卵巢絨毛膜癌繼發肺轉移1例*

付兆鑫 付晶晶 李樹高 鄭奕楠

山東省臨沂市中心醫院 276400

卵巢絨毛膜癌在臨床罕見,占惡性生殖細胞腫瘤的不到1%。這種腫瘤可以起源于卵巢的妊娠組織(妊娠絨毛膜癌,GCO)或純生殖細胞(非妊娠絨毛膜癌,NGCO)。卵巢GCO的估計發病率為妊娠的1/3億,多發生于育齡期女性,而NGCO對應的卵巢生殖細胞腫瘤不到0.6%,與妊娠無關,也叫原發性絨毛膜癌,可發生于任何年齡,包括男性。這兩種腫瘤的臨床特征和組織學是相同的,其臨床表現為腹痛、陰道不規則流血、附件包塊,實驗室檢查血HCG均升高。病理表現相同[1],由滋養細胞組成,無絨毛組織存在。這兩種腫瘤類型具有不同治療方法、化療方案和與每種疾病相關的預后的不同實體,因此,區分腫瘤類型是有效治療的必要條件。GCO多采用EMA-CO或氟尿嘧啶為主的方案化療,NGCO多采用BEP方案化療,GCO的預后整體好于NGCO患者。妊娠、閉經或妊娠滋養細胞疾病的臨床病史可能有助于確定診斷。Saito等人[2]于1963年首次描述了NGCO的診斷標準。這些包括宮腔無疾病、疾病的病理證實、排除異位妊娠和宮內妊娠。但臨床的診斷并不準確,除非是無法懷孕或從未發生過性交的患者。鑒別這些腫瘤類型的一個策略是通過DNA多態性分析確定父系DNA的存在,但DNA分析價格昂貴,尚未普及,在之前的病例報道中少見。卵巢絨毛膜癌存在早期血源性轉移特點,如肺部轉移[3]。NGCO轉移性疾病患者的預后被認為比GCO更差,常導致預后不良。本文通過分析我院收治的1例卵巢絨毛膜癌繼發肺轉移的臨床診療資料,并結合相關文獻,以期提高對卵巢絨癌的診療水平。

1 病例資料

患者女,39歲,因“停經3個月,陰道不規則流血伴下腹痛1個月,腹痛加重1d”于2014年8月28日入本院治療。既往月經規律,無痛經,14歲來潮,4～5/30～30,末次月經2014年5月31日。G4P2L2A2。2014年8月28日子宮附件彩超提示:左側附件處可見一個大小約13.4cm×6.7cm的腫塊圖像,形狀不規則,內部回聲分布不均質,邊界清,邊緣回聲不整齊,內見多個小透聲腔,盆腹腔內可見片狀液性暗區。超聲考慮卵巢腫瘤、盆腹腔積液(見圖1)。實驗室檢測:血HCG>10 000mIU/ml。考慮患者卵巢腫瘤或異位妊娠破裂出血,遂急癥手術。

圖1 彩超結果

術中見:腹腔內積血及血塊約700ml,子宮如孕8周大,形狀不規則,子宮肌壁間觸及5個大小不等的肌瘤,左側卵巢腫瘤約15cm×15cm×10cm,形狀極不規則,表面紫藍色,質脆,觸之表面易破裂出血,腫瘤內為陳舊性血塊及爛肉樣組織,雙側輸卵管及右側卵巢外觀正常。切除左側附件并行診斷性刮宮術,宮腔內組織未見絨毛,一并送快速病理,結果顯示:左卵巢惡性腫瘤,絨癌的可能性大。因患子宮肌瘤多發,遂行全子宮切除術。2014年9月1日復查胸部CT:(1)考慮左肺少許炎癥,建議治療后復查。(2)左側胸腔少量積液、雙側胸膜肥厚。病理檢查:灰紅碎組織一堆,V:11cm×10cm×6cm,切面灰紅質稍韌,大部似為血塊。其內查見輸卵管樣物一段,長約4cm,d:0.8cm。子宮內膜:灰白色膜樣組織一堆,V:2cm×2cm×1cm;全切子宮,V:10cm×8cm×5cm,宮腔深5cm,頸管長4cm,內膜菲薄,宮頸光滑,肌壁見查見肌核一枚,d:1.5cm。鏡下:(1)左卵巢絨毛膜細胞癌,累及左輸卵管及子宮漿膜層。免疫組化:HCG(+)、CK7(+)、α-抑制素(+)、CK(+)、AFP(-)。(2)子宮:平滑肌瘤,慢性宮頸炎,分泌期樣子宮內膜。見圖2。

圖2 卵巢絨癌病理HE 染色

術后給予5個療程化療(放線菌素D、依托泊苷、氟尿嘧啶、長春新堿),化療2次后血HCG至正常。后未規律復查。2021年12月21日復查胸部CT示右肺下葉背段(Img134)、左肺下葉背段(Img173)、左肺下葉外基底段(Img192)見3個實性結節,較大者位于右肺下葉背段(Img134),大小約2.3cm×1.8cm考慮右肺惡性腫瘤可能(見圖3)。實驗室檢查血HCG正常。于2021年12月29日在全麻下行胸腔鏡下右側胸腔粘連松解+右肺下葉局部切除+胸腔閉式引流術,冷凍:(右肺下葉)浸潤性癌,形態符合絨癌轉移,請結合臨床注意尋找原發灶。常規:(右肺下葉)浸潤性癌,結合形態及免疫組化符合絨癌轉移。免疫組化:HCG-β(3+)、P16(3+)、P63(部分+)、CK7(3+)、HPL(-)、Ki-67(約80%)、TTF-1(-)。見圖4～6。

