:患者男,42歲,因高處不慎墜落致使跟骨骨折,進(jìn)行經(jīng)跗骨竇入路手術(shù)治療,SandersⅢ型,采用跗骨竇小切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。見(jiàn)圖1。

注:A1為術(shù)前跟骨側(cè)軸片位;B1為術(shù)前CT側(cè)位片;C1、D1為術(shù)后跟骨側(cè)軸位片。

病例2:患者男,45歲,因摔傷致右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用外側(cè)擴(kuò)大倒“L”形切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。見(jiàn)圖2。

注:A2、B2為術(shù)前CT側(cè)位片;C2、D2為術(shù)后跟骨側(cè)軸位片。

3 討 論

跟骨是足部最大的跗骨,是內(nèi)側(cè)和外側(cè)縱弓的重要結(jié)構(gòu),具有維持足部穩(wěn)定的作用。有研究表明,跟骨骨折患者在手術(shù)切開(kāi)復(fù)位和固定治療后,晚期并發(fā)癥發(fā)生率和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均低于非手術(shù)治療患者[4]。因此,對(duì)于該類患者以手術(shù)治療為主,目前臨床上多采用擴(kuò)大倒“L”入路治療,但該標(biāo)準(zhǔn)入路因術(shù)后并發(fā)癥的問(wèn)題備受質(zhì)疑。為了取得更低的手術(shù)復(fù)位并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),近年來(lái)臨床開(kāi)發(fā)了跗骨竇入路治療跟骨骨折,但該法能否平衡切口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)位效果仍需臨床實(shí)踐探討。

本研究結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)的擴(kuò)大倒“L”入路治療患者比較,經(jīng)跗骨竇入路治療的跟骨骨折患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間更短,SF-36評(píng)分更高,提示經(jīng)跗骨竇入路治療對(duì)患者造成創(chuàng)傷更小,更快恢復(fù),對(duì)生活影響小,與蔡國(guó)雄等[5]的研究相似。手術(shù)入路是基于術(shù)野顯露的需要、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、減少軟組織并發(fā)癥(傷口裂開(kāi)和繼發(fā)感染)來(lái)設(shè)計(jì)的。擴(kuò)大倒“L”入路提供整個(gè)跟骨的最佳暴露,但“L”形切口往往較長(zhǎng),軟組織剝離較多,而跗骨竇入路通過(guò)較小的切口進(jìn)行適當(dāng)復(fù)位,減少了皮瓣的分離,與擴(kuò)大倒“L”入路比較,術(shù)后創(chuàng)口愈合更快,且痛感較輕,因此術(shù)后住院時(shí)間更短,對(duì)生活質(zhì)量的影響程度更低[6]。此外,本研究結(jié)果顯示,末次隨訪兩組患者的Bohler角、Gissane角均較術(shù)前糾正,經(jīng)跗骨竇入路治療改善效果更佳,與馮煒煒等[7]的研究結(jié)論相似。跗骨竇入路治療的手術(shù)切口可以充分暴露距下關(guān)節(jié),且能在直視下直接進(jìn)行復(fù)位和固定,規(guī)避了擴(kuò)大倒“L”入路治療時(shí)關(guān)節(jié)面顯露困難的劣勢(shì),糾正Bohler角和Gissane角的效果突出[8]。

本研究患者術(shù)后發(fā)生深部感染的影響因素分析結(jié)果顯示,患糖尿病、術(shù)后住院時(shí)間>7 d、止血帶捆綁時(shí)間延長(zhǎng)是影響跟骨骨折患者術(shù)后發(fā)生深部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),跗骨竇入路治療則是保護(hù)因素(P<0.05)。原因分析如下:(1)手術(shù)應(yīng)激可使患者處于持續(xù)高血糖狀態(tài),糖尿病患者在長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下會(huì)引起白細(xì)胞吞噬功能、病菌滅殺功能受損,進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降,切口不易愈合,增加感染風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。因此,術(shù)前應(yīng)保證患者血糖管理達(dá)標(biāo),對(duì)于血糖控制不佳者應(yīng)考慮擇期進(jìn)行手術(shù)治療,同時(shí)術(shù)后還需做好血糖檢測(cè),以及時(shí)調(diào)整降糖方案,加速患者切口恢復(fù)[11-12]。(2)院內(nèi)陪護(hù)和探視者較多,易造成病房?jī)?nèi)病菌增多,且患者術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng),增加了交叉感染和耐藥細(xì)菌感染的機(jī)會(huì),與張澤瓊等[13]的研究結(jié)論相似。(3)相關(guān)共識(shí)指出,應(yīng)盡量縮短止血帶使用時(shí)間,以免影響術(shù)后康復(fù)。止血帶捆綁時(shí)間越長(zhǎng),患者肢體缺血缺氧時(shí)間延長(zhǎng),易導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷,且擴(kuò)大倒“L”入路的切口較大,二者均不利于傷口恢復(fù),有增加感染的風(fēng)險(xiǎn),跗骨竇入路相對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)較低[14-15]。

綜上所述,患糖尿病、術(shù)后住院時(shí)間>7 d、止血帶捆綁時(shí)間延長(zhǎng)是跟骨骨折患者術(shù)后發(fā)生深部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,跗骨竇入路治療則是保護(hù)因素。與擴(kuò)大倒“L”入路治療比較,跗骨竇入路治療跟骨骨折切口更小,術(shù)后住院時(shí)間更短,且能更好地恢復(fù)Bohler角、Gissane角,改善患者生活質(zhì)量。