肘關節鏡結合小切口治療肘關節骨關節炎合并肘尺管綜合征療效分析

周斌,桂忠山,周錦春

(江蘇省人民醫院浦口分院骨科,江蘇 南京 211800)

肘關節骨關節炎(osteoarthritis,OA)好發于中年男性,常見于石匠、使用沖擊鉆等重體力勞動者,其發病率約為2%[1]。患者一開始會出現肘關節疼痛,對此通常采用保守治療,包括物理治療、動態夾板、靜態漸進式夾板和麻醉下手法松解等方法[2],隨著病情加重,患者會出現肘關節屈伸活動受限,部分患者會合并肘尺管綜合征,甚至導致日常生活受到影響。對病情加重的患者無法通過保守治療來取得較佳效果,但傳統的切開手術治療效果不穩定,且容易對患者造成較大創傷,并產生異位骨化[3]。而肘關節鏡因具有視野廣、清理徹底、創傷小、術后感染少、快速康復等優勢,已成為原發性肘關節OA治療的主流方法[4-5]。本研究對2020年3月至2021年6月江蘇省人民醫院浦口分院骨科收治的19例肘關節骨關節炎合并肘尺管綜合征患者進行肘關節鏡結合小切口手術治療,術后獲得滿意的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入19例患者,男15例,女4例;年齡35～55歲,平均(41.80±4.90)歲,均為原發性肘關節OA患者,且合并有肘尺管綜合征。術前評估無確切外傷病史,無肘關節手術史,臨床表現以肘關節終末痛、活動受限、關節交鎖、小指対掌無力、環指及小指尺側出現酸脹和其他異常感覺等為主要癥狀;影響日常生活者,經保守治療6周以上且無效者;完善相關影像學檢查,患者均攝患肢肘關節正側位X線片,肘關節CT并行三維CT重建檢查,必要時行肘關節MRI;肌電圖檢查均有不同程度電生理改變,提示尺神經損傷,按照神經損傷分級標準,Ⅲ級損傷6例,Ⅱ級損傷11例,Ⅰ級損傷2例。所有19例患者均能按時配合跟蹤隨訪,并積極接受相關診斷和治療,患者及家屬了解本研究詳細內容,且同意參與研究以及簽署知情同意書,已獲得本院醫學倫理委員會審批。同時排除有精神類疾病者,肝腎功能異常者。對患者全身實際病情進行評估,均未見明顯手術禁忌證。

1.2 手術方法 所有19例患者均采用氣管插管麻醉,取健側臥位,采用臂架輔助上臂調整位置,使患者肩關節保持向前屈大約90 °,肘關節呈自然屈曲,患肢上止血帶。所有手術均由同一組醫生完成,術前標記好肘關節骨性解剖標志,主要為橈骨頭、肱骨內外髁、肱骨小頭以及尺骨鷹嘴,標記肘前外側和前內側入路,肘后正中以及后外側入路。先于肘尺側作長約3.0 cm切口進行尺神經探查,游離且完全松解尺神經,為方便鏡下操作不可打開關節囊;將生理鹽水20～40 mL注入肘關節,取肘后正中及后外入路做0.5cm小切口,關節鏡探頭進入肘關節,探查見尺骨鷹嘴骨贅增生,刨刀進入關節腔刨除增生的滑膜,磨頭打磨增生的骨贅;取肘前內、前外入路做0.5 cm小切口,進入探查見冠狀突骨贅增生,刨除增生的滑膜,等離子刀止血,打磨增生的骨贅,檢查骨贅基本清理干凈、肘關節屈伸活動較術前改善明顯,大量生理鹽水沖洗,縫合切口。

