醫(yī)院預(yù)算管理中出現(xiàn)的問(wèn)題及改善策略分析

王曉華

一、前言

預(yù)算管理工作對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理起著至關(guān)重要的作用，其工作成效如何、是否能夠有效控制成本支出等，會(huì)直接影響醫(yī)療事業(yè)能否正常運(yùn)行及發(fā)揮其應(yīng)有價(jià)值，也是衡量一個(gè)醫(yī)院管理水平高低的標(biāo)準(zhǔn)之一。

二、醫(yī)院預(yù)算管理的重要性分析

（一）可以將各部門職責(zé)與具體崗位責(zé)任緊密結(jié)合

通過(guò)全面分析和考核等手段來(lái)確定每個(gè)工作環(huán)節(jié)所應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)及完成程度，可以在實(shí)際操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問(wèn)題，改善不足之處，并及時(shí)反映出相關(guān)信息，做出相應(yīng)對(duì)策調(diào)整方案，以保證醫(yī)院整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[1]。

（二）對(duì)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展具有重要意義

通過(guò)對(duì)預(yù)算管理的完善，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院各個(gè)部門所需改進(jìn)的問(wèn)題，并采取相應(yīng)措施以提升其發(fā)展水平。

（三）在制定相關(guān)政策時(shí)可以為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供有效指導(dǎo)

醫(yī)院作為一個(gè)服務(wù)性行業(yè)，是社會(huì)公益事業(yè)單位和政府機(jī)構(gòu)等多方利益主體組成的國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)中不可或缺的組成部分。因此，加強(qiáng)對(duì)資金使用管理的合理化運(yùn)用也有利于促進(jìn)我國(guó)整體經(jīng)濟(jì)體系健康穩(wěn)定地向前推進(jìn)，提高人民生活質(zhì)量與水平。

三、醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問(wèn)題

（一）預(yù)算管理意識(shí)相對(duì)薄弱

醫(yī)院內(nèi)部的組織機(jī)構(gòu)復(fù)雜多樣，一些部門員工在預(yù)算管理工作中未能充分認(rèn)識(shí)并執(zhí)行其部門和崗位的職責(zé)。在日常工作中，往往認(rèn)為預(yù)算管理是財(cái)務(wù)部門的專屬任務(wù)，自己的角色僅限于提供相關(guān)數(shù)據(jù)，由財(cái)務(wù)人員編制預(yù)算方案。這種誤解導(dǎo)致醫(yī)院各部門在預(yù)算編制和執(zhí)行等工作中的參與度不足，甚至對(duì)預(yù)算工作的產(chǎn)生消極配合態(tài)度，從而影響預(yù)算管理工作在各部門的實(shí)施質(zhì)量。此外，一些財(cái)務(wù)人員在預(yù)算管理專業(yè)知識(shí)方面欠缺，也是影響醫(yī)院預(yù)算管理工作開展的重要因素。具體來(lái)說(shuō)，部分財(cái)務(wù)人員對(duì)預(yù)算管理的理論知識(shí)掌握不足，誤將預(yù)算管理簡(jiǎn)化為財(cái)務(wù)收支核算，對(duì)預(yù)算管理相關(guān)職能的普及和理解也不到位，導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算管理工作流于形式。在預(yù)算管理中，醫(yī)院管理者和工作人員存在認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為只要將所有支出納入預(yù)算即可。然而，實(shí)際情況更為復(fù)雜：各職能部門之間缺乏有效的溝通和交流機(jī)制，導(dǎo)致對(duì)資金分配和使用的不明確以及財(cái)務(wù)人員責(zé)任心不足等問(wèn)題。更為重要的是，一些管理人員沒(méi)有意識(shí)到自身在整體管理工作中的重要性，管控工作流于形式、浮于表面，導(dǎo)致預(yù)算編制與執(zhí)行之間的脫節(jié)現(xiàn)象頻繁出現(xiàn)[2]。

