枇杷清肺飲加減聯合壬二酸凝膠治療肺經風熱型輕中度尋常痤瘡的療效觀察

胡 君，畢鳴曄，黃海峰，郝利明

（南京醫科大學無錫醫學中心、無錫市人民醫院、南京醫科大學附屬無錫人民醫院，江蘇 無錫，214023）

痤瘡，中醫稱之肺風粉刺,是一種累及毛囊皮脂腺的單位的慢性炎癥性皮膚病。痤瘡發病率高，超過95%的人都有不同程度的痤瘡發生[1]，而其中輕中度痤瘡占比高達96.4%[2]。痤瘡好發于面部，有損患者容貌，往往會給患者身心健康帶來較大影響[1]。筆者科室于2022年6月—2022年12月采用枇杷清肺飲加減聯合壬二酸凝膠治療肺經風熱型輕中度尋常痤瘡，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

87例患者符合輕中度尋常座瘡診斷標準，Pillsbury分級屬于Ⅰ～Ⅱ級[3]，中醫辨證符合肺經風熱證，按門診先后順序編號，采用隨機數字表將其分為三組。A組：30例，年齡19～36歲，平均（25.40±4.49）歲，女性21例，男性9例，病程 0.5 個月-4.5年，平均（22.60±12.81）個月，Ⅰ級11例，Ⅱ級19例；B組：28例，年齡18～35歲，平均（25.75±4.27）歲，女性18例，男性10例，病程0.5月～4年，平均（21.30±12.47）個月，Ⅰ級10例，Ⅱ級18例；C組：29例，年齡18～34歲，平均（23.93±4.56）歲，女性16例，男性13例，病程1月～4年，平均（20.86±11.44）個月，Ⅰ級13例，Ⅱ級16例。三組患者的年齡、性別、病程及病情等資料的差異無顯著性，三組資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 中醫診斷標準

1.3 排除標準

①除面部痤瘡以外的其他面部皮膚病。②Pillsbury分級屬于Ⅲ-Ⅳ級的尋常痤瘡、聚合性痤瘡，爆發性痤瘡，或繼發性痤瘡（如氯痤瘡或藥物引起的痤瘡）。中醫辨證不符合肺經風熱證。③妊娠、擬妊娠或哺乳期婦女。④有嚴重的心、腦、肝、腎、內分泌疾病、造血及免疫等系統性疾病及精神病患者。⑤入選前4周使用過與本病相關的內服藥，1周內使用過與本病相關的外用藥及具有角質溶解或角質剝脫活性成分的護膚品。⑥已知對枇杷清肺飲加減方及其中藥物成分過敏。⑦敏感性肌膚，對壬二酸及類似產品過敏者。

1.4 方法

1.4.1 枇杷清肺飲加減

枇杷葉10g、桑白皮10g、黃連6g、黃柏6g、白花蛇舌草20g、丹參20g、生地 10g、山楂10g、甘草5g。如皮疹色紅者，可加牡丹皮，玄參；如伴有瘙癢者加地膚子、白鮮皮；有疼痛者或膿皰較多者可加紫花地丁、連翹、蒲公英；如大便秘結，可加枳實、瓜蔞仁。如口干加麥冬、玉竹。每日1劑，水煎后分早晚2次服用。

1.4.2 壬二酸凝膠

15%壬二酸凝膠（武漢至美簡妝生物科技有限公司，粵妝20160523）使用方法如下：每日早晚各1次，適量薄薄地點涂在患處。

1.4.3 治療方案

A組口服枇杷清肺飲加減方并聯合使用壬二酸凝膠；B組單給予枇杷清肺飲加減方口服；C組單給予壬二酸凝膠外用；三組連續治療8周后評價療效。

紫杉醇作為一種短葉紅豆杉樹皮所提取的一種復雜二萜類化合物質，主要是充分結合 了微管蛋白的α、β兩端，非正常聚合了大量微管所致改變患者的細胞骨架整體平衡狀態，也使得結構出現畸變情況失去原本的正常功能，細胞有絲分裂阻止于絲狀的分裂時期，最終導致出現血管平滑肌的分裂、增殖情況有效抑制，減少發生再狹窄率。

1.4.4 療效觀察

指定專人常規拍照，并按統一標準對治療前后情況進行對比觀察，記錄所有患者治療前和治療第8周后的皮損數目、中醫證候以及炎癥后色素沉著的變化。同時記錄不良反應情況，8周的療程結束后判定療效。