圖3 2021年12月21日胸部CT結果

圖4 肺部絨毛膜癌病理HE染色

圖5 肺部絨毛膜癌P16免疫組化

后行2次化療(氟尿嘧啶、放線菌素D、長春新堿)。

2022年3月22日行腹腔鏡單側輸卵管—卵巢切除術、腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術、腹腔鏡腹腔淋巴結清掃術、腹腔鏡盆腔粘連松解術、腹腔鏡下腹腔粘連松解術、腹腔鏡下闌尾切除術,術后病理結果:左側卵巢絨癌術后化療后送檢廓清標本:(1)送檢右附件、左側漏斗韌帶、闌尾、大網膜均未見癌;送檢左、右盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結均未見癌轉移(0/5、0/5、0/2)。(2)(右側)卵巢可見白體及含鐵血黃素沉積,輸卵管未見著變。(3)(左側漏斗韌帶)送檢韌帶纖維及平滑肌組織。(4)闌尾慢性炎。現繼續化療中(按原方案),胸部CT檢查結節無明顯變化。

圖6 肺部絨毛膜癌HCG免疫組化

2 討論

絨毛膜癌是一種惡性妊娠滋養細胞疾病,通常(50%)發生在葡萄胎后。25%的病例發生在自然流產后,22.5%的病例發生在正常妊娠后。極少數情況下,它可能發生在異位妊娠之后,并可能起源于卵巢[4]。

卵巢絨毛膜癌屬于滋養細胞腫瘤,按照起源與妊娠有無關聯,分為妊娠性和非妊娠性[5]。妊娠期卵巢絨毛膜癌可能發生在卵巢妊娠中,或代表宮內或輸卵管內原發性疾病的轉移[6]。非妊娠期卵巢絨毛膜癌(NGOC)在臨床罕見,通常為混合型[7]。性未成熟、無法懷孕或未進行性交的患者診斷為NGCO。有研究發現,性生活活躍或曾經懷孕的青春期后婦女,很有可能是妊娠起源,從上一次妊娠到出現絨毛膜癌之間的間隔為15年或更長[7]。

組織學上,若腫瘤結合其他生殖細胞成分,如腫瘤中的胚胎癌或無性細胞瘤,意味著非妊娠病因。當存在單一絨毛膜癌時,兩者沒有顯示出顯著的超微結構差異[8],均表現為典型的細胞滋養層。HCG水平也不能區分兩種類型的腫瘤。子宮內無原發性病變和增生性子宮內膜也不意味著原發性絨毛膜癌。

Fisher等人于1992年首次通過分析DNA多態性診斷絨毛膜癌,如果腫瘤成分僅來源于患者,則診斷為非妊娠期絨毛膜癌,確定腫瘤中是否存在父系DNA[1],則診斷為妊娠期絨毛膜癌。然而,由于該方法價格昂貴,尚未在臨床實踐中廣泛應用。

與妊娠期絨毛膜癌相比,非妊娠期卵巢絨毛膜癌的預后較差[9]。NCGO更常侵犯鄰近器官,更常見的是通過血行轉移到遠處器官,如腦和肺[10],其中肺部(80%)、骨盆(20%)、陰道(30%)、肝臟(10%)和其他罕見部位,包括胃腸道、脾臟和腎臟腫瘤的特征是存在兩種細胞系:細胞滋養層,細胞呈片狀排列,形成絨毛狀結構;合胞滋養層,分泌β-人絨毛膜促性腺激素和人胎盤催乳素,位于腫瘤的前沿[4]。該患者肺部轉移后β-HCG的血液水平正常,可能是因為化療后和手術后的影響[11]。治療包括手術和術后化療。

在文獻中提到的所有病例中,臨床醫生均進行了外科手術,包括單側卵巢切除術/輸卵管卵巢切除術、腹式子宮切除術+雙側輸卵管卵巢切除術,以及雙側輸卵管卵巢切除術/單側輸卵管卵巢切除術+對側卵巢切除術。卵巢絨癌患者術后多接受化療,NGCO大多數患者接受鉑類藥物治療,少數患者接受甲氨蝶呤類藥物治療,GCO多使用EMA-CO治療,但目前化療方案無明顯定論。

該患者有4次妊娠生育史,無法鑒別其為妊娠性或非妊娠性卵巢絨癌,DNA分析判定有待于完善。目前卵巢生殖細胞腫瘤合并肺轉移較少見,多為個案報道,研究發現卵巢絨癌合并肺轉移者,因其血行轉移特點,并不意味著腫瘤達晚期,經過聯合治療,其預后遠較其他生殖細胞腫瘤預后好[3],該患者首次治療7年后出現肺轉移,已行全面廓清手術,鑒于該患者首次手術后聯合化療效果可,暫定術后再行2次化療(方案同前),后續治療效果繼續跟蹤。