（二）預(yù)算管理體系不完善

一些醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理中并未設(shè)立專門的預(yù)算管理部門或委員會(huì)，導(dǎo)致預(yù)算規(guī)劃工作通常被視為財(cái)務(wù)人員的主要職責(zé)。這種情況下，財(cái)務(wù)人員大部分時(shí)間被用于記賬和成本核算，而對(duì)預(yù)算規(guī)劃管理的關(guān)注則相對(duì)不足。盡管部分醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到這一問(wèn)題并設(shè)立了相關(guān)管理機(jī)構(gòu)，但在預(yù)算管理機(jī)構(gòu)的構(gòu)建上仍存在諸多不足。例如，雖然明確規(guī)定預(yù)算管理由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，但在結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有機(jī)制時(shí)卻存在問(wèn)題，包括沒(méi)有設(shè)立專門的預(yù)算管理職位，未明確規(guī)定其他部門的預(yù)算管理職責(zé)，以及預(yù)算管理體系的建設(shè)不完善，這些問(wèn)題都嚴(yán)重限制了預(yù)算管理工作的正常進(jìn)行[3]。

完善的預(yù)算管理制度是保證預(yù)算規(guī)劃順利進(jìn)行的關(guān)鍵，然而，目前部分醫(yī)院并未建立起這樣的制度。具體問(wèn)題表現(xiàn)為：一是缺乏激勵(lì)機(jī)制，如明確的預(yù)算評(píng)估以及對(duì)各部門和科室預(yù)算實(shí)施的獎(jiǎng)懲制度，導(dǎo)致預(yù)算管理的執(zhí)行質(zhì)量無(wú)法與部門及科室的績(jī)效考核相掛鉤。此外，員工往往認(rèn)為預(yù)算實(shí)施程度與自身利益無(wú)關(guān)，這在一定程度上降低了他們對(duì)預(yù)算實(shí)施的積極性。二是缺乏對(duì)特殊性指標(biāo)的評(píng)價(jià)。公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)中需要進(jìn)行研發(fā)投資和教育投入等基本醫(yī)療保障性投資，但當(dāng)前部分醫(yī)院的預(yù)算管理體系并未針對(duì)這些內(nèi)容設(shè)立特殊性考核指標(biāo)，也未形成系統(tǒng)的預(yù)算考評(píng)指標(biāo)體系，從而導(dǎo)致醫(yī)院各類支出預(yù)算考評(píng)不足，制約了預(yù)算管理工作的高質(zhì)量實(shí)施。

（三）缺乏對(duì)預(yù)算管理的有效監(jiān)督

目前，我國(guó)主要分為公立與私立醫(yī)院，醫(yī)院規(guī)模不等，每個(gè)醫(yī)院在預(yù)算管理方面都有差異，缺乏統(tǒng)一化的預(yù)算管理監(jiān)督體系。在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中，預(yù)算管理監(jiān)督機(jī)制具有顯著地位，是推動(dòng)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的不竭動(dòng)力。但部分醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制效能不足，難以推動(dòng)預(yù)算管理的穩(wěn)步前進(jìn)[4]。缺乏有效預(yù)算管理監(jiān)督主要體現(xiàn)為：部分醫(yī)院自身建立的預(yù)算管理監(jiān)督機(jī)制實(shí)用性低，與醫(yī)院實(shí)際工作不符，監(jiān)督工作無(wú)法落實(shí)，難以有效監(jiān)督各科室醫(yī)護(hù)人員的履職情況，常出現(xiàn)推諉責(zé)任等問(wèn)題；醫(yī)院預(yù)算管理監(jiān)督中，過(guò)度重視實(shí)際成本的發(fā)生，對(duì)結(jié)果收入關(guān)注度不足，導(dǎo)致成本升高，收益下降；缺乏對(duì)預(yù)算執(zhí)行的有力監(jiān)督，執(zhí)行過(guò)程常出現(xiàn)預(yù)算指標(biāo)與實(shí)際情況不符的情況，醫(yī)院相應(yīng)科室會(huì)根據(jù)實(shí)際情況更改預(yù)算執(zhí)行指標(biāo)，進(jìn)而逃脫預(yù)算部門對(duì)執(zhí)行過(guò)程的監(jiān)督；財(cái)務(wù)部核查項(xiàng)目時(shí)，無(wú)法兼顧每筆預(yù)算，醫(yī)院小項(xiàng)目預(yù)算常采用模糊處理，這種核算方式會(huì)影響對(duì)預(yù)算管理的有效監(jiān)督。此外，預(yù)算管理監(jiān)督小組分工不明確、監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)不一致，都會(huì)影響預(yù)算管理的監(jiān)督效果。

