關節鏡下內側髕股韌帶重建與內側支持帶緊縮治療青少年復發性髕骨脫位療效研究

張文豪,熱米拉·艾買提*,袁智宇,牟利民,張思平,向文遠,方銳*

(1.新疆醫科大學第四附屬醫院,新疆維吾爾自治區中醫院關節外科,新疆 烏魯木齊 830099;2.新疆醫科大學第六附屬醫院關節外科,新疆 烏魯木齊 830092)

髕骨脫位是青少年髕股關節最常見的疾病,由于內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament,MPFL)在限制髕骨脫位中的重要作用,MPFL重建是解決MPFL損傷的常用方法[1-2]。對于青少年髕骨脫位的各種治療技術已有報道,但何種方法最合適仍具有爭議性。對于成年人而言,MPFL重建術后膝關節功能有較大提高,已被認為是治療成人復發性髕骨脫位最常用的手術方式[2-3],但對于青少年復發性髕骨脫位的治療,內側支持帶緊縮與MPFL重建的對比研究相對較少。由于青少年骨骺未閉合,避免骨骺和隱神經損傷是一個需要考慮的問題。本研究的MPFL重建,通過正側位透視判斷股骨隧道與骨骺骺板的關系來減少骨骺損傷,選擇取自體腓骨長肌肌腱減少隱神經損傷發生率[4]。2017年6月至2020年6月新疆醫科大學第四附屬醫院采用內側支持帶緊縮與自體腓骨長肌腱重建內側髕股韌帶治療60例復發性髕骨脫位患者,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)膝關節扭傷史,脫位史≥2次;(2)髕骨恐懼實驗(+);(3)骨骺未閉合。排除標準:(1)Caton指數>1.2;(2)TT-TG值>20 mm;(3)重度滑車發育異常(Dejour B、D型);(4)股骨前傾角≥30 °;(5)有其他可能影響手術或難以手術的慢性系統性疾病者。

本研究共60例,根據治療方法的不同,分為MPFL重建組(A組)30例和內側支持帶緊縮組(B組)30例。兩組患者年齡、身體質量指數(body mass index,BMI)、性別、患肢側別比較差異均無統計學意義(P>0.05,見表1)。患者術前簽訂手術知情同意書并允許隨訪,本研究獲得本院倫理委員會倫理審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 移植物的準備 A組在外踝關節上方消毒,小切口暴露腓骨長肌肌腱,選擇腓骨長肌肌腱上半部分(見圖1),分離后使用取腱器取出肌腱,清理多余肌肉組織后,用不可吸收縫合線縫合肌腱兩端約3 cm,鹽水紗布包裹備用,肌腱直徑一般為5 mm或6 mm,內側支持帶緊縮組選用2根2號Ethibond縫線備用。

圖1 術中取出腓骨長肌肌腱 圖2 術中導針確定髕骨隧道 圖3 術中鉆取髕骨隧道

1.2.2 手術步驟 術前檢查患膝髕骨外側支持帶是否緊張,將髕骨活動度分為4個象限,若髕骨內推時活動度小于1個象限,則診斷為外側支持帶過緊;若髕骨外推時活動度小于1個象限,則診斷為內側支持帶過緊。兩組患者均使用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合硬膜外麻醉,患者取仰臥位,止血帶壓力為50 kPa,消毒、鋪巾,膝關節前外側及前內側入路,血管鉗分離皮下組織至關節腔,置入關節鏡進行膝關節腔探查,探查髕股關節對合情況、髕骨脫位情況、有無軟骨損傷、半月板損傷等情況。若存在以上情況,給予刨刀清理游離小軟骨,若游離軟骨較大,考慮切開固定軟骨。主刀醫生根據鏡下觀察在0 °～30 °屈伸膝關節,此時髕骨相對于股骨滑車的傾斜度,判斷內外側支持帶的緊張程度,術中常規使用等離子射頻消融松解外側支持帶,松解效果根據鏡下觀察髕骨傾斜角恢復至正常范圍或髕股關節恢復正常為宜。

