健膝除痹活絡中藥熱奄包治療寒濕痹阻型膝骨性關節炎的臨床研究

徐楊陽,趙拖利

1.蓮湖區環城西路社區衛生服務中心中醫科,陜西西安 710000;2.陜西省榆林市中醫醫院藥房,陜西榆林 719000

膝骨性關節炎發病緩慢,臨床表現主要為膝關節疼痛、僵硬、腫脹、活動受限或跛行,患者膝關節活動時可出現彈響及摩擦音,隨著病程進展,可出現關節畸形,致殘率較高,嚴重影響患者日常活動及生活質量[1-2]。塞來昔布是常用的非甾體抗炎藥物,可抗感染鎮痛,在緩解骨關節炎癥狀及體征方面具有積極作用;鹽酸氨基葡萄糖是天然的氨基單糖,可提高軟骨修復能力,促進軟骨基質修復與重建,在緩解及消除骨性關節炎癥狀及改善骨關節功能方面有較好的效果。塞來昔布膠囊聯合鹽酸氨基葡萄糖片已廣泛應用于膝骨性關節炎患者的臨床治療中,且效果明顯,但因膝關節結構復雜,且病程較長,單純西藥治療效果尚未達到理想目標[3]。中醫認為,膝骨性關節炎與長期勞損、年老體虛及外感風寒濕邪等有關,正虛衛外不固,邪氣阻滯筋脈,經絡痹阻,不通則痛。有研究顯示,在常規治療基礎上,給予膝骨性關節炎急性發作患者祛痰活血通絡、行氣止痛類中藥治療,可明顯改善臨床癥狀,提高治療效果[4]。另有研究結果顯示,中藥熱敷散加熱后外敷于膝關節周圍可明顯緩解老年膝骨性關節炎患者疼痛,消除腫脹[5]。目前,關于寒濕痹阻型膝骨性關節炎治療的研究鮮有報道。鑒于此,本研究采用健膝除痹活絡中藥熱奄包聯合常規西藥對寒濕痹阻型膝骨性關節炎患者進行治療,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2021年10月陜西省榆林市中醫醫院(以下簡稱本院)收治的80例確診為寒濕痹阻型膝骨性關節炎的患者為研究對象。西醫膝骨性關節炎診斷標準[6]:(1)近30 d內多數時間反復膝關節疼痛;(2)有骨摩擦聲;(3)X線片顯示軟骨下骨硬化或(和)囊性變,形成關節緣骨,站立或負重位有關節間隙變窄;(4)有骨性膨大;(5)年齡≥50歲;(6)晨僵≤30 min。符合(1)、(2)或(1)、(2)、(6)或(1)、(2)、(4)、(5)、(6)即可確診為膝骨關節炎。中醫寒濕痹阻證標準[7],臨床表現:主癥為關節疼痛重著,遇冷加劇,得溫則減。次癥為腰身重痛。舌脈象:舌質淡,薄白膩,脈沉。(1)納入標準:①符合西醫膝骨性關節炎診斷標準;②符合中醫寒濕痹阻證診斷標準;③參照Kellgren-Lawrence分級法[8],X線片檢查表現為Ⅰ～Ⅲ級,近2個月內未接受相關治療。(2) 排除標準:①X線片Kellgren-Lawrence分級表現為0或Ⅳ級;②存在急性創傷性關節炎、關節內感染、膝關節腫瘤或結核、神經元關節病及膝關節發育不良等疾病;③存在嚴重心血管系統、內分泌系統及泌尿系統疾病;④有精神疾病、藥物過敏史,或為妊娠期、哺乳期女性。(3)脫落標準:①受試者未按照醫囑治療,從而影響治療效果,或是各種原因,無法堅持完成研究;②有嚴重藥物不良反應;③受試者接受本研究治療方法同時,選擇其他方法進行治療。

