富血小板血漿對肩關節鏡下肩袖修補術療效的影響

黑靜友　孫明需　張玉巖　馬溫儒　趙夏

［摘要］目的觀察富血小板血漿（PRP）對肩關節鏡下肩袖修補術術后效果的影響。方法選取2015年1月—2021年7月于本院關節外科就診并接受肩關節鏡下肩袖縫合術治療的肩袖損傷病人78例，術中聯合使用PRP治療的40例病人為試驗組，未使用PRP治療的38例病人為對照組。比較兩組手術前和術后1個月、3個月、1年的視覺模擬疼痛評分（VAS評分）、美國加州大學肩關節評分（UCLA評分）、肩關節Constant-Murley評分、前屈角度、外展角度、外旋角度的差別。結果試驗組平均住院時間短于對照組（t=2.22，P<0.05），試驗組術后1個月及3個月UCLA評分和Constant-Murley評分均大于對照組（F=11.99～74.15，P<0.05）；試驗組術后1個月的前屈、外展、外旋角度大于對照組（F=8.43～28.88，P<0.05）；試驗組病人術后3個月的前屈和外展角度大于對照組（F=28.03、33.60，P<0.05）。結論肩關節注射PRP在肩袖損傷修補術后短期效果明顯，能夠加快肩關節功能和活動度的恢復，但遠期效果相比單純肩關節鏡下肩袖修補術并不顯著。

［關鍵詞］肩損傷；回旋套損傷；關節鏡檢查；富血小板血漿；治療結果

［中圖分類號］R684.7;R457.14［文獻標志碼］A［文章編號］2096-5532（2023）03-0412-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.098［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20230804.1521.002;2023-08-0715：34：51

EFFECTS OF PLATELET-RICH PLASMA ON THE OUTCOME OF ARTHROSCOPIC ROTATOR CUFF REPAIR? HEI Jingyou， SUN Mingxu， ZHANG Yuyan， MA Wenru， ZHAO Xia （Department of Joint Surgery， Liaocheng Second Peoples Hospital， Liaocheng 252600， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the effects of platelet-rich plasma （PRP） on the outcome of arthroscopic rotator cuff repair. MethodsWe included 78 patients who underwent an arthroscopic surgery to repair an injured rotator cuff at the department of joint surgery of our hospital from January 2015 to July 2021. Forty cases received PRP treatment （experimental group）， while 38 cases did not （control group）. The two groups were compared in terms of the visual analogue scale score， University of California at Los Angeles （UCLA） shoulder score， Constant-Murley shoulder score， range of flexion， range of abduction， and range of external rotation before operation and 1 month， 3 month， and 1 year after operation. ResultsThe mean length of hospital stay of the experimental group was significantly shorter than that of the control group （t=2.22，P<0.05）. The UCLA scores and Constant-Murley scores at 1 month and 3 month after operation were significantly higher in the experimental group than in the control group （F=11.99-74.15，P<0.05）. The experimental group showed significantly greater degrees of flexion， abduction， and external rotation at 1 month after operation （F=8.43-28.88，P<0.05） and significantly greater degrees of flexion and abduction at 3 month after operation （F=28.03，33.60，P<0.05） compared with the control group. ConclusionInjection of PRP into the shoulder joint can improve the short-term efficacy of arthroscopic rotator cuff repair to promote the recovery of shoulder joints function and range of motion， but no superior long-term effects were observed.

［KEY WORDS］shoulder injuries; rotator cuff injuries; arthroscopy; platelet-rich plasma; treatment outcome

肩袖損傷是肩關節常見損傷之一，肩關節鏡下肩袖修補術為治療肩袖損傷的首選手術方法[1]。中小型肩袖損傷修復后再撕裂率為20%～40%，而大型或慢性肩袖損傷術后再撕裂率達94%[2-3]，嚴重影響了病人的預后。近年來，富血小板血漿（PRP）在肩袖損傷的治療中受到關注[4]。PRP是通過離心的方法從自體血中提取的血小板濃縮物，其在促進肩袖損傷修復過程中起到了積極作用[5-6]。也有研究顯示，PRP并沒有為肌腱完整性或功能的恢復提供幫助[7]，但是能夠降低肩袖的再撕裂率[8]。本研究觀察關節外科肩袖損傷病人應用肩關節鏡下肩袖修補術聯合PRP治療的效果。

