兩種不同復位方式復位橈骨遠端骨折的對比研究

李克盛,蒿俊行

(邯鄲市中醫院骨傷科,河北 邯鄲 056001)

橈骨遠端骨折是很常見的四肢骨折,在老年人群中發生率僅次于髖關節周圍骨折[1]。目前,橈骨遠端骨折的保守治療率呈逐年下降趨勢[2],然而更多證據表明,對于大多數橈骨遠端骨折,保守治療與手術治療均可獲得良好療效[3-5],提高非手術治療率將能產生巨大的經濟和社會效益。此外,相比于手術方法,保守治療各種并發癥發生率低、患者易于接受[4]。目前針對橈骨遠端骨折的治療選擇方法很多,隨著對動力學、骨骼質量、骨折端作用力等研究的不斷深入,人們更加重視骨折端的穩定性[5]。橈骨遠端骨折閉合復位方式包括傳統徒手牽引、利用機械裝置牽引、懸吊牽引等。在閉合復位方式的選擇中,尚無證據表明某種復位技術方式優于其他方法。本研究設計了利用指套懸吊牽引復位法復位橈骨遠端骨折,對橈骨遠端骨折治療中,指套懸吊牽引復位法與傳統徒手牽引復位法進行療效比較,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)單側橈骨遠端骨折,受傷時間≤1周;(3)無嚴重器官功能障礙;(4)符合閉合復位固定指征(AO分型A2.2、C1型,骨折移位方向為橈背側-Colles骨折);(5)患者及家屬理解并同意參加本實驗研究,簽署知情同意書者。排除標準:(1)開放性橈骨遠端骨折;(2)雙側橈骨遠端骨折;(3)病理性骨折;(4)陳舊性橈骨遠端骨折;(5)合并嚴重內科疾病不宜采用手術治療者。

1.2 剔除及脫落標準 (1)患者依從性差,不同意治療方案;(2)操作過程中出現休克、嚴重心肺功能異常、過敏等不良反應的患者。

1.3 診斷標準 橈骨遠端骨折的診斷標準參考《骨折治療的AO原則》第3版[6]。

1.4 一般資料 選取2019年8月至2021年7月在邯鄲市中醫院骨傷科就診的橈骨遠端骨折患者70例,采用數字表法隨機分為觀察組和對照組,每組35例。兩組患者年齡、性別、側別、身體質量指數(body mass index,BMI)、骨折分型(AO分型)等指標經統計學分析,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.5 治療方法 入組患者復位前均行血常規、凝血常規等化驗檢查及心電圖、心臟彩超、患側腕關節正側位X線片、CT等影像學檢查。兩組患者均予以急診復位,復位前予以臂叢神經阻滯麻醉,復位完成后行短臂石膏背托固定(見圖1～2)。

圖1 懸吊牽引狀態下行石膏固定術 圖2 石膏背脫固定后狀態

1.5.1 觀察組 利用指套懸吊牽引示指、中指、環指,肘關節屈曲90 °,上臂遠端懸吊重物反向牽引(見圖3),牽引重量為4～6 kg(體重的10%～15%),而后操作醫生雙手拇指從遠骨折端背側向掌側施加壓力,其余4指把持骨折近端施加反作用力(見圖4)。

圖3 利用指套懸吊牽引大體照 圖4 醫生操作大體照

1.5.2 對照組 患者平臥位,上肢外展、屈肘90 °,助手牽引肱骨遠端,操作醫生牽引患手及遠骨折端,牽引時間1～3 min,待有骨擦音時考慮橈骨長度恢復,掌屈、尺偏腕關節,復位完畢。

1.6 觀察指標及方法 診斷及復位標準參照美國骨科醫師協會制定的診斷及推薦指南[7],功能復位良好標準:橈骨高度丟失<3 mm、掌傾角背側傾斜<10 °、關節面臺階<2 mm。統計成功例數、并發癥發生例數(皮膚撕裂、正中神經損傷)及骨折愈合時間、再移位等指標。對于復位不良的患者(橈骨高度丟失>3 mm、掌傾角背側傾斜>10 °、關節面臺階>2 mm[7-8]),不再進行閉合復位,改為切開復位內固定手術治療。術后1周、2周、3周、5周、8周、12周復查腕關節正側位X線片,觀察骨折再移位及骨折愈合情況;4～6周依據X線片及臨床愈合情況拆除石膏,拆除石膏后指導患者進行康復鍛煉;如骨折至術后6周仍未臨床愈合(局部無壓痛及縱向叩擊痛、無異常活動、有連續性骨痂通過骨折線)[9],間隔2周予以復查腕關節正側位X線片。

2 結 果

所有患者均獲隨訪,隨訪時間10～24周,平均(18.59±2.98)周。觀察組患者無神經損傷、皮膚撕裂等不良事件發生;對照組發生皮膚撕裂2例,正中神經損傷4例。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者功能復位33例,復位不良2例;對照組患者功能復位32例,復位不良3例。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