1.5 療效判定標準

1.5.1 臨床療效標準[3]

由同一位醫師對患者進行治療前后總皮損（包括粉刺、丘疹、淺表性膿皰）計數，并參照標準[3]計算療效指數，同時進行有效性評價。療效指數：治療前后總皮損數的差值／治療前總皮損數×100%。基本治愈，療效指數≥90%；顯效，療效指數60%～90%；好轉，療效指數20%～60%；無效，療效指數<20%。總有效率以基本治愈、顯效例數總和計算。

1.5.2 中醫證候療效標準

參照 《中藥臨床研究指導原則》[3]，療效通過比較治療前后總積分的變化來評價治療。將肺經風熱證次要癥狀（顏面潮紅、皮膚烘熱或灼熱，癢痛感，鼻息氣熱、口渴喜飲、大便秘結，小便短赤）無相關癥狀計0分，有相關癥狀計1分，舌質、脈象不計分。計治療前后總積分。基本治愈：總積分值減少≥90%；顯效：90%＞總積分值減少≥70%；好轉：70%＞總積分值減少≥50%；無效：總積分減少＜50%。總有效率以基本治愈、顯效的例數總和計算。

1.5.3 炎癥后色素沉著的療效判定[4]

肉眼視色素沉著消退>90%,顏色基本消退，為基本治愈；肉眼視色素沉著消退60%～90%，顏色明顯變淡，為顯效；肉眼視色素沉著消退30%～60%為好轉，顏色變淡；肉眼視色素沉著消退≤30%為無效，顏色變化不明顯；有效率以基本治愈率和顯效例數總和計算。

1.6 統計學方法

數據資料用SPSS16.0統計學軟件進行統計分析。計量資料，三組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床有效率比較

治療結束后，A組的總有效率為86.67%，B組總有效率為64.29%，C組總有效率為55.17%，經χ2檢驗，三組療效差異有統計學意義（χ2=7.256，P<0.05），經過兩兩比較：A組與B組療效比較差異有統計學意義（χ2=3.962，P<0.05），A組優于B組；A組與C組療效比較差異有統計學意義（χ2=7.131,P<0.05），A組優于C組。B組與C組療效比較差異無統計學意義（χ2=0.492，P＞0.05）。見表1。A組的療效優于B組和C組，A組典型病例見圖1。

圖1 A組典型患者1治療前（1a）與（1b）治療后比較

圖2 A組典型患者2治療前（2a）與（2b）治療后比較

表1 3組患者治療前后臨床療效比較

2.2 皮損數目比較

三組患者，治療前的皮損數目比較差異無統計學意義（F=0.932，P＞0.05），經過8周治療后，皮損數目均較治療前下降，三組治療前后差異均有統計學意義（P<0.05）；三組完成治療后的皮損數目比較差異有統計學意義（F=3.572，P<0.05），A組在完成治療后皮損數目比其他兩組更低（P<0.05）。B組與C比較差異無統計學意義（P=0.667，P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者治療前后皮損數比較（）

表2 3組患者治療前后皮損數比較（）

注：#A組與B組治療后皮損數目比較，P=0.044；*A組與C組治療后皮損數比較P=0.014。

2.3 中醫證候療效比較

A、B兩組患者中醫證候療效分別為70.00%、67.86%,兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.031，P＞0.05），見表3，兩組患者的中醫證候積分均較治療前顯著下降，見表4。

表3 中醫證候療效比較

表4 中醫證候積分治療前后比較

2.4 對痤瘡炎癥后色素沉著的療效比較

治療結束后，A組的總有效率為83.33%，B組總有效率為39.29%，C組總有效率為82.76%，經χ2檢驗，三組療效差異有統計學意義（χ2=16.995，P<0.05），A組與C組療效比較差異無統計學意義（χ2=0.003，P>0.05），且均顯著高于B組（B組與C組，χ2=11.36，P<0.05；B組與A組，χ2=11.935P<0.05）。見表5。

