DRG/DIP 支付方式下醫(yī)院成本管理的探討

于志堂 山東大學齊魯醫(yī)院（青島）財務部

引言

近年來，DRG/DIP 支付手段的普及度相對較高，其在醫(yī)院經營管理中獲得廣泛應用，對醫(yī)院的項目收費模式加以轉變，內控工作開展所涉及的手段有所改變，對醫(yī)院成本管理與患者滿意度造成一定影響。故而，醫(yī)院應從成本管理方面著手，分析此種支付方式，提升管理質量，加快管理速率，掌握醫(yī)院各項資源，統(tǒng)一對其進行調動，立足于患者，改善就醫(yī)環(huán)境，提升醫(yī)院服務水平，保護群眾權益。

一、DRG/DIP支付概述

在信息化視域下，醫(yī)院為提升自身的服務水平，對患者的支付便利性需求加以滿足，愈加注重對DRG/DIP 支付模式的應用，對項目結算方式加以創(chuàng)新，創(chuàng)建相對良好的就醫(yī)環(huán)境，實現(xiàn)成本管控目標，對患者各項需求加以滿足，使其對醫(yī)院產生更高的信任度，以醫(yī)院管理落腳點，為其信息化發(fā)展打下堅實基礎，減少患者在診療方面所需花費的時間與金錢等，使得醫(yī)院發(fā)展充滿活力，提升其建設水平[1]。故而，醫(yī)院應提升對這兩種支付方式的認識程度，為該支付手段的應用做好鋪墊。

（一）DRG 支付

DRG 支付模式的應用，從患者診斷方面著手，確定診斷模式，考量患者治療手段，對病情進行評估，了解其復雜性等因素，立足于患者年齡，將患者性別等作為落腳點，確認患者住院天數(shù)等，對患者進行合理劃分，促進不同組別的形成，并以組為單位，對醫(yī)保支付標準進行確認，簡化支付流程，使得工作人員可將更多精力投入到患者服務方面，提升患者就醫(yī)水平。

（二）DIP 支付

DIP 支付模式的應用，會對大數(shù)據(jù)技術加以利用，考量患者疾病治療方式，從患者疾病診斷方面著手，將二者視為相應的付費單位，深入分析住院醫(yī)療保險資金總額，對相應的預算加以控制，提升服務水平。與此同時，醫(yī)保經辦機構應充分發(fā)揮自身職能，遵循相關政策與法規(guī)，對定點醫(yī)療機構收治病例等加以分析，保證該病例處于結算期內，確定醫(yī)療機構參與結算分值，對患者住院醫(yī)療保險基金加以重視，保證分配合理性，提升醫(yī)療費用結算水平，保證醫(yī)院成本管理工作的有序進行[2]。

這兩種支付模式的應用，將患者疾病作為相應的標準，以打包手段將患者住院天數(shù)、治療手段與嚴重程度等數(shù)據(jù)納入其中，明確支付結余，并將其視為醫(yī)院的利潤。若存在超出部分，應由醫(yī)院自行支付，增強醫(yī)院的成本節(jié)約意識，對醫(yī)院員工工作積極性加以調動，使得不必要診療手段的運用概率有所下降，對醫(yī)藥開具予以關注，使其處于合理閾值內，減少資源浪費量。除此之外，醫(yī)院可借助此兩種支付方式，制定績效考核標準，對預算分配方案加以調整，提升成本管理水平，滿足醫(yī)院建設需求，實現(xiàn)經營管理目標，為醫(yī)院的長遠穩(wěn)定發(fā)展?jié)仓己没A。