1資料與方法

1.1對象與分組

選取2015年1月—2021年7月于本院關節外科就診并接受肩關節鏡下肩袖縫合術治療的肩袖損傷病人97例，排除19例隨訪信息不全的病人，本研究共納入病人78例。納入標準：①肩關節疼痛，伴患側上肢外展無力，日?；顒邮芟?，經保守治療無效；②術前MR檢查結合術中關節鏡下探查明確為完全型肩袖撕裂（Ⅲ級），且為中度肩袖撕裂（1～3 cm）；③能夠有效配合手術治療，定期隨訪復診；③病人知情同意本研究。排除標準：①有既往肩關節手術史；②伴有嚴重血管神經損傷、周圍軟組織損傷、骨損傷，或被證實為輕度肩袖撕裂或巨大撕裂；③合并盂唇撕裂、肩關節不穩、盂肱關節骨性關節炎；④未遵從康復計劃進行康復鍛煉及不能按時隨訪者。根據術中是否聯合使用PRP治療，將病人分為試驗組和對照組。其中試驗組40例，男17例，女23例；對照組38例，男19例，女19例。所有病人平均年齡（48.35±7.05）歲。記錄每位病人的年齡、性別、身高、體質量、體質量指數、患肩側別、手術時間、關節腔生理鹽水灌注量、切口愈合等級和住院時間等信息。所有病人術前均行肩關節正位X線平片及肩關節核磁共振檢查（MRI）。本研究已獲得我院倫理委員會批準（2015醫倫審第3號），所有病人均已簽署知情同意書。

1.2觀察指標

記錄兩組病人術前、術后隨訪時的視覺模擬疼痛評分（VAS評分），測量患側肩關節前屈、外展、外旋角度，使用美國加州大學肩關節評分（UCLA評分）和Constant-Murley 肩關節功能評分評估肩關節功能恢復情況。

1.3PRP制備和使用

首先，在無菌條件下用50 mL注射器采集病人自體靜脈血于第1個離心管中，注射器中所加抗凝劑是枸櫞酸鈉，抗凝劑∶血液=1∶9，總共50 mL。采集的自體靜脈血采用2次離心血漿提取法制備PRP。第1階段為相對低速離心（1 800 r/min，離心15 min），使血漿和血小板與紅細胞、白細胞分開，應用20 mL無菌注射器吸取離心管下層的紅細胞層，吸至其上液平面距離心管底端1 mm處；再次配平后進行第2階段離心，為相對高速離心（3 500 r/min，離心15 min），進一步分離和濃縮血小板血漿組分。離心結束后使用20 mL無菌注射器從上至下吸取上清液直至上液平面達離心管的5 mL刻度處，搖勻即得PRP，用10 mL無菌注射器吸出備用，此時已獲得最佳的血小板濃度。所有手術均由同一組醫生完成。手術中，將穿刺長針置入試驗組病人肩袖損傷處的腱骨結合部備用，撤出關節鏡，排出肩關節內的生理鹽水。將制備好的PRP提取液，通過長針注入指定部位，適當活動肩關節，使PRP充分覆蓋肩袖縫合后的腱骨界面，縫合切口。對照組的病人只完成手術，不進行PRP治療。

1.4病人術后康復計劃和出院標準

所有病人均嚴格按照本院關節外科肩袖損傷術后康復鍛煉計劃進行康復訓練。術后麻醉清醒后，使用外展沙發墊固定患肢于外展45°位。術后4～5 d，復查血常規、紅細胞沉降率等相關炎性指標，排除感染，切口換藥愈合良好，無紅腫、滲出，患肢肩關節被動外展達到90°，可出院。術后前4周內病人僅進行被動患肩關節前屈、外旋活動；第4周后逐漸恢復肩關節的主、被動活動。

1.5統計學方法

采用SPSS 25.0軟件完成統計學分析。正態分布的計量資料以±s表示，兩組間均數的比較采用兩獨立樣本比較的t檢驗，兩組病人治療前后不同時間臨床功能評分及肩關節活動度的比較采用重復測量設計的方差分析；計數資料以頻數表示，組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組基本資料比較

兩組基本資料相關指標的比較，差異均無統計學意義（P>0.05）， 基線資料均衡可比。見表1。試驗組住院時間短于對照組，差異有統計學意義（t=2.22，P=0.03）。見表2。