（四）缺乏有效的考核機(jī)制

全面的預(yù)算考核機(jī)制，是醫(yī)院預(yù)算管理順利實(shí)施的堅(jiān)實(shí)保障，能提升預(yù)算管理的執(zhí)行力度。但從目前醫(yī)院實(shí)際的預(yù)算管理現(xiàn)狀來(lái)看，部分醫(yī)院預(yù)算編制期間存在較多漏洞。財(cái)務(wù)部門全程負(fù)責(zé)預(yù)算編制，管理層、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、普通員工都未參與到預(yù)算編制工作中，這導(dǎo)致后期預(yù)算考核覆蓋面狹窄，考慮指標(biāo)不全面，考核結(jié)果精準(zhǔn)性低。部分醫(yī)院的預(yù)算管理績(jī)效考核指標(biāo)照搬同行，考核指標(biāo)缺乏科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性。考核只能片面反映科室財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，無(wú)法有效衡量醫(yī)院科室的非經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，影響醫(yī)院的質(zhì)量質(zhì)控評(píng)估。此外，不健全的預(yù)算管理考核機(jī)制，也會(huì)影響醫(yī)院科室的內(nèi)涵建設(shè)。

四、改善醫(yī)院預(yù)算管理水平的對(duì)策分析

（一）強(qiáng)化預(yù)算管理意識(shí)

樹立正確預(yù)算管理意識(shí)，是當(dāng)前醫(yī)院提升自身預(yù)算管理水平的第一步，可以從多方面促進(jìn)醫(yī)院管理者、預(yù)算人員對(duì)預(yù)算管理的深層次認(rèn)知，能夠進(jìn)一步提升醫(yī)院管理質(zhì)量，降低成本支出。在強(qiáng)化醫(yī)院相關(guān)工作者的預(yù)算管理意識(shí)過(guò)程中，可從以下方面入手：首先，醫(yī)院將內(nèi)部工作劃分為幾個(gè)重要階段，確定每個(gè)階段的預(yù)算管理目標(biāo)，各階段再次細(xì)化，逐步分解預(yù)算管理目標(biāo)，深化財(cái)務(wù)預(yù)算與資金控制。其次，組織醫(yī)院各個(gè)科室參與預(yù)算管理工作。先對(duì)醫(yī)院各科室領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，讓科室領(lǐng)導(dǎo)全面了解預(yù)算管理的優(yōu)勢(shì)與作用，領(lǐng)導(dǎo)在全面了解基礎(chǔ)上對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，促使全員體會(huì)預(yù)算管理，為預(yù)算管理在各科室的深層次滲透奠定基礎(chǔ)。最后，借助實(shí)際案例，不定期對(duì)醫(yī)院工作者進(jìn)行宣傳、培訓(xùn)等活動(dòng)，持續(xù)提升全體醫(yī)院?jiǎn)T工的預(yù)算管理意識(shí)，積極參與預(yù)算管理工作。案例盡量選擇與醫(yī)院規(guī)模、類型相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，才能起到預(yù)期的宣傳培訓(xùn)效果。

（二）完善預(yù)算管理體系

一方面，醫(yī)院需不斷優(yōu)化預(yù)算管理架構(gòu)，建設(shè)具有多層次的全面預(yù)算管理體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)立全面預(yù)算管理委員會(huì)，組成成員包括院長(zhǎng)和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)確定并批準(zhǔn)醫(yī)院及重要部門的預(yù)算目標(biāo)，解決預(yù)算制定過(guò)程中可能產(chǎn)生的爭(zhēng)議和不同觀點(diǎn)，監(jiān)督預(yù)算實(shí)施并在預(yù)算周期結(jié)束時(shí)評(píng)估經(jīng)營(yíng)成果，以及審查預(yù)算時(shí)間內(nèi)對(duì)預(yù)算的重要調(diào)整。在全面預(yù)算管理委員會(huì)之外，醫(yī)院還應(yīng)建立預(yù)算專門部門，通常由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，并直接歸屬于全面預(yù)算管理委員會(huì)，以保證預(yù)算機(jī)制的高效運(yùn)作。對(duì)于所有需要參與預(yù)算制定的部門，都應(yīng)配備預(yù)算員，預(yù)算員對(duì)所屬部門負(fù)責(zé)，業(yè)務(wù)上則接受全面預(yù)算管理委員會(huì)和專門預(yù)算機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)[5]。