二、DRG/DIP支付方式下對醫(yī)院管理的影響

DRG 支付方式在我國發(fā)展的時間相對較短，最早在北京推出，并在醫(yī)院試點中取得良好效果，為該支付方式的完善與普及帶來一定契機，促進費用支付水平的提升，對醫(yī)療服務績效進行有效評估，保證其對全部疾病譜的全面覆蓋，提升不同版本之間的兼容性，建立相對統(tǒng)一的DRG 分組框架，為該支付模式的應用提供助力[3]。與此同時，DIP 試點工作的開展，以醫(yī)保總額預算機制為依憑，考慮醫(yī)保年度支付總額，從醫(yī)保支付比例方面著手，對各醫(yī)療機構病例總分值點值等進行計算，將病種分值作為落腳點，著眼于相應分值點值，建立病歷標準化支付體系，對原有的項目費用計算模式加以替換。以上兩種支付方式的運用，對醫(yī)院發(fā)展造成諸多影響，如醫(yī)院內部管理與成本管理等，使得醫(yī)院經營管理模式產生巨大變化，加大成本管理難度，使得醫(yī)院發(fā)展面臨諸多阻礙。

（一）影響醫(yī)院內部管理

在DRG/DIP 支付視域下，醫(yī)院會從自身經營管理質量方面著手，對其與成本之間的關系進行平衡，加大成本控制力度，使得成本管理面臨諸多挑戰(zhàn)[4]。故而，醫(yī)院應對患者治療方案進行深入研究，明確各項治療按要求，并在此基礎上，對醫(yī)療服務體系加以完善，以患者為發(fā)展根本，提升服務品質，保障患者權益，滿足患者各項需求，提升患者滿意度，提升疾病治療水平，使得患者恢復健康，并獲得一定的結余，擴大醫(yī)院的利潤獲得空間。與此同時，醫(yī)院應從營運管理方面出發(fā)，對設備加以重視，在物資管理與調度中投注更多目光，提升管理工作集中化水平，統(tǒng)一調配設備物資，保證設備物資配置合理性，充分發(fā)揮各個醫(yī)療科室效用，提升病種管理成效，為診療手段的落實做好鋪墊，推動成本管理的精細化建設。

（二）影響醫(yī)院信息化水平

在DRG/DIP 支付視域下，醫(yī)院為提升自身發(fā)展水平，保障成本管理工作的有序推進，開展分析評估工作時，所需的數(shù)據(jù)量相對龐大，財務會計職能的履行難以充分滿足相應信息需求，對成本管理相關信息進行分析，其不僅涵蓋HRP 與病案系統(tǒng)等數(shù)據(jù)，而且囊括物資管理與HIS 收費等數(shù)據(jù)，各類數(shù)據(jù)信息共享水平的提升，有助于業(yè)務財務一體化體系的建立[5]。與此同時，相關人員會對數(shù)據(jù)深度加以挖掘，從醫(yī)院整體消費成本方面著手，分析科室運行成本，探尋病種與項目所需耗費的成本，明確資源消耗情況，確認成本發(fā)生動因，明確成本管控點，并在此基礎上，制定適宜對策，提升管控成效。

（三）影響醫(yī)院成本管理

當前，患者在就醫(yī)時，對公立醫(yī)院的選擇相對較多，提升公立醫(yī)院運營管理成本。若醫(yī)院仍是以傳統(tǒng)的模式進行經營，其資金獲得途徑主要為日常診療收入，若醫(yī)院將目光集中于自身經濟效益方面，會增加患者診療花費，易導致就醫(yī)難問題的出現(xiàn)。而在DRG/DIP 支付視域下，可對醫(yī)院過度診療現(xiàn)象進行管控，充分發(fā)揮財務管理的效用與價值，加大醫(yī)療科室管控力度，保障醫(yī)院各項醫(yī)療資源的合理利用，實現(xiàn)醫(yī)院成本管控目標。

（四）影響醫(yī)院收入

在DRG/DIP 支付視域下，醫(yī)院在開展支付結算管理工作時，應對傳統(tǒng)管理理念加以轉變，積極創(chuàng)新結算方式，不再局限于傳統(tǒng)項目結算方式，而是向患者結算方式轉換，遵循相關政策法規(guī)，對各個打包病種支付標準進行確認，評估醫(yī)保總預算額度，若出現(xiàn)高于相應標準現(xiàn)象，會進行全額償付，制約醫(yī)院收入水平的提升，對醫(yī)院的發(fā)展造成不良影響。