1.3 術后處理 患者術畢待其全身麻醉蘇醒后,回科室后將其患肢抬高,使其高度超過心臟平面以減輕充血水腫,并予消腫、鎮痛、營養神經等對癥治療。檢查患者患肢功能恢復情況,包括伸指以及握拳等功能活動情況,術后首日開始在治療師的指導下進行肩、腕、掌指及指間關節的鍛煉,包括主動及被動訓練,如肘關節旋轉訓練、等長收縮訓練以及屈伸功能訓練等,患者要注意在訓練過程中避免劇烈活動和小幅度快速訓練,且盡力行最大程度屈伸。訓練0.5 h/次,3次/d。為緩解鍛煉后腫脹情況,可立即進行15～20 min的冰敷,如感到關節腫痛、發熱明顯,可每隔2 h冰敷1次。術后3周,如果患者恢復情況較好,可適當增加他們進行肘關節活動的頻率,口服非甾體類消炎藥物3～4周以預防異位骨化的發生。術后6周,如果患者的肌力情況恢復較好,可以適當開始關節靈活性、抗阻力訓練及協調性訓練。3個月后復查肌電圖示尺神經損傷減輕,日常生活逐步恢復。

1.4 觀察指標 (1)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS):滿分10分,分值越高,疼痛越劇烈;0分為無疼痛,1～3分為輕度疼痛,4～7分為中度疼痛,8～10分為重度疼痛。(2)Mayo肘關節功能評分[6]:從疼痛(45分)、運動功能(20分)、穩定性(10分)、日常生活能力(25分)四個方面綜合評價。其中按照得分分級:≥90分為優,75～89分為良,60～74分為可,<60分為差。(3)肘關節活動度:肘關節屈曲角度、屈伸活動度以及伸直角度。

2 結 果

患者均獲隨訪,時間10～14個月,平均(11.80±1.30)個月。患者均順利接受手術治療,術后均未出現嚴重并發癥,如感染、切口愈合不良、神經血管損傷、異位骨化等。末次隨訪時19例患者肘關節疼痛程度顯著減輕,肘關節屈伸活動度顯著增加,10例患者小指及環指尺側半感覺基本恢復正常,8例癥狀明顯減輕,1例改善不明顯,考慮尺神經卡壓時間長、損傷嚴重所致。VAS評分從術前(5.89±1.33)分降為術后14個月(1.84±0.69)分,Mayo評分從(59.32±7.80)分改善為(80.05±7.20)分,關節屈伸活動度由術前(79.68±7.69) °增加為(115.84±10.99) °,術前與術后14個月相比差異均有統計學意義(見表1)。

表1 患者術前、術后14個月肘關節功能評分比較

典型病例為一42歲男性患者,因“右肘關節疼痛活動受限6個月,伴右小指麻木1個月”入院。查體:右肘關節屈曲畸形,肘關節屈伸活動度25 °～99 °,右小指及環指尺側麻木感。診斷:右肘關節骨關節炎并肘尺管綜合征,外院予口服消炎止痛藥、理療及封閉治療,效果不佳。入院后行手術治療:微創小切口游離松解尺神經,肘關節鏡下打磨去除尺骨鷹嘴及冠狀突增生的骨贅,術后肘關節疼痛減輕,小指及環指尺側半麻木感減輕,肘關節屈伸活動度較術前改善。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示右肘關節骨關節炎 圖2 術前CT片示尺骨鷹嘴及冠狀突骨贅增生明顯

圖3 術前標記解剖標志及肘關節鏡入路

圖4 術中打磨尺骨鷹嘴及冠狀突骨贅

3 討 論

肘關節能夠維持手部自由活動,同時能夠輔助前臂完成旋前旋后運動,是人體重要結構之一,也是最復雜的大關節之一[7]。肘關節骨關節炎是臨床的一種常見病,屬于關節退變性疾病,表現為肘關節僵硬、活動受限,如果合并肘尺管綜合征可在不同程度上喪失上肢功能,影響患者的日常生活,嚴重時甚至影響生活質量[8]。此類患者首先采用功能鍛煉等保守治療方法,如果保守治療后無法獲得滿意療效,則需進行手術松解。創傷大、出血多、容易發生血管神經損傷以及異位骨化等并發癥,且康復訓練難、術后效果參差不齊,均為肘關節切開松解的主要缺點[9-10]。Savoie等[11]首次報道關節鏡下清理肘關節骨關節炎之后,這種鏡下成形方法逐漸被接受。鏡下松解術具有切口小、出血少、術野清晰以及患者術后可以早期功能鍛煉等優勢,且再次異位骨化并發癥也較少。本研究為證實此觀點是否可靠,特做此研究。