本研究最終納入80例患者,其中男30例,女50例;年齡46～86歲,平均(62.16±10.39)歲;病程9個月至3年,平均(1.70±0.25)年;單膝64例,雙膝16例。樣本量計數及分組:(1)樣本量估算,按照1∶1完全隨機分配,參考預實驗結果,兩組均數差為1.23,合并標準差為2.14,雙側顯著差異水平α=0.05,檢驗效能90%(β=0.10),計算得出每組各40例;(2)分組與分配隱藏,采用SPSS25.0軟件生成的隨機數字表,將研究納入病例分成聯合組和對照組,而后制作由不參與研究的專人保存,將每個對應的隨機號裝入不透光的信封內,密封,進行隨機分配隱藏。聯合組中男14例,女26例;年齡46～86歲,平均(62.75±10.56)歲;病程9個月至3年,平均(1.71±0.29)年;單膝33例,雙膝7例;Ⅰ級7例,Ⅱ級23例,Ⅲ級10例。對照組中男16例,女24例;年齡46～86歲,平均(61.48±10.42)歲;病程9個月至3年,平均病程(1.68±0.22)年;單膝31例,雙膝9例;Ⅰ級8例,Ⅱ級21例,Ⅲ級11例。兩組基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書,本研究獲得本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1對照組 參照《骨關節炎診治指南(2007年版)》[9]給予常規西藥治療,塞來昔布膠囊(西樂葆,輝瑞制藥有限公司進口分包裝,國藥準字J20140072,規格:0.2 g×6粒)口服,每次200 mg,每天1次,連續服用10 d;鹽酸氨基葡萄糖片(江蘇正大清江制藥有限公司,國藥準字H20060647,規格:0.75 g×6片×2板/盒)口服,每次1片,每天3次,連續服用10 d;

1.2.2聯合組 常規西藥治療同對照組,另給予健膝除痹活絡中藥熱奄包治療,自擬健膝除痹活絡方,藥方組成:伸筋草30 g、透骨草30 g、雞血藤20 g、威靈仙30 g、紅花30 g、川芎20 g、梔子20 g、細辛10 g、生大黃20 g、桂枝20 g、防風20 g、沒藥15 g、乳香15 g、延胡索30 g、木瓜30 g、懷牛膝20 g、冰片5 g、花椒20 g、艾葉30 g、羌活30 g,以上諸藥打碎加工成碎粒狀后裝入布藥袋中,使用前清水浸泡15 min,然后放入蒸鍋加熱40 min,取出藥包先熏蒸患膝,待藥包溫度降至65 ℃后置于患側膝關節處外敷(以患者皮膚能耐受為宜),包括內外膝眼及鶴頂穴等,并外包塑料膜以控制熱量消散,每天2次,每次30 min,2次間隔5 h以上,每天1劑,連續外敷10 d,另熱敷關節的同時給予紅外線治療儀照射膝關節,紅外線治療儀距離皮膚30～40 cm,每天2次,每次30 min,連續治療10 d。

1.3觀察指標 (1)比較兩組一般資料,包括性別、年齡、病程、患膝、病情嚴重程度等。(2)比較兩組患者治療前和治療10 d后的WOMAC骨關節炎指數評分[10],評分量表由疼痛(5個條目)、僵硬(2個條目)及日常生活難度(17個條目)組成,評分0～10分,0分表示無疼痛、僵硬及功能受限,10分表示疼痛劇烈、功能極度受限等,各條目得分相加為總分,分數越高,則嚴重程度越重。(3)比較兩組患者治療前后的膝關節主動屈曲活動度。患者取俯臥位,雙膝者測量雙側膝關節屈曲活動度,以患病膝關節總數(雙側+單側)作為兩組患者的評價基數。(4)比較兩組治療10 d后的臨床療效。參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中關于膝骨關節治療療效標準,臨床控制:疼痛、腫脹等臨床癥狀消失,膝關節運動功能恢復正常,積分減少≥95%;顯效:臨床癥狀基本消失,膝關節運動不受限,積分≥70%且<95%;好轉:臨床癥狀及體征減輕,膝關節運動輕度受限,積分減少≥30%且<70%;無效:臨床癥狀及膝關節運動無變化甚至加重,積分減少<30%;以患病膝關節數作為評價基數,總有效率=(臨床治愈或控制膝關節數+顯效膝關節數+好轉膝關節數)/總患病膝關節數×100%。(5)不良反應:觀察治療期間不良反應發生情況,統計不良反應發生率。

