基于因果圖分析法的口腔種植手術相關感染綜合管理措施探討

徐慧玲 梁怡青

種植義齒與其他義齒相比，具有穩定性好、咀嚼功能強、不損傷鄰牙、美觀舒適等特點，更加接近天然牙，已逐漸成為修復牙缺失最常用的治療手段，被廣泛認可為人類除乳牙、恒牙之外的“第三副牙齒”[1]。然而由于口腔微環境復雜，口腔種植手術發生手術相關感染的風險較大，手術相關感染易造成種植體失敗、脫落等不良結局[2]。因此，口腔種植手術相關感染的管理尤為重要。管理措施的提出必須針對存在的風險因素，對癥施策方能起到實效。因果圖又稱石川圖、魚骨圖，由日本管理大師石川馨提出，是從結果出發，利用頭腦風暴找出各特性要因，再按相互關聯性整理并標示出重要因素形成層次分明、條理清楚的圖像，是一種表示結果與可能的原因之間關系的圖表，是一種逐步深入研究尋找影響質量原因的方法，主要應用于衛生人力資源管理、質量管理和臨床路徑等領域。本研究對2021年8月—2022年8月江蘇大學附屬醫院口腔科開展種植手術716例進行回顧性分析，應用因果圖法五要素“人、機、料、法、環”，分析發生口腔種植手術相關感染的風險因素，提出口腔種植手術感染綜合管理措施。

1 口腔種植手術相關感染的風險因素分析

明確口腔種植手術相關感染的風險因素是有效管理口腔種植手術相關感染的前提。基于因果圖分析法五要素“人、機、料、法、環”的理論，口腔種植手術相關感染的風險因素主要包括醫護人員、設備器械、診療過程、物品耗材、診療環境等5個方面。

1.1 醫護工勤人員風險因素

參與口腔種植手術的人員包括醫生、護士和工勤人員，他們較強的感染管理意識和規范的操作行為對于控制口腔種植手術相關感染來說至關重要。若口腔醫生和護士自身較弱的感染管理意識，將造成他們形成不良的工作習慣，增加手術感染的概率。同時，口腔醫生和護士對感染管理知識的知曉度過低、感染管理措施執行懈怠也會增加手術相關感染的風險，工勤人員對環境清潔消毒知識匱乏或缺乏相關監督管理，不能正確執行環境清潔或執行不到位也是種植手術感染風險之一。此外，科室的主要管理者，對相關感染管理的不重視，管理不到位，也會造成口腔醫生和護士對此問題的懈怠。

1.2 設備器械的風險因素

口腔種植手術一般在專門的手術室進行，需要使用多種設備器械，因此，手術間無影燈、綜合治療椅、種植機、器械臺及負壓吸引裝置等輔助設備是不容忽視的風險因素；此外，外來器械、定制式種植導板如果沒有得到規范的清潔和消毒也將增加手術相關感染的風險。如負壓吸引裝置如果壓力不足或儲液袋過滿未及時清理，易造成逆行感染。口腔手術器械一般體積小、連接精密，常有孔隙、螺紋等精細結構[3]。由于手術過程中這些手術器械很容易沾染患者的血液、唾液和黏膜組織等，若種植手術器械沒有得到嚴格的清潔、消毒滅菌將會造成嚴重的不良后果。滅菌后的器械若保管使用不當易造成過期失效污染，也會造成感染。

1.3 診療過程風險因素

診療過程中的術前、術中和術后管理對口腔種植手術成功率有直接的影響。由于口腔種植手術有一定的禁忌證要求，糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病等基礎疾病的病情控制會對手術相關感染的發生有影響，患者口腔內余留牙的齲壞、牙髓炎、根尖周炎及牙周病都將增加手術相關感染發生的可能性；因此，術前詳細規范地評估患者的現病史、既往史和口腔健康狀況并制訂詳細科學的手術方案是預防手術相關感染重要手段。通過仔細的術前檢查能夠及時發現以上情況，便于制訂防范措施。術中如果沒有嚴格執行無菌操作也會使手術相關感染的風險大大增加。術中患者的口腔血液、唾液隨高速旋轉的牙科手機產生的飛沫或氣溶膠噴濺極易造成手術環境的污染。巡回護士和口腔醫生在術中配合的不到位，手術護士器械傳遞不規范，配合時吸唾操作不當，醫生縫合黏膜不嚴密，使種植體與口腔相通，醫生操作不熟練，手術時間過長均會增加手術相關感染的風險。術后患者的口腔衛生情況以及抗菌藥物的使用，原佩戴義齒基托組織面緩沖不夠而導致傷口裂開或黏膜破損均會對手術相關感染造成影響[4]。術后即刻修復取模制作過程中操作不規范，也是感染的風險因素。