本研究表明,患者肘關節平均VAS評分、Mayo評分、關節活動度術前與術后14個月相比較差異均有統計學意義(P<0.05),證實采用肘關節鏡下微創治療肘關節骨關節炎具有創傷小、康復快、并發癥少等優點;鏡下操作前先行內側小切口游離松解尺神經,能夠避免尺神經的損傷,術后可有效緩解肘關節疼痛,促進患者術后關節功能的恢復。隨著醫學技術的迅速發展,醫療儀器設備也不斷更新換代,超聲骨刀及離子刀技術的應用,進一步減少了手術的創傷。尤其是對引起肘關節活動受限的早期退行性改變,關節鏡的治療已被證明有較好療效[12-13]。臨床上也有很多研究證實關節鏡下松解具有較好的安全性,且并發癥少[14]。國內外大宗報道也顯示肘關節鏡下松解術療效滿意,能夠極大的改善癥狀,患者肘關節功能改善顯著,活動度增加明顯,且在肘關節鏡下松解手術的長期隨訪研究中發現,其效果與時間推移無明顯相關性[15]。故隨著微創技術和設備的進步,肘關節手術的微創治療越來越受歡迎[16]。

3.1 注意事項 (1)術前做好解剖標志,反復觸摸尺神經,所有操作均應在關節鏡直視下進行,防止盲視下操作;(2)建立手術入路時要注意避免損傷神經血管,要銳性將皮膚切開、鈍性將皮下組織分離;(3)保持肘關節屈曲90 °位,此時神經松弛,且遠離進鏡點,安全性高,術前可以先注入20～40 mL生理鹽水;手術通道進出器械使用套管,能夠避免手術通道滲漏及發生副損傷;(4)前外側入路穿刺時應避開橈神經的淺支,肘關節屈曲90°,緊貼骨骼表面松解軟組織和處理肘內外側骨贅,不可深入至尺神經溝里;(5)進行關節鏡觀察時,伸屈肘關節或旋轉前臂會使骨關節面的觀察面擴大,牽引上肢時要注意這一點并使關節間隙擴大。

3.2 應用體會 (1)隨著微創技術的發展,肘關節僵硬鏡下松解術逐漸普及,但該技術要求醫師的專業水平過硬,對于關節鏡下解剖知識、局部解剖結構知識以及關節鏡手術操作經驗均有較高要求。這與肘關節腔狹小不利于操作、關節周圍結構復雜等因素有關;(2)為患者選擇適合的手術方式,對于部分肌肉僵硬等因素導致的肘關節僵硬、無關節間隙等患者,可能不易接受肘關節鏡手術,而這類患者更適合行肘關節開放手術[17-18];(3)選擇合適的體位,本組研究選擇了側臥位,既方便操作,又可以更加牢固的固定肘關節;同時側臥位更有利于氣道的管理,避免操作過程中擠壓到患者腹部。但是側臥位需要手臂支撐架,會增加進入前方間室的難度;(4)患者肘尺管部位尺神經的游離可獨立作內側小切口,有利于避免損傷神經,同時該方法還能夠使肘尺管綜合征得到有效處理;(5)早期的疼痛管理非常重要,否則術后很難開始鍛煉[2]。術后常規使用消炎鎮痛藥減輕疼痛,幫助術后功能鍛煉;(6)預防術后并發癥,肘關節鏡術后要抬高患肢、冰敷患處,緩解患肢腫脹癥狀,定期換藥抗感染,觀察患肢手指感覺運動情況;康復前避免體育運動,防止影響傷口的愈合。

綜上所述,肘關節鏡結合小切口治療肘關節骨關節炎合并肘尺管綜合征,具有創傷小、出血少,術后疼痛輕、恢復快、切口美觀等優點,有著傳統切開手術不可替代的優勢,故值得臨床推廣。但本研究病例數限制了研究結果,所以下一步研究應擴大樣本量。