兩組患者中無骨折不愈合發生,觀察組有2例發生再移位,對照組有3例發生再移位,兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者(33例)骨折愈合時間(10.20±2.12)周,對照組患者(32例)為(12.15±2.48)周,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

典型病例為一62歲女性患者,左側橈骨遠端骨折,AO分型為C1型。采用懸吊牽引復位法復位。閉合復位后骨折復位良好,治療中位置維持理想,復位后6周拆除石膏,開始功能鍛煉,腕關節功能可。復位前后影像學資料見圖5～8。

圖5 閉合復位前X線片示左側橈骨遠端骨折

圖6 閉合復位后腕關節正側位X線片示骨折斷端解剖復位

圖7 閉合復位后4周腕關節正側位X線片示骨折斷端對位對線良好,無明顯移位

圖8 閉合復位后6周拆除石膏后腕關節正側位X線片示骨折線已模糊

3 討 論

橈骨遠端骨折是老年人群中一種常見的骨折,許多研究比較了不同術式治療的結果,仍未得出一致結論。一些學者傾向于選擇切開復位內固定的方法治療橈骨遠端骨折[10],而另一些學者認為切開復位內固定與非手術治療橈骨遠端骨折臨床療效并無差異[11-12]。這些臨床研究缺乏確定性結論的原因可能與骨折類型復雜、研究對象缺乏同質性有關[13-14]。因此,本研究將研究人群確定為老年人,骨折類型為向橈背側移位的A2.2、C1型骨折(AO分型)。由于橈骨骨折部位為干骺端、局部有重要神經分布,故骨折后失血量較大,容易引起軟組織腫脹、骨筋膜室綜合征、正中神經損傷等各種意外情況發生。此外,骨折復位情況與骨折愈合、肢體功能恢復密切相關。減少復位過程中并發癥、提高復位成功率及骨折斷端的穩定性,是提高臨床療效的關鍵。

徒手牽引復位橈骨遠端骨折是一種傳統的復位方式,該術式由術者及1～2名助手完成。該術式的優點是不借助任何器械。缺點是牽引復位過程中,隨著時間的推移,術者雙手及前臂肌力酸痛而出現牽引力量不均勻、減弱或暴力牽引等情況。為避免出現上述情況,許多學者改良了牽引方式。曾有學者利用牽引指套連接于牽引床來復位橈骨遠端骨折,該牽引方式可以提供持續、恒定的力量[15]。李躍等[16]曾利用指套懸吊牽引輔助結合傳統手法復位方式治療了2 636例橈骨遠端骨折,隨訪結果優良率為94.4%。

既往文獻報道,橈骨遠端骨折閉合復位過程中,如橈神經局部延長超過6%,將產生神經損傷表現[17]。傳統閉合復位橈骨遠端骨折過程中,正中神經損傷概率為6.6%[18]。在本研究對照組中,閉合復位過程出現正中神經損傷4例,考慮與復位過程中骨折斷端過牽或肢體腫脹壓迫所致;而觀察組患者中無神經損傷發生。龔小英等[19]設計了一種可以輔助橈骨遠端復位的牽引平臺,該裝置由連接和功能兩部分構成,可以輔助操作醫生做牽引、旋轉、尺橈偏等動作,在34例患者的應用中均滿意復位。本研究發現,采用該輔助裝置,骨折端即使過牽2～3 mm,牽引力達到15.0～17.5 kg時,腕部神經血管延伸長度不超過2%。在本研究中,前臂懸吊、上臂遠端懸掛4～6 kg重物,即使加上肢體重量,亦遠低于15 kg,此可能為觀察組神經損傷發生率低的原因之一。另一方面,懸吊牽引復位過程中,骨折斷端移位幅度相對較小,可減少腕部出血腫脹、局部摩擦而引起神經損傷癥狀。

老年人皮膚膠原纖維含量降低、彈性差,因此,在傳統復位方式牽拉過程中常出現撕裂現象[20]。而觀察組患者采用懸吊牽引方式輔助復位,避免了腕部皮膚組織張力過大而產生撕裂。

骨折復位的質量與骨折再次移位關系密切,既往文獻報道[21],老年人接受傳統徒手復位后,骨折再移位發生率為43%(掌傾角移位超過10 °或橈骨短縮超過5 mm)。在本研究中,觀察組與對照組再移位發生率無明顯差異,明顯低于文獻報道,這可能與選擇的患者骨折類型有關。

本研究中,觀察組與對照組相比較,兩組間在骨折復位質量、骨折愈合時間方面差異無統計學意義,但在并發癥發生率方面,觀察組優于對照組。結合既往文獻報道,研究組認為,懸吊牽引復位橈骨遠端骨折可以單人完成、術者操作方便、軟組織并發癥少、安全有效,值得臨床推廣。