1.4 物品耗材風險因素

物品耗材風險因素分為盤點管理不到位和有效期管理失控。口腔種植手術器械數量多、體積小，如不仔細盤點數量容易造成器械遺失，既帶來經濟損失也增加感染風險。外來器械、定制式導板處理不當也是造成感染的風險因素。如果是尖銳器械遺留在手術間極易對患者或醫護人員造成傷害和感染。口腔種植手術中使用的一次性連接管、冷卻沖洗管、無菌手套等耗材均有使用有效期，如果將過期失效、包裝破損的耗材應用到種植手術中，易造成感染。

1.5 診療環境風險因素

口腔種植手術的環境包括：種植手術室、診療室、操作室、器械清洗室、無菌物品存放間等多個場所，空間布局的不合理將會導致手術相關感染的發生率增加。同時，手術間的清潔消毒不到位、物品擺放混亂、手術時進出人員過多也會增加手術相關感染的風險。

通過以上分析，醫務人員、設備器械、診療過程、物品耗材以及診室環境都可能引起口腔種植手術相關感染的發生，必須從每一個風險因素入手加強管理，采取必要的措施，以減少感染發生的概率，因果圖見圖1。

圖1 口腔種植手術相關感染風險因果圖

2 口腔種植手術相關感染的控制措施探討

2.1 加強培訓考核和檢查，提高相關人員感染管理意識

醫院可成立由感染管理科人員、口腔科醫生護士組成的感染管理小組，具體負責制訂口腔科感染管理制度和考核標準，使管理有章可循，考核有量化標準。醫院感染科管理人員定期對科室醫生護士進行院感知識培訓，護士負責對工勤人員的培訓，培訓考核有記錄。醫院感染管理人員每月進行檢查；護士長督促落實工作制度并每周檢查；手術護士每天負責衛生清潔工作的落實與檢查、手術環境、物品表面的監測、結果分析、資料儲存及信息上報工作；消毒護士負責落實物品的消毒、滅菌；巡回護士負責綜合治療椅、種植機的調試、檢測、清潔和保養[5]。一次性使用無菌物品的準備，外來器械及定制式導板的檢查準備。科室負責人應加強對感染管理的領導，定期檢查指導醫生和護士的工作情況，對發生的感染事故進行分析，落實管理責任，督促及時改正。

2.2 執行規范操作，做好設備器械的保養和消毒

設備器械的保養和消毒工作與口腔種植手術能否成功有著密不可分的關系，必須嚴格執行規范要求[6]。器械預處理、清洗滅菌流程規范，器械經過精細的清潔可降低1×103～1×104細菌量[7]。所有的外來器械均經過消毒供應中心滅菌處理。術中使用定制式種植導板至少提前1 d送到消毒供應中心低溫滅菌處理。設備進入手術前，安裝調試、檢查是否完好；耗材及手術器械包裝完整性、有效期、滅菌指示標簽應完好。每天手術前后使用消毒濕巾擦拭種植機、手術室無影燈、綜合治療椅、治療車。手術前打開紫外線燈照射1 h，調節室溫22～24℃，手術間門保持常關閉狀態。備好器械、各種連接管。須達到滅菌的器械有種植常規器械、種植工具（包括各種型號的鉆頭，測量工具，種植扳手）、種植機連線、種植機頭、骨擠壓及上頜竇提升工具、手術模版、金屬吸引器頭等[8]。中心負壓吸引裝置、壓力表經消毒處理，連接吸引器頭使用一次性無菌連接管、種植馬達線使用一次性無菌保護套、一次性使用負壓引流裝置，一次性使用無菌冷卻沖洗管。

2.3 規范診療過程，降低手術感染風險

2.3.1 術前做好評估，制訂手術方案

手術前口腔醫師應詳細詢問患者病史，了解其全身情況，有無種植禁忌證。進行血常規化驗，出凝血時間，輸血8項及拍攝口腔錐形束CT等。為預防種植體早期感染，需要術前對患者全口余留牙進行系統性檢查，對口內余留牙的齲壞、牙髓炎、根尖周炎及牙周病進行治療。對口腔衛生不良或存在牙周炎的患者，需進行全口潔治和口腔衛生宣教[1]。容易發生種植體周圍炎的系統疾病應在控制病情的情況下方可種植。糖尿病患者接受種植手術的基本條件應當是血糖控制在8.3 mmol/L（150 mg/dL）以下，同時要注意手術前后飲食調整并預防術后感染[9]。術前向患者詳細講解種植相關的知識，消除其顧慮、恐懼等不良心理，使其更好地配合手術。