2 結 果

2.1兩組WOMAC骨關節炎指數評分比較 聯合組和對照組治療后WOMAC骨關節炎指數評分表中疼痛、僵硬、日常生活難度評分及總分均明顯低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。治療后,聯合組各項評分及總分均明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組WOMAC骨關節炎指數評分比較分)

2.2兩組膝關節主動屈曲活動度比較 聯合組和對照組治療后的膝關節主動屈曲活動度均明顯大于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。治療后,聯合組膝關節主動屈曲活動度明顯大于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組膝關節主動屈曲活動度比較

2.3兩組臨床療效比較 聯合組和對照組臨床療效等級分布比較,差異有統計學意義(P<0.05)。聯合組總有效率明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.4兩組不良反應發生情況比較 治療期間,聯合組出現6例胃部不適,表現為惡心、嘔吐、胃部疼痛,遵醫囑飯后30 min減量口服藥物,癥狀消失,恢復正常,不良反應發生率為15.00%(6/40);對照組3例便秘,遵醫囑飯后口服藥物后,飲用蜂蜜水,便秘癥狀消失,不良反應發生率為10.00%(4/40)。聯合組和對照組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(χ2=2.690,P=0.101)。

3 討 論

膝骨性關節炎是指無明顯誘因的關節軟骨退變或破壞、骨質硬化增生等所致的一種退行性關節疾病,其發病機制尚未完全明確[11]。患者若未得到及時有效的治療,則關節功能障礙可進一步加重而導致患者殘疾[12]。因此,應積極探討更加有效的治療方式,以提高臨床療效,改善預后。