A組:股骨端固定使用擠壓錨釘固定移植物,在髕骨內側緣中上1/3切開顯露髕骨內側緣,使用2根2.0 mm導針分別鉆取骨隧道(見圖2)。使用導針引導5 mm空心鉆頭,平行鉆取骨隧道(見圖3)。沿著由內向外方向將移植物固定到骨隧道內,然后將兩游離端使用2枚可吸收擠壓錨釘固定(見圖4);觸摸股骨內上髁隆起處,切開約20 mm切口,顯露內上髁與內收肌結節,選取中點鉆取骨隧道(見圖5),判斷股骨隧道位置,使用膝關節標準側位獲得Schottle點(即等距點)[5],同時透視判斷股骨隧道與骨骺距離,避免損傷骨骺,將移植物由髕骨側通過關節囊外層送至股骨側。用直徑7.0 mm空心鉆頭鉆取股骨隧道,在屈膝30 °下將移植物穿過股骨隧道,助手在股骨隧道外側通過穿過移植物的慕絲線牽拉移植物,主刀醫生觀察關節鏡下髕股軌跡,同時屈伸膝關節確定移植物等距性。若髕股關節對合良好,擰入7 mm×28 mm擠壓螺釘,再次鏡下確定髕股軌跡正常,放置引流,沖洗縫合傷口,術后CT三維重建評估骨道位置(見圖6)。

圖4 可吸收鉚釘固定移植物 圖5 術中確定股骨隧道 圖6 CT重建顯示股骨隧道位置

B組:在髕骨內側緣長軸中點切開顯露髕骨內側緣,尋找撕裂MPFL殘端(見圖7),使用2根2號Ethibond縫線縫合MPFL(見圖8),在關節鏡下觀察髕股關系的同時兩端尾線打結(見圖9),再次確定髕股軌跡正常,放置引流,沖洗縫合傷口。

圖7 術中縫合損傷MPFL 圖8 術中縫合固定MPFL 圖9 術中關節鏡下觀察髕股關節軌跡

1.2.3 術后康復 術后使用膝關節可調節支具固定膝關節伸直位2周,期間進行主動直腿抬高鍛煉股四頭肌肌力和踝泵活動,可佩戴支具扶拐下地。2周后開始膝關節屈曲活動功能鍛煉,根據自身情況進行屈伸膝關節鍛煉,術后5周屈膝大于90 °,術后3個月可進行正常運動。

1.3 評價指標 手術前后采用膝關節CT或MRI上測量髕骨傾斜角(patellar tilt angle,PTA)、髕骨適合角(patellar congruence angle,PCA)判斷髕骨對合關系,采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估患者疼痛情況,使用Kujala與Lysholm評分判斷患者膝關節穩定性。

2 結 果

兩組患者均獲得完整隨訪,隨訪時間12～27個月,平均(19.18±3.67)個月。

2.1 兩組患者VAS評分比較 術后3個月A組VAS評分高于B組,差異有統計學意義(P<0.05),末次隨訪時兩組VAS評分組間比較差異無統計學意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組患者手術前后VAS評分比較分)

2.2 兩組患者手術前后膝關節影像學比較 所有患者術前PCA、PTA角度與術后比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。術前,兩組患者PCA、PTA角度比較差異均無統計學意義(P>0.05);術后1周復查,兩組患者PCA、PTA角度比較差異均無統計學意義(P>0.05,見表3)。

表3 兩組患者手術前后PCA及PTA比較

2.3 兩組患者手術前后Kujala與Lysholm評分比較 所有患者術后3個月、末次隨訪時的Kujala及Lysholm評分均明顯高于術前,差異有統計學意義(P<0.05)。術前兩組患者Kujala及Lysholm評分組間比較差異均無統計學意義(P>0.05);術后3個月、末次隨訪時,兩組患者Kujala及Lysholm評分組間比較差異均有統計學意義(P<0.05,見表4～5)。

表4 兩組患者手術前后Kujala評分比較分)

表5 兩組患者手術前后Lysholm評分比較分)

2.4 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者術后均未見隱神經及血管損傷,未見骨骺損傷;B組隨訪過程中3例出現術后再脫位,A組未見術后再脫位。