三、DRG/DIP支付方式下醫(yī)院成本管理的探討

在DRG/DIP 支付視域下，成本管理工作推進、相應模式等產生巨大變化，管理內容發(fā)生一定轉變，為該管理工作的推進帶來一定挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院應從創(chuàng)新方面著手，更新管理模式，對管理目標進行調整，提升資源管控水平，對成本分析路徑予以改變，轉換思路，更新成本核算方式，提升成本管控成效，使得醫(yī)院發(fā)展愈加穩(wěn)定。

（一）資源配置轉型

在醫(yī)院運行過程中，其開展成本管理工作時，主要目標是對醫(yī)院各項資源進行統(tǒng)一調度管理，保證資源使用合理性，優(yōu)化資源配置。若醫(yī)院遵循傳統(tǒng)的方式對各項醫(yī)療資源進行管理，其會對總體工作量進行分析，考量次均變化水平，考慮內外部環(huán)境與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略等因素，立足于醫(yī)改方向，對醫(yī)院收入成本進行評估。而在DRG/DIP 支付視域下，支付模式的改革，使得醫(yī)院收入渠道有所拓寬，成本預測模式產生一定變化，不再拘囿于科室工作量等方面，而是從科室病種結構方面入手，考量病組臨床路徑成本，確認相應的成本信號標準，進而提升收入成本預算管理成效。

（二）成本管理目標轉型

醫(yī)院在自身建設環(huán)節(jié)，為實現(xiàn)成本管控目標，不應過度追求成本降低，而應以質量與安全為基礎，加大成本控制力度，保證其適宜性。在臨床診療階段，會從患者救治方面出發(fā)，提升救治成效，不可為了控費而對診療手段加以簡化，以免危及患者安全。相關人員在開展成本管理工作時，若察覺其中存在的問題，如數(shù)據(jù)質量問題等，應積極與業(yè)務部門等進行溝通交流，探尋問題成因，對各部門予以調動，提升各部門配合度，建立行之有效的改進措施，為相應措施的落實打下堅實基礎。

（三）成本分析思路轉型

在DRG/DIP 支付視域下，醫(yī)院緊跟新形勢，轉換自身的成本管控目標，對相關數(shù)據(jù)進行調整，擴大數(shù)據(jù)收集范圍，如業(yè)務數(shù)據(jù)等，將其財務數(shù)據(jù)進行對應，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)的應用價值，建立財務業(yè)務一體化管理機制，加快各項信息交互速率，從數(shù)據(jù)結構與相應指標方面著手，對數(shù)據(jù)變化趨勢進行評估，分析成本動因，提升數(shù)據(jù)挖掘深度，對傳統(tǒng)成本價值分析理念加以摒棄，實現(xiàn)相應的管理目標。在此過程中，醫(yī)院在開展成本分析工作時，不應將其視為財務部門的責任，而應擴展到全院，提升醫(yī)院各部門與科室的參與項目，構建全員參與機制，保障相應管理措施的落實，提升成本分析準確性與全面性，為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的改進做好鋪墊。與此同時，醫(yī)院應對成本分析重點進行確認，評估綜合性資源配置決策，分析診療過程所消耗的成本，確認成本責任，提升分析過程細致性，保證數(shù)據(jù)全面性，提升數(shù)據(jù)應用價值。除此之外，成本分析工作的開展，可為醫(yī)院運營管理決策的制定提供數(shù)據(jù)支撐，加快醫(yī)院運行速率，提升管理體系細致程度，為醫(yī)保部門定價做好鋪墊，保證定價動態(tài)調整的合理性，提升醫(yī)院與醫(yī)保的協(xié)調性，將醫(yī)院資源消耗控制在合理范圍內，將醫(yī)保支付作為相應的管控要點，為醫(yī)院運行提供資金支持。

（四）成本核算方式轉型

目前，若醫(yī)院以DRG 模式運行，在開展成本核算工作時，會直接將其作為病組成本，如衛(wèi)生材料成本等，融入科室成本，對醫(yī)療服務項目進行分析，評估相應成本，考慮服務單元成本，提升成本核算水平。

