NBASS-APS護理干預在全麻恢復期患者中的應用

王瑞雪,張迪,王珊珊,常琴

(鄭州大學第一附屬醫院 麻醉科,河南 鄭州 450000)

全身麻醉是臨床較為常用的麻醉方式,但麻醉藥物的應用可影響患者大腦上行網狀激活系統,導致自身保護性反射功能受到抑制,加之手術刺激可引起一系列生理變化,術后存在低體溫、寒戰、躁動等發生風險,進而可引起創面出血、導管脫落等醫療事故,不利于患者術后康復[1-2]。因此,重視、加強麻醉復蘇室(post-anesthesia care unit,PACU)麻醉恢復期患者的護理工作對改善患者預后具有積極意義。以護士為基礎、以麻醉醫師和?？茷橹笇У募毙蕴弁捶?nurse-based anesthesiologist-supervised acute pain service,NBASS-APS)模式是以護士為基礎,主治醫師、麻醉醫師協同工作的新興護理模式,主要通過合理運用不同專業領域的知識為患者提供有效、科學的急性疼痛管理,有利于緩解患者疼痛,減少疼痛刺激產生的不良影響[3]。目前,該模式在多種外科手術護理中的效果顯著,如賁門癌[4]、非小細胞肺癌[5]等。鑒于此,本研究將NBASS-APS模式的護理干預應用于PACU全麻恢復期患者,探討其應用效果,旨在為臨床麻醉恢復提供行之有效的護理方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究遵循隨機、開放、對照原則設計,研究對象為2020年11月至2022年11月鄭州大學第一附屬醫院全麻恢復期患者。納入標準:基礎生命體征穩定;均接受全身麻醉;基礎體溫36～37 ℃;無意識障礙;患者及家屬簽署知情同意書。排除標準:存在麻醉禁忌證;視力、聽力存在障礙;既往存在精神病或癡呆性疾病史;凝血功能障礙;年齡≤18歲或≥80歲;術前24 h內有發熱跡象;嚴重營養不良;伴傳染性疾病;合并心腦血管疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。按照隨機信封法將研究對象分為對照組(59例)、觀察組(59例),兩組年齡、體重指數、性別、麻醉分級、受教育程度等均衡可比(P>0.05),見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 干預方法

1.2.1對照組

接受常規護理模式。(1)麻醉醫師與手術室護士詳細告知PACU護士患者用藥、治療等情況,囑常規監測患者心率、體溫、呼吸等生命體征,開放靜脈通路,加強患者精神狀態、意識監測,若出現異常情況,立即報告醫生,并及時進行對癥處理;(2)保持PACU溫度為24 ℃左右,密切關注患者體溫變化及蘇醒情況,做好保暖工作,及時拔管;(3)關注患者寒戰、躁動等并發癥發生情況,進行對癥處理;(4)評估患者疼痛性質,遵醫囑實施有效鎮痛、鎮靜。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上接受NBASS-APS模式護理干預,具體如下。(1)成立NBASS-APS模式護理小組:由1名主治醫師(監測患者病情,參與疼痛管理方案制定)、1名麻醉醫師(疼痛管理方案制定與主導)、PACU護士長(協調小組成員工作、培訓)、4名PACU護士(疼痛管理實施)組成護理小組,干預前由護士長對PACU護士統一進行培訓,內容包括NBASS-APS模式內容、目的、應用現狀、注意事項及疼痛評估等,麻醉醫師講解麻醉藥物、延遲麻醉蘇醒觀察等,為期3 d,經統一考核后上崗,以確保各成員護理的同質性。(2)NBASS-APS模式構建:患者轉入PACU后,密切監測患者基礎生命體征、意識形態等,患者蘇醒后麻醉醫師與PACU護士聯合以視覺模擬評分[6](visual analogue scale,VAS)評價患者疼痛情況,并按照疼痛分級進行相應護理措施。VAS評分為0分(無痛):實施優質護理,清除患者呼吸道分泌物,保證呼吸道通暢;在骶部、肩胛部、膝部等易受壓部位放置軟墊,以避免壓力性損傷;為患者加蓋保棉被,減少體表暴露面積,足部、腹部放置熱水袋,增加核心溫度,液體加溫至37 ℃進行輸注;采用約束帶束縛患者四肢,以預防患者發生躁動,向患者說明躁動可引起的不安全事件,提高患者配合度,并及時檢查各管道及設備工作情況。VAS評分≤3分(輕度疼痛):實施非藥物鎮痛,在床旁播放輕緩、放松的音樂,如《綠色花園》《沉睡的精靈》《冬表樹》等,營造輕松、愉悅的病室氛圍;在此基礎上,積極與患者交流,通過講解一些趣聞趣事、時事新聞等轉移患者注意力,緩解患者主觀疼痛,或幫助患者按摩四肢、太陽穴,以放松身心,或幫助患者分析疼痛原因,采用案例分析法引導患者以積極心態應對疾病,減輕消極情緒,以緩解疼痛。VAS評分4～6分(中度疼痛):在非藥物鎮痛基礎上,在麻醉醫師指導下,采用鎮痛泵進行鎮痛,30 min后向醫生反饋鎮痛效果。VAS評分≥7分(重度疼痛):PACU護士向主治醫師與麻醉醫師稟明情況,根據患者病情及疼痛情況協同制定個性化鎮痛方案,如肌內注射或靜脈滴注阿片類或非甾體抗炎鎮痛藥物,并加強監測,以避免出現嚴重不良反應。兩組均干預至轉出PACU。