表5 3組患者治療痤瘡炎癥后色素沉療效比較

2.5 不良反應

治療期間三組均為出現嚴重的不良反應，A組有2例，B組有1例出現胃部不適，囑其飯后溫服，調整服藥方式后患者不適癥狀消失。A組有1例出現輕度的紅斑，1例出現皮膚瘙癢干燥；C組有1例出現輕度的紅斑，2例出現燒灼及針刺感，囑患者局部冷濕敷，加強保濕，并通過逐步延長凝膠停留在患處的時間來建立皮膚對其的耐受。這些不適癥狀均能在短期內自行緩解。

3 討論

痤瘡的發病機制，目前仍未完全闡明，現主要認為與遺傳背景下激素誘導的皮脂腺過度分泌脂質，毛囊皮脂腺導管角化異常，毛囊微生物尤其是痤瘡丙酸桿菌的增植，炎癥和免疫反應[1]等密切相關。

現代醫學治療本病主要采用維甲酸類藥物、抗菌藥物及激素類藥物等。對于內服這些藥物，部分患者因其副作用會存在一定的顧慮；而外用維甲酸、過氧化苯甲酰發生皮膚刺激的比率較高[5]；同時外用抗生素易誘導產生耐藥，不宜長期使用，或部分已經產生耐藥，療效不佳；這些都使它們的臨床應用時受到一定限制。

祖國醫學認為，素體陽熱偏盛，肺經蘊熱，復感風邪，熏蒸面部是肺經風熱型痤瘡的主要病因病機。治以疏風清肺為準則，方選枇杷清肺飲加減。方中枇杷葉，味苦性微寒，長于清降肺氣，是本方的君藥。桑白皮，味甘性寒，入上焦，助枇杷葉清瀉肺中郁熱；黃連，苦寒，善清中焦濕熱；黃柏；苦寒，長于清下焦濕熱；白花蛇舌草，清熱利濕，解毒消癰；丹參，活血祛瘀，涼血消癰 ；上五味臣藥合用，同助君藥清瀉三焦之熱，解毒涼血消癰。生地，清熱涼血，佐君臣清熱之功，并有養陰生津之效。山楂，健脾消食去脂，行氣散瘀；二者共為佐藥。甘草有清熱解毒之功，又有補中益氣，調和諸藥之效，是為使藥。諸藥合用，共奏宣肺清熱，涼血瀉火解毒之功。現代實驗、研究表明本方能改善毛囊角化[6]，降低睪酮水平和調節睪酮/雌二醇比例[7]，還可以明顯抑制痤瘡丙酸桿菌誘導的炎癥,其抗炎的機制可能是通過抑制痤瘡丙酸桿菌、下調炎癥因子白介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子（TNF）-α來實現的[8]。

壬二酸是一種天然的、飽和的二羧酸，具有抑制痤瘡丙酸桿菌、抗炎及抗角化的作用[9]。壬二酸通過抑制痤瘡丙酸桿菌蛋白質的合成起到抗菌作用[10]，目前為止，體內外研究均未發現對壬二酸耐藥的痤瘡丙酸桿菌菌株[11]，因此痤瘡患者可以長期使用。壬二酸的抗炎作用是基于其清除活性氧自由基（ROS）以及抑制中性粒細胞產生ROS的能力，從而對促炎癥細胞因子的表達起到抑制作用[12]。壬二酸在毛囊皮脂腺導管角化后期減少角質透明蛋白顆粒的產生，使導管的角化過度恢復正常[13]。由此可見，壬二酸可以針對痤瘡發病過程中的多個主要環節起到治療作用。

筆者采用觀察枇杷清肺飲加減聯合壬二酸凝膠治療輕中度尋常痤瘡，治療8周后的有效率均顯著高于單一中藥治療組及單一的壬二酸治療組。在治療痤瘡的同時，使用中藥治療的患者，肺經風熱證的各種癥狀、體征也均有不同程度的改善，體現出中醫內外并治、標本兼顧的優點；我們還觀察到在使用壬二酸凝膠治療的患者中，炎癥后色素沉著也得到有效改善。其作用機制可能與壬二酸可以競爭性地抑制酪氨酸酶的活性，誘導黑色素和黑素小體的降解，干擾異常黑素細胞的DNA合成和線粒體酶相關[12]。因顏面部色素沉著的改善有助于容顏的恢復，故壬二酸凝膠的使用有助于增加患者的滿意，提高患者的自信心和依從性。

總之，杷清肺飲加減聯合壬二酸凝膠治療輕中度尋常痤瘡安全、有效，聯合治療，內外同治，標本兼顧，患者依從性好，臨床值得推廣。