首先，對藥品與衛(wèi)生材料等成本進行計算時，可直接將其歸于病組成本；在對病房與手術成本進行核算時，應以分攤的手段將其歸于科室成本；在對醫(yī)技檢查成本進行計算時，可借助項目成本計算手段，簡化計算流程，提升計算便捷性，借助信息化技術，對科室成本進行分析，考量病組成本等，提升成本溯源水平，保證成本動因產生清晰性。在此過程中，應對分攤方法進行確認，評估分攤參數(shù)篩選是否符合相應要求，以免對成本計算造成不良影響。與此同時，為提升項目收入解析水平，可對項目成本累加收入比法計劃加以利用，確認其在科室收入中的比重，確定相應分攤系數(shù)，對科室成本進行分攤處理，使其進入到項目中，提升操作簡易性。

其次，在對作業(yè)成本法加以應用時，應注重對相應原則的遵循，即服務項目消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源，深化對醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務的了解，掌握相應的流程，了解醫(yī)院財務數(shù)據(jù)，整合與梳理項目直接成本，分析成本產生的原因，在此基礎上，對間接費用進行分配，提升計算項目間接成本分配水平，使得成本可歸屬性呈現(xiàn)清晰性特征。在科學劃分作業(yè)環(huán)節(jié)，受其特征影響，劃分難度相對較高，使得其對數(shù)據(jù)具有更高要求，即全面性與經濟性，增加管理成本。

再次，在運用點數(shù)成本法時，應從科室成本方面著手，遵循四類二級原則，對該成本進行分攤處理，對項目物資消耗等加以考量，如人力消耗與時間消耗，對醫(yī)療項目分項點數(shù)進行評估，促進項目比價關系的形成，提升各醫(yī)療項目實際單位成本計算水平。立足于此種計算手段，對比分析其與作業(yè)成本法，可知該方法在操作簡便方面具有一定優(yōu)勢，可簡化作業(yè)劃分流程。在此過程中，為提升人力成本核算水平，應明確技術能力與風險系數(shù)的影響，保證人力成本核算合理性。為提升核算細致性，應注重調查工作的開展，確認各個項目的醫(yī)生與護士的人數(shù)等，了解設備實際使用狀況等，保證數(shù)據(jù)采集全面性，提升臨床與醫(yī)技科室人員配合度，通過信息系統(tǒng)，加快數(shù)據(jù)采集速率，保障核算作業(yè)的有序進行。

最后，應從醫(yī)院患者病案首頁費用記錄方面著手，確定相應的服務內容，對服務項目進行劃分，遵循大類概括，逐層細化原則，促進不同服務單元的形成，對各服務單元費用進行計算，將其與實際成本進行對比分析，明確服務單元成本費用率，確定各病種組成本與收益等，簡化項目成本核算流程。同時，醫(yī)院可借助大數(shù)據(jù)等技術，對大量的病案數(shù)據(jù)進行分析，保證病種成本數(shù)據(jù)合理性，為數(shù)據(jù)應用做好鋪墊。在此過程中，在對服務單元成本費用率進行計算時，若相關人員未考慮就診方式，如門診與住院等，未考量技術風險難度等因素，使得計算結果準確性有待商榷。

結語

在醫(yī)院發(fā)展過程中，隨著DRG/DIP 支付模式的應用，為成本管理帶來諸多挑戰(zhàn)，使得醫(yī)院管理模式的轉變迫在眉睫。因此，醫(yī)院應充分認識到成本管理的重要性，并對其加以重視，以及對這兩種支付方式進行探尋，明確醫(yī)院財務風險，更新管理模式，對資源配置計劃進行改進，使得該計劃愈加精細，轉換成本控制目標，考量安全、質量等因素，對成本進行管控，使其處于適宜范圍內，提升管理精準性，為醫(yī)院的穩(wěn)健長遠發(fā)展?jié)仓己没A。