1.3 觀察指標

(1)術后康復指標:記錄比較兩組拔管時間、蘇醒時間、出PACU時間、腸道功能恢復時間。(2)并發癥發生率:寒戰與躁動發生率。其中寒戰采用Wrench分級[7]評價:未發生寒戰為0級;外周血管收縮或汗毛豎立,但未出現肌肉顫動為1級;有1組肌群發生顫動為2級;>1組肌群發生顫動,但未出現全身肌肉顫動為3級;全身肌肉顫動為4級。躁動評價標準[8]:清醒、安靜,配合治療操作為0級;進行有創刺激時出現掙扎、煩躁,但無需工作人員控制為1級;進行有創刺激時多動、掙扎劇烈,需工作人員控制為2級。(3)疼痛程度:采用VAS評分評估兩組麻醉蘇醒時、蘇醒60 min后疼痛程度,0～10分依次表示無痛～重度疼痛,分數越高,疼痛越嚴重。(4)負性情緒:采用Beck抑郁量表21項[9](Beck depression inventory,BDI-21)、Beck焦慮量表[9](Beck anxiety inventory,BAI)評價兩組麻醉蘇醒時、蘇醒60 min后抑郁、焦慮情緒,2個量表各含有21個評價條目,其中BDI-21量表每項0～3分,總分0～63分,BAI量表每項1～4分,總分21～84分,分數與患者抑郁、焦慮情緒嚴重程度呈正相關。(5)疼痛護理滿意度:采用鄭州大學第一附屬醫院自擬《疼痛護理評估表》評價兩組滿意度,經內部一致性驗證Cronbach’sα為0.825,重測信度為0.830,包含情感體驗、疼痛程度、疼痛宣教、醫護專業能力4個維度,共26個條目,采用4級評分法,每項1～4分,總分26～104分,≥84分表示滿意,63～83分表示尚可,<63分表示不滿意,總滿意率為滿意、尚可例數之和占總例數的百分數。

1.4 數據處理

2 結果

2.1 術后恢復指標

觀察組拔管時間、蘇醒時間、出PACU時間、腸道功能恢復時間較對照組短(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后恢復指標比較

2.2 并發癥發生率

觀察組發生1級寒戰1例;發生1級躁動2例,2級躁動1例。對照組發生1級寒戰5例,2級寒戰3例,≥3級寒戰1例;發生1級躁動7例,2級躁動5例。觀察組寒戰、躁動發生率(1.69%、5.08%)較對照組(15.25%、20.34%)低(χ2=6.993,P=0.008;χ2=6.186,P=0.013)。

2.3 VAS評分

蘇醒60 min后兩組VAS評分較麻醉蘇醒時均升高(P<0.05),觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

2.4 負性情緒

蘇醒60 min后兩組BDI-21、BAI評分較麻醉蘇醒時均降低(P<0.05),觀察組BDI-21、BAI評分低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組負性情緒比較分)