另一方面，醫(yī)院必須以全面預(yù)算為核心，持續(xù)優(yōu)化財(cái)務(wù)管理的組織架構(gòu)。醫(yī)院可以在其全面預(yù)算管理功能中建立財(cái)務(wù)決策中心、會(huì)計(jì)核算中心、資產(chǎn)配置中心和內(nèi)部審計(jì)中心。財(cái)務(wù)決策中心應(yīng)承擔(dān)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理任務(wù)，進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)效益的分析、研究和評(píng)估，并為醫(yī)院最高決策層提供財(cái)務(wù)決策支持與建議；會(huì)計(jì)核算中心應(yīng)負(fù)責(zé)全面的醫(yī)院會(huì)計(jì)核算工作，并及時(shí)、準(zhǔn)確地提供財(cái)務(wù)報(bào)表及報(bào)告；資產(chǎn)配置中心則負(fù)責(zé)管理醫(yī)院的投資、籌資活動(dòng)及現(xiàn)有資產(chǎn)，確保醫(yī)院資產(chǎn)高效配置；而內(nèi)部審計(jì)中心則獨(dú)立于其余三個(gè)中心，直接向院長(zhǎng)匯報(bào)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院的內(nèi)部審查和審計(jì)監(jiān)督工作，同時(shí)對(duì)醫(yī)院各部門的預(yù)算進(jìn)行審計(jì)。

此外，為確保醫(yī)院預(yù)算管理工作有序開展，需要制定完善的配套預(yù)算管理制度，并確保內(nèi)部預(yù)算管理方案按制度有序執(zhí)行。制定出符合實(shí)際情況的管理制度并應(yīng)用到醫(yī)院工作中可以有效防止標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況發(fā)生，確保財(cái)務(wù)管理工作的嚴(yán)格性。醫(yī)院在全面了解國(guó)家相關(guān)財(cái)務(wù)管理規(guī)則的基礎(chǔ)上，還需深度了解醫(yī)院財(cái)務(wù)制度等行業(yè)規(guī)則，以確保醫(yī)院預(yù)算管理工作符合相關(guān)法律制度中的要求。除此之外，還應(yīng)從醫(yī)院整體角度出發(fā)，制定符合使用和發(fā)展需求的預(yù)算管理規(guī)則，其中除了明確預(yù)算工作的要求，還需對(duì)藥品、衛(wèi)生材料物資采購(gòu)和經(jīng)費(fèi)開銷等方面做出明確規(guī)定，以確保每項(xiàng)預(yù)算工作都具備可靠的參考依據(jù)。

（三）建立預(yù)算管理的監(jiān)督機(jī)制

嚴(yán)格、規(guī)范的監(jiān)督機(jī)制，是醫(yī)院預(yù)算管理工作有序?qū)嵤┑幕A(chǔ)保障。預(yù)算管理監(jiān)督機(jī)制的職能，一為監(jiān)督財(cái)務(wù)預(yù)算，二為預(yù)算管理監(jiān)督提供可參考的依據(jù)。預(yù)算管理監(jiān)督工作由專業(yè)審計(jì)員執(zhí)行，分別進(jìn)行醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的事前、事中和事后全過(guò)程預(yù)算管理監(jiān)督。

第一，預(yù)算管理的事前監(jiān)督。對(duì)預(yù)算編制科學(xué)性與合理性進(jìn)行審查，包括預(yù)算方案是否完善、預(yù)算措施是否有序，同時(shí)評(píng)估預(yù)算編制的可靠性。當(dāng)預(yù)算管理方案符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，可開展下一步預(yù)算執(zhí)行工作。

第二，預(yù)算管理的事中監(jiān)督。分為收入和支出的預(yù)算監(jiān)督。首先，收入預(yù)算的監(jiān)督內(nèi)容包含：財(cái)務(wù)部門是否完成詳細(xì)的財(cái)務(wù)核算工作，監(jiān)督歸口部門對(duì)收入項(xiàng)目的整理情況；監(jiān)督收入進(jìn)賬、票據(jù)管理是否合理，監(jiān)督預(yù)算收入追加、預(yù)算外收入的合法性與科學(xué)性，確保收入預(yù)算各個(gè)項(xiàng)目都嚴(yán)格按照法定程序執(zhí)行。其次，支出預(yù)算的監(jiān)督內(nèi)容包含：監(jiān)督支出業(yè)務(wù)的科學(xué)性、合理性，監(jiān)督醫(yī)院財(cái)務(wù)支出是否存在對(duì)外借貸、濫用資金、挪用資金等情況，監(jiān)督資金使用是否符合預(yù)算管理標(biāo)準(zhǔn)。