2.3.2 術中做好消毒隔離，規范手術操作

準備4℃無菌生理鹽水用于術中沖洗、冷卻鉆頭。給患者使用洗必泰或復方氯己定漱口液含漱30～60 min，不再用清水漱口，以減少口腔內細菌量。醫生用聚維酮碘消毒患者口腔，注射局麻藥。再次進行全部口腔及面部消毒，面部消毒范圍為面下2/3。口腔醫師和助手戴帽子、外科口罩、防護眼鏡，外科手消毒，穿無菌手術衣、戴無菌手套。手術中鋪2個無菌臺，分別放置常規器械和種植專用工具。巡回護士連接冷卻管、手機電線，調節冷卻水的流速。護士要熟悉操作過程，手術醫師使用過的尖銳器械應放回固定位置。在制備窩洞時，根據醫生的要求調節種植機的參數，保證冷卻系統通暢。及時吸引患者口腔內的血液、骨屑、唾液和沖洗液，保證手術區域視野清晰。按醫生的要求查對種植體的型號，配合醫生種植，使用機頭植入種植體先關閉水泵，或拔掉冷卻水管。避免種植體與橡膠手套、紗布、器械接觸。種植體植入后去除骨屑和異物，分層嚴密縫合黏膜。

2.3.3 術后進行衛生宣教和術后隨訪

為提高手術成功率，應加強術后管理。為避免感染，術后攝片時不在患者口內放置軟片，使用全景或錐形束CT拍攝。護士對患者進行一次詳細的衛生宣教，囑患者術后口服抗生素3 d，局部用復方氯己定漱口液含漱。告知患者術后2 h可以進食，手術當天不刷牙，第2天刷牙使用軟毛牙刷，以免損傷牙齦，避免在患側咀嚼，平時要注意保持口腔衛生，避免吸煙，盡量減少飲酒，10 d后可佩戴原有義齒，但基托組織面應作緩沖處理，防止因傷口裂開導致感染和牙槽骨吸收造成植體松動、脫落[10]。

在種植牙術后隨訪過程中，除了關注種植體本身，還要注意口腔內其他牙齒的健康狀況，尤其警惕種植區鄰牙和對頜牙的病變情況[11]。關注口腔衛生狀況，建議每天使用沖牙器，徹底清潔鄰牙及間隙。

2.4 加強物料管理，及時處理醫療廢棄物

對手術中使用的物料逐一檢查，重點檢查物料有效期，杜絕過期或失效物品被使用。術前術后認真清點器械，做到一件不少。手術中使用的器械和敷料在手術結束后集中送到處置間，在運送過程中應密閉，注意避免污染物暴露在空氣中。所有器械做好預處理，集中送消毒供應中心。

手術中使用的廢棄物按照《醫療廢棄物管理條例》[12]有關規定處理。一次性利器要放入密閉的銳器盒里。處理時要戴好手套且借助于其他器械，重復使用的刀、剪、鉆針分類后妥善放置在規定容器內，防止針刺傷，一次性醫療廢棄物放入黃色垃圾袋。未被污染的輸液軟袋、鹽水瓶、包裝袋屬于生活垃圾放入黑色垃圾袋。

2.5 現場管理和診療環境

口腔種植手術室要求流程布局合理。所有物品做到專人管理、保養、登記。清潔、無菌物品分開存放，標識明顯，一次性物品嚴禁重復使用[13]。手術中使用的無菌手術包應先準備好放入手術間。嚴格人、物分流，潔、污分流，是保證手術期間空氣潔凈的必要條件。一般外傷縫合、口內外膿腫切開、根尖切除、阻生牙拔除手術不進種植手術室，以免感染。接臺種植手術與前1臺手術至少間隔30 min以上，以保證充分的環境清潔消毒。每天定時進行空氣消毒，紫外線燈管每周用酒精紗布擦拭。循環風空氣消毒機濾網每周清洗，半年更換，加強衛生清潔管理。每天定時環境衛生清潔，手術結束立即打掃。手術室衛生用具與一般診室分開使用。診療室地面每天用500 mg/L含氯消毒液濕式清掃，綜合治療椅痰盂每次使用后消毒，地面或環境有污染時隨時消毒。每周進行徹底清掃1次，刷地1次。

手術時除手術醫師、助手、巡回護士之外，本科室人員（包括進修、實習生）參觀手術不能超過2名。患者的親友和無關人員，謝絕陪護。

3 討論

2021年8 月—2022年8月江蘇大學附屬醫院口腔科開展的716例種植牙手術，通過上述措施未發生圍種植手術期感染。本文基于因果圖分析法的五要素“人、機、料、法、環”分析口腔種植手術相關感染的風險因素。根據感染風險來源分別提出加強口腔種植手術感染管理措施。口腔種植手術相關感染關系到種植手術的成功率高低，需引起醫護人員的高度重視，應采取合理有效的方法控制和管理其風險因素，規避口腔種植手術相關感染的發生。