2.5 疼痛護理滿意度

觀察組疼痛護理滿意度較對照組高(P<0.05),見表5。

表5 兩組疼痛護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

麻醉恢復期是患者由麻醉狀態逐漸恢復至正常生理狀態的關鍵階段,由于該階段患者麻醉作用尚未終止,保護性反射尚未恢復,易出現一系列的病理生理學變化和內環境紊亂,引起諸多并發癥,嚴重時可危及患者生命[10]。因此,為保障患者平穩度過麻醉恢復期,需為其提供良好的監測與護理。PACU通常包含齊全醫療設備,能確?；颊咴诼樽砗箜樌逍?對保護患者安全蘇醒具有積極作用。

在全麻蘇醒期,患者受疼痛、消極情緒、麻醉藥物等因素影響,易出現躁動、寒戰等并發癥,其中躁動嚴重者可能會拔除氣管導管、靜脈留置針,摘掉鼻吸氧管、面罩、切口包扎等,導致窒息、手術切口裂開、縫線斷裂等,寒戰可增加機體代謝與耗氧量,刺激交感神經興奮,增加主要心血管不良事件發生風險,引起骨骼肌收縮,進而牽拉手術切口引起疼痛,不利于患者術后康復[11-12]。黃朝旭等[13]研究表明,疼痛刺激可能會促進機體釋放炎癥因子,影響體溫調節系統而誘發寒戰。因此,加強麻醉恢復期疼痛管理是降低并發癥、促進康復的有效手段之一。NBASS-APS模式聯合麻醉醫師、PACU護士、主治醫師實施疼痛管理,不僅能解決麻醉醫師人力資源緊張的現狀,還可通過提升各學科領域的專業能力,為患者提供更為全面、優質的護理服務。侯玉潔等[14]以NBASS-APS模式解決食管癌圍手術期疼痛問題,結果顯示,患者疼痛明顯緩解,且能減少不良反應發生。本研究通過隨機對照發現,蘇醒60 min后觀察組VAS評分高于麻醉蘇醒時,考慮其原因可能為隨著麻醉蘇醒時間延長,麻醉藥物作用效果自然減退,手術創傷引起的疼痛逐漸增強,但組間比較發現,蘇醒60 min后觀察組VAS評分低于對照組,且觀察組寒戰、躁動發生率較低,表明NBASS-APS模式能降低麻醉蘇醒期并發癥,減輕患者疼痛程度。本研究基于NBASS-APS模式,在患者麻醉蘇醒時采用疼痛評估量表對患者進行分級疼痛管理,無痛患者接受優質麻醉恢復護理,采用液體加溫、熱水袋保暖、加蓋棉被等強化保溫措施及約束帶固定患者四肢,在一定程度上能防止并發癥發生;輕度疼痛患者主要采用非藥物鎮痛,其中音樂療法能刺激大腦聽覺中樞興奮,進而抑制相鄰痛覺中樞,緩解患者疼痛,促進患者身心放松,利于預防躁動,加強與患者交流、按摩四肢等也能增加患者舒適度,轉移患者對疼痛的注意力;中重度疼痛患者在非藥物鎮痛基礎上,采用適宜藥物鎮痛,由主治醫師、麻醉醫師集各科之長協同制定相應個性化鎮痛方案,可提高疼痛管理質量,避免鎮痛不足或鎮痛過度造成的傷害,強化鎮痛效果。相關研究表明,疼痛是麻醉蘇醒期引起躁動的原因之一,也是寒戰發生的主要因素,約80%的患者出現不同程度的疼痛癥狀,影響患者術后康復[15-16]。本研究結果顯示,在預防寒戰、躁動基礎上,強化鎮痛管理,患者麻醉恢復進程加快,這可能與疼痛分級護理可減少鎮痛、鎮靜藥物用量,減輕患者中樞神經抑制有關。

此外,曹林慧等[17]研究指出,疼痛可誘發或加重患者消極情緒,而消極情緒也可進一步加重患者疼痛感知,形成惡性循環。本研究結果顯示,蘇醒60 min后觀察組BDI-21、BAI評分較對照組降低。分析其原因為,觀察組以NBASS-APS模式實施鎮痛管理,如告知患者躁動等引起的不良后果,能增強患者疾病認知,同時在輕松、愉悅的氛圍下采用按摩、交流等方式幫助患者舒暢身心,有利于緩解其焦慮、抑郁等情緒,同時主觀疼痛感緩解也能改善患者消極情緒,由此患者疼痛護理滿意度也相應提高。

4 結論

NBASS-APS模式能緩解全麻恢復期患者負性情緒,降低寒戰、躁動發生風險,有利于減輕患者疼痛程度,促進患者康復,還可提高護理滿意度。