第三，預(yù)算管理的事后監(jiān)督。當(dāng)醫(yī)院完成預(yù)算執(zhí)行目標(biāo)后，需加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的考評(píng)監(jiān)督，重點(diǎn)監(jiān)督醫(yī)院有無(wú)預(yù)算獎(jiǎng)懲制度、有無(wú)檔案留存、預(yù)算過(guò)程是否違背預(yù)算考核原則等，全方位評(píng)估預(yù)算執(zhí)行效果。針對(duì)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，持續(xù)優(yōu)化預(yù)算方案，提升醫(yī)院的內(nèi)部控制水平，加快醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[6]。

（四）建立預(yù)算管理激勵(lì)與約束機(jī)制

科學(xué)有效的激勵(lì)與約束機(jī)制，不僅能夠保障預(yù)算管理方案的有序?qū)嵤鋵?shí)激勵(lì)與激勵(lì)機(jī)制，還能糾正預(yù)算執(zhí)行的偏差，進(jìn)而提升預(yù)算方案的執(zhí)行效果。激勵(lì)約束機(jī)制的構(gòu)建，需綜合考慮醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，從以下方面構(gòu)建相應(yīng)機(jī)制：

首先，將醫(yī)院所有科室納入預(yù)算管理激勵(lì)與約束機(jī)制下，臨床醫(yī)技科室、護(hù)理科室、管理科室、成本歸口科室等都處于激勵(lì)約束機(jī)制下，加強(qiáng)對(duì)各科室預(yù)算執(zhí)行考核的精細(xì)度與精準(zhǔn)性。

其次，將財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、非財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)全部納入激勵(lì)與約束考評(píng)體系中，定量考核指標(biāo)為主，定性考核指標(biāo)為輔，層層開展預(yù)算方案執(zhí)行結(jié)果的評(píng)估工作。醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)完成度、設(shè)備采購(gòu)與報(bào)廢、醫(yī)保報(bào)銷等項(xiàng)目為重點(diǎn)考核內(nèi)容，對(duì)預(yù)算執(zhí)行效果優(yōu)異的部門或個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)預(yù)算執(zhí)行不佳的科室進(jìn)行處罰。利用關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)KPI、平衡計(jì)分卡等考核方式，從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四個(gè)維度分別考核預(yù)算執(zhí)行情況。財(cái)務(wù)維度包括科室總成本、人均門診費(fèi)、住院費(fèi)等；客戶維度包括病員投訴率、病人治愈率、病人滿意率等；內(nèi)部流程維度包括職工工作流程滿意率、病床使用率等；學(xué)習(xí)維度包括職工培訓(xùn)合格率、課題研究等指標(biāo)。

最后，持續(xù)優(yōu)化激勵(lì)與約束機(jī)制，提升其嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性，確保其具有可執(zhí)行性。得到預(yù)算執(zhí)行效果后，需及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施，警示醫(yī)院相關(guān)科室繼續(xù)改進(jìn)工作，提高后期預(yù)算執(zhí)行的有效性[7]。

五、結(jié)語(yǔ)

針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問(wèn)題，必須根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展的實(shí)際情況及其未來(lái)規(guī)劃，制定符合自身發(fā)展的目標(biāo)與戰(zhàn)略。在進(jìn)行預(yù)算管理時(shí)，需要將信息化手段與傳統(tǒng)手段相結(jié)合，加強(qiáng)相關(guān)部門人員對(duì)于現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)以及新設(shè)備的認(rèn)識(shí)程度，建立健全績(jī)效考核制度，進(jìn)行有效管理和監(jiān)督，從而進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系并有效發(fā)揮其作用，提高資金使用效率和降低成本，以期從根本上解決預(yù)算管理中存在的問(wèn)題。

引用

[1]劉思聰.公立醫(yī)院預(yù)算管理的思考[J].質(zhì)量與市場(chǎng)，2022（15）：37-39.

[2]陳松.醫(yī)院預(yù)算管理及其經(jīng)費(fèi)管控信息化的實(shí)踐[J].大眾投資指南，2022（15）：167-169.

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