3 討 論

MPFL是治療髕骨外側脫位的主要限制性軟組織結構,髕骨脫位常伴有MPFL損傷[3]。當保守治療失敗時,如果損傷的MPFL得不到修復,就有復發髕骨脫位的風險[5]。內側軟組織緊縮縫合對于青少年的初次脫位效果明顯[6],部分學者嘗試使用腘繩肌腱[7]、股薄肌肌腱[8]等進行解剖性MPFL重建手術,盡管解剖性MPFL重建術被認為是治療髕骨脫位的一種較好方法,并在成年患者中取得了成功的臨床效果[9],部分研究者認為解剖性MPFL重建術并不適合骨骼未成熟的患者,因為其具有較高的骨骺損傷的風險,但在本研究中,對于骨骼未成熟患者的髕骨脫位,使用透視可減少該情況的發生,并在隨訪過程中未出現骨骺損傷。Buckens等[10]人報道了髕骨內側支持帶(medial patellar retinaculum,MPR)成形術。在這個手術過程中,MPR的遠端被拉到髕骨上極的近側以縮短MPR,縮短的MPR在靜止狀態下有很強的橫向張力,因此它恢復了MPFL的下直束,將股內側斜肌(vastus medialis oblique,VMO)遠端外側牽拉至髕骨內側緣,恢復MPFL上斜束。此外,VMO和MPR以重疊的方式縫合,進一步恢復了VMO的纖維和MPFL靠近其髕骨附著處的上斜束的“嚙合”結構,使髕骨更加穩定。而其他避免骨骺損傷的方式也被提及,比如不需要股骨隧道或對于骨骼未成熟患者的錨釘技術,如改良內收肌吊帶術和改良Galeazzi技術[11-12]。與這些技術相比,MPR成形術具有操作簡單、創傷小、并發癥少等優點。考慮到髕骨脫位患者合并外側支持帶過緊,單獨的內側軟組織處理手術不能解決這一問題,因此,外側支持帶松解以降低LPR的緊張,是有必要進行的[13]。最近的一項RCT實驗表明,對復發性髕骨脫位患者,常規進行外側支持帶松解可獲得更好的膝關節功能評分[14],這與本次研究進行的外側支持帶松解相符,并為本次研究提供了一定理論支持,但對于松解的標準一直存在爭議性,通過以下方式可避免松解后的支持帶存在髕骨內脫位,首先要根據關節鏡下觀察的髕股軌跡情況,良好的髕股關系并不會造成術后髕骨內脫位,同時也會通過屈伸膝關節和內外側活動髕骨等觀察方式避免術后內脫位。

最新研究表明MPFL重建術是一種有效治療髕骨脫位的手術方法,由于具有良好的功能和主觀效果,髕骨不穩定復發率低,故被稱為治療復發性髕骨脫位的金標準[15],但MPFL重建存在多種選擇,比如移植物選擇、髕骨和股骨固定[4],在髕骨固定方面,有研究認為髕骨帶線錨釘與半隧道加壓錨釘固定雙束重建內側MPFL時,半隧道加壓錨釘的術后效果優于髕骨帶線錨釘。本研究使用加壓錨釘固定獲得的良好效果也驗證了該結果[16]。移植物選擇方面,有研究認為腓骨長肌與腘繩肌腱并未觀察到明顯差異,盡管它們各有優缺點,但還沒有找到充分的證據證明它們之間的優勢[1,17-21]。

本研究對分別進行內側支持帶緊縮與自體肌腱進行MPFL重建手術的患者進行對比分析,發現膝關節功能評分方面,內側支持帶緊縮術后3個月的膝關節功能評分高于自體肌腱重建MPFL,但在術后末次隨訪時,自體肌腱重建MPFL膝關節功能更好。該結果的原因可能與內側支持帶緊縮與自體肌腱重建的性質有關,內側支持帶緊縮損傷較小,和MPFL重建相比,這可能造成內側支持帶緊縮患者早期的膝關節功能恢復更快,但MPFL重建的穩定性可能優于內側支持帶緊縮。在隨訪的過程中,內側支持帶緊縮出現術后再脫位有約10%的發生率,而自體肌腱重建MPFL未出現術后再脫位,也驗證了本研究團隊的猜想。

本研究具有一定局限性,主要表現在:(1)隨訪時間較短,對于兩組患者膝關節功能的中長期隨訪評價欠缺;(2)樣本量相對較小,需要更大的樣本量去驗證統計學結果以評估臨床療效;(3)兩組患者的早期康復及下地活動時間不能尋找一個合適的參考標準,早期康復鍛煉對患者術后功能恢復具有明顯影響。這些局限將在今后的研究中進一步完善。