在祖國醫學中,膝骨性關節炎屬“痹癥”“膝痹”“骨痹”等范疇,其發病機制主要為風、寒、濕、熱、痰、瘀等阻滯肢體筋脈,繼而經絡痹阻、不通則痛而發病,治療以祛風散寒除濕、活血舒筋通絡等為主[13]。寒濕痹阻證是指外感風寒濕邪,寒濕之邪注入肌腠經絡,其滯留于關節,則經絡痹阻、氣血運行不暢,致使肢體關節疼痛、沉重、麻木等,治療以散寒通絡、祛風除濕為主。本研究結果顯示,聯合組治療后WOMAC骨關節炎指數評分中疼痛、僵硬、日常生活難度評分及總分均明顯降低,聯合組治療后膝關節主動屈曲活動度明顯增大,且聯合組總有效率較對照組明顯升高,提示健膝除痹活絡中藥熱奄包聯合常規西藥治療寒濕痹型膝骨性關節炎可明顯促進患者臨床癥狀減輕,改善關節功能及膝關節活動度,提高臨床療效,分析原因在于塞來昔布膠囊可抑制炎癥反應,緩解患者疼痛,改善其臨床癥狀,而鹽酸氨基葡萄糖片含有氨基葡萄糖,可提高軟骨細胞修復能力、促進軟骨基質重建,并可抑制酶活性,如膠原酶及磷脂酶A2,減輕軟骨損傷,對緩解骨關節疼痛及疾病進程、改善關節活動等具有積極作用,上述兩種藥物均具有明顯的抗感染、止痛及軟骨保護等作用,患者病情雖然得到一定的改善,但臨床治療效果仍可提高[14]。為此,筆者根據多年臨床經驗自擬健膝除痹活絡經驗方,具有活血通絡、補腎健骨及除痹止痛的功效,通過中藥熱奄包溫熱擴張局部毛細血管,可加速血液循環,從而將藥物有效成分導入患處肌肉組織,發揮治療作用[15]。本研究中所選伸筋草、透骨草外用可除濕邪、祛風寒、舒通筋骨、消腫止痛,是治療膝骨性關節炎外用方劑重要藥物。紅花、雞血藤、川芎合用除風燥濕、疏筋解急、逐痹止痛。威靈仙藥性猛,既可消除體內濕邪,又可祛風寒所襲肌表的風邪,是痛證和風濕痹癥的要藥。梔子清熱解毒、消腫止痛,細辛、羌活具有疏風祛濕、通經散寒及止痛功效,利于君藥溫陽遍布肢體關節。生大黃、花椒可辛溫通絡、散寒祛濕、舒筋活絡,是寒濕痹阻型關節炎常用治療藥物。桂枝具有祛風散寒、舒筋作用,可有效緩解肢體關節疼痛。防風可祛風利濕,解表散寒,是止痹痛藥物。沒藥、冰片可消散瘀滯血液、逐寒祛濕、止痛,可用于跌打損傷所引起的疼痛。延胡索辛香走竄,行血中氣滯,專用于治療身體諸痛。木瓜可舒通筋絡、緩解疼痛,是治療寒濕痹阻的要藥。懷牛膝可補益肝腎,健筋骨,兼引藥下行。艾葉祛風散寒除濕、利關節止痛,以上諸藥配伍具有祛風散寒除濕、通利關節、強腰膝、消腫止痛的功效[16-17]。將此類中藥運用于膝骨性關節炎(寒濕痹阻證),可祛除寒濕之邪,通利經脈,病邪去則疼痛止、活動暢。另現代藥理學研究表明,伸筋草、透骨草、梔子、細辛、桂枝、防風、羌活具有抗感染、鎮痛作用,雞血藤具有抗感染、抗氧化作用,威靈仙具有解痙、抗感染、鎮痛作用,紅花、川芎具有改善微循環、抗感染作用,生大黃具有解熱、抗感染作用,沒藥、乳香具有抗感染、鎮痛、降低血小板黏附性作用,延胡索、木瓜具有鎮痛作用[18-19]。將健膝除痹活絡中藥熱奄包外敷于患處,其藥力可直達病所,促進局部循環改善及炎性滲出物吸收,發揮消炎、鎮痛及調節關節活動度的功效[20]。因此,在常規西藥治療基礎上,給予膝骨性關節炎(風寒濕痹證)患者健膝除痹活絡中藥熱奄包治療,可明顯改善臨床癥狀,促進膝關節功能及關節活動度恢復,提高治療效果。此外,本研究結果顯示,聯合組與對照組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),未見嚴重不良反應,聯合組患者遵醫囑飯后減量服用后,不良反應癥狀消失,提示健膝除痹活絡中藥熱奄包聯合常規西藥治療風寒濕痹型膝骨性關節炎未明顯增加不良反應。值得一提的是本研究首次運用了自擬健膝除痹活絡中藥熱奄包治療寒濕痹阻型膝骨性關節炎患者,明顯改善了患者癥狀,提升了臨床療效,且安全性高,但受試者服用方劑單一,納入患者可能存在其他合并癥狀,雖然臨床表現為非主要癥狀,但仍應加減用藥,如風濕重者應給予增加袪風除濕藥物,而且淤血重者應給予通血活絡的藥物,達到陰陽同調、寒熱并治目的,確保膝痹治療長期療效且無不良反應。

綜上所述,健膝除痹活絡中藥熱奄包聯合常規西藥對風寒濕痹型膝骨性關節炎患者進行治療,可明顯減輕疼痛、腫脹、僵硬等臨床癥狀,改善關節活動度,促進關節功能恢復,提高臨床療效,且不良反應未明顯增加,值得臨床大力推廣。