2.2兩組病人臨床功能評分分析和比較

重復測量方差分析結果顯示，兩組病人術前、術后1個月、術后3個月及術后1年VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。 兩組病人術前及術后1年UCLA評分差異均無統計學意義（P>0.05），術后1個月及3個月試驗組UCLA評分高于對照組（F=25.01、74.15，P<0.05）。見表4。兩組病人術前及術后1年Constant-Murley評分差異無統計學意義（P>0.05），術后1個月及3個月試驗組Constant-Murley評分高于對照組（F=11.99、27.28，P<0.05）。見表5。

2.3兩組病人肩關節活動度的分析和比較

重復測量方差分析結果顯示，兩組病人術前及術后1年肩關節前屈活動度差異均無統計學意義（P>0.05），術后1個月及3個月試驗組肩關節前屈活動度優于對照組（F=15.38、28.03，P<0.05）。見表6。兩組病人術前及術后1年肩關節外展活動度差異無統計學意義（P>0.05），術后1個月及3個月試驗組肩關節外展活動度優于對照組（F=8.43、33.60，P<0.05）。見表7。兩組病人術前、術后3個月及術后1年肩關節外旋活動度差異無統計學意義（P>0.05），術后1個月試驗組肩關節外旋活動度優于對照組（F=28.88，P<0.05）。見表8。

3討論

老年人的肩關節疼痛是常見病、多發病，其疼痛常常是由肩峰撞擊綜合征和肩袖損傷所導致。根據Zlatkin分類，依據MR檢查結果，從肌腱外形、局部信號強度、肌腱連續性等出發，將肩袖損傷主要分成4級[9]。肩關節鏡下肩袖縫合術是目前治療肩袖損傷的首選手術方式，其目的是減輕疼痛，恢復肩關節功能。肩袖的腱性部分缺乏血供的特點決定了肩袖撕裂不易愈合和愈合后易再撕裂。隨著PRP技術的出現和推廣，臨床上越來越多地將其應用于肩袖損傷的治療中。PRP是自體的新鮮全血經離心后分離出來的富含血小板的血漿濃縮物，全血中正常血小板濃度是（150～350）×109/L，PRP中血小板濃度至少為1 000×109/L[10]。血小板中的細胞因子包括轉化生長因子-β（TGF-β）、血小板源性生長因子（PDGF）、胰島素樣生長因子（IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ）、成纖維細胞生長因子（FGF）、表皮生長因子（EGF）、血管內皮生長因子（VEGF）和內皮細胞生長因子（ECGF）等在細胞增殖、趨化、細胞分化和血管生成中均發揮重要作用，PRP中的細胞因子濃度可以達到正常全血的3～5倍[4]。富集的血小板在纖維蛋白原的作用下形成血凝塊，為細胞生長遷延提供框架，起到支架作用。有研究結果表明，單純注射PRP可以減輕肩袖損傷病人的肩關節疼痛，并且改善其功能[11-14]。手術中聯合應用PRP時，肩關節功能的恢復明顯加快，術后疼痛可減輕[15-17]，而且PRP對于肩袖組織無任何損傷作用[18]。這與本研究結論相似。盡管PRP不是治療肩袖損傷所必需的，但是其在肩袖修復手術中的應用是有價值而且安全的。

雖然PRP可以刺激細胞增殖，但對于Ⅰ型膠原蛋白的有效合成并無刺激作用[19]。有研究表明，肩袖損傷后修復的過程，是被富含Ⅲ型膠原的瘢痕組織取代[20]。雖然本研究顯示，PRP對于提升肩袖損傷術后遠期效果的作用不顯著，但是因為試驗組病人術后1年隨訪結果與對照組相比沒有明顯差異，這也證實了應用PRP的安全性。

本研究隨訪顯示，對于肩袖損傷病人，肩關節鏡下肩袖修復術聯合肩關節腔內注射PRP術后短期內的效果較單純前者有明顯的優勢，表現為病人術后肩關節功能和活動度恢復明顯加快。然而，在術后1年隨訪時所有病人均獲得滿意的肌力和肩關節活動度，未訴肩關節疼痛，病人肩袖損傷部位符合臨床愈合標準，試驗組病人與對照組病人的功能相當，PRP提高術后遠期效果的作用并不顯著。

綜上所述，肩關節注射PRP在肩袖損傷修復術后短期療效明顯，能夠加速肩關節功能的恢復，但是其遠期效果較單純肩關節鏡下肩袖修復術優勢并不顯著。所以，PRP對于肩袖損傷后修復過程是有益而安全的。

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（本文編輯周曉彬）