臨床醫師執業法醫臨床鑒定人的角色轉換理論與實踐

程光　黃慶海　李海燕　王歡　吳琳　劉勇　白俊清　程愛國　白璐

目前，司法鑒定機構的法醫臨床司法鑒定人，多數是具有臨床醫學高級職稱經過法醫學專業培訓和相關法律培訓獲得執業資格證書的臨床醫師。出身于臨床醫學專業的鑒定人具有系統而扎實的理論基礎和豐富的臨床經驗，但其多數人都有“先天不足”——非法醫學專業，因此，往往在鑒定過程中存在著“經驗”“差不多”“預后差”“依靠醫院輔助檢查報告”等慣性臨床思維，在鑒定意見書上的措辭也會表現出不夠嚴謹、沒能字斟句酌，甚至摻雜著對某些損傷仍然停留于臨床認識和思維上等問題。這都是臨床醫師與法醫臨床鑒定人的角色轉換中經常糾纏的問題。如何完成由臨床醫師向法醫臨床鑒定人的角色轉換，現將我們對此問題的理解認識并結合長期在法醫臨床鑒定中的執業實踐，總結如下。

1? 充分認識到職能之不同

臨床醫師與法醫臨床鑒定人有著不同的角色，其職能截然不同。在醫院是臨床醫生，臨床醫師的職能是治病救人，對于癥狀、體征、演變過程、決定診斷的輔助檢查非常重視，而對作為佐證的輔助檢查如肌電圖、誘發電位等只滿足于“異常改變”。在法醫臨床鑒定機構執業時，作為法醫臨床鑒定人的職能是依法對被鑒定人的人體損傷程度做出醫學科學鑒定，以追究當事人責任以及對人體損傷致殘程度鑒定，使得被鑒定人獲得應得的賠償，所以必須以法律為準繩，本著科學求是的精神，概念清晰、表達準確、字斟酌句、嚴肅嚴謹，即便是標點符號也不允許出現誤用、錯用、錯解、錯寫。比如，《人體損傷致殘程度分級》5.10.6-6）中“一側膝關節交叉韌帶、半月板伴側副韌帶撕裂傷經手術治療后，影響功能”條款，其中必須滿足以下5個要素：①膝關節有外傷史；②交叉韌帶、半月板伴側副韌帶同時損傷；③損傷程度是撕裂傷；④經過手術治療；⑤術后存在功能障礙，但功能喪失程度大多數＜25%[1]。

2? 損傷類型的概念不同

臨床損傷診療指南大多依靠損傷的分類或分型，因為分類或分型頗多，究竟臨床醫師采取哪一種，依個人的熟知程度、得心應手程度不同而不同。也有的損傷分類隨著醫學科學的進步及專家共識的變化而變化。比如，脊椎骨折，既往有單純性骨折與粉碎性骨折之分，隨著“三柱學說”的廣泛應用，就改變成了“穩性定爆裂性骨折和不穩定性爆裂性骨折”。而《人體損傷致殘程度分級》是“若椎體的前柱雖可見兩條以上骨折線，但椎體并未斷成3塊或3塊以上，仍視為壓縮性骨折”。與臨床“2條以上骨折線”的認識則不同。

3? 對于疾病或致殘嚴重度的判定標準不同

人體損傷程度的判斷，臨床醫學與法醫臨床有的相同，有的不同，且法醫臨床更加嚴謹。作為臨床醫師在轉換成法醫臨床鑒定人角色時，最好能夠查閱現行有效的相關技術規范。比如《人體損傷程度鑒定標準》適用指南，《人體損傷致殘程度分級》適用指南，《人身保險傷殘評定標準》操作細則及《勞動能力鑒定、職工工傷與職業病致殘等級》標準詳解及適用指南。

比如全聾，臨床上為70dB HL以下，而法醫臨床聽力障礙耳純音氣導言語頻率聽閾級≥91dB HL，耳聽覺誘發電位言語頻率反應閾經修正后相當于91dB HL以上。由此而論，醫院誘發電位最大刺激到70dB HL即可進行臨床診斷，無需再進行91dB HL刺激了。如此只依靠報告單，就會影響鑒定結論的準確性。

4? 對于醫院病歷資料應該分析采用，不能盲目應用

法醫臨床鑒定時接收委托方所提供的醫院病歷資料，因就診時受急性程度、醫院級別、醫生水平及/或介紹傷情人認知程度、表達能力等諸多因素影響，病歷資料簡單、誤判、記錄粗糙等非常常見。但鑒定人在進行鑒定時絕對不能不加分析地采信、盲目應用。

（1）出院診斷不確切：通常認為，出院診斷即為有根有據的最后診斷。但是，實際上出院診斷常出現以下問題：①病歷資料內沒有出院診斷的診斷依據，比如無骨折脫位型脊髓損傷，沒有神經系統檢查、沒有肌電圖，只有MRI異常信號改變或肢體麻木、感覺減退等；②外傷性癲癇，而沒有癲癇發作狀態、腦電圖檢查、腦CT或MRI異常改變、抗癲癇藥物使用及使用效果記錄；③多發性肋骨骨折，而未明確肋骨骨折的作用病理機制、骨折部位、骨折數量、癥狀和體征等；④膝關節ODenohue三聯損傷，手術所見與出院診斷差距較大；⑤骨質疏松，多數是靠CT檢查報告單而添加的骨質疏松或重度骨質疏松，而沒有診斷的金標準：骨密度測定等。

（2）臨床醫學鑒別診斷缺乏嚴謹性：常見的脊椎骨折、股骨頸骨折、脛骨平臺骨折等，臨床上治療的需要，只有X線檢查、CT檢查就足夠了，而法醫臨床鑒定則不同，需要明確這些骨折是新鮮的？陳舊的？或者陳舊基礎上又發生新鮮的？這對于判斷傷因關系至關重要。所以，除了常規進行X線、CT檢查外，如果不是影響急救或有生命危險，應該加做MRI檢查。

（3）需要進行動態性、全面分析：臨床醫生只要將疾病確診或損傷診斷清楚后，余下的則是如何治療了。但是，法醫臨床鑒定人則不然，必須將受傷后到鑒定時整個過程中癥狀和體征、生活能力、輔助檢查等進行動態性、全面性分析判斷。

典型案例：男，1959年出生。主因車禍致胸部外傷后入住某縣醫院治療。住院期間曾3次行胸部CT檢查，均提示為：右側3～6肋骨骨折，右側第4肋骨皮質結構不均勻，左側3、10肋骨骨折，左側5～9肋骨形態不規整。

傷后10個月，即2021年8月20日某大學附屬醫院CT顯示：右側3、4、5肋骨及左側3、5、6、7、8、9、10肋骨欠規整。

經動態性分析發現：右側第6肋骨和左側3、10肋骨骨折與本次傷直接相關，而左側5～9肋骨形態不規整，經多次復查未見明顯變化，故不能認定為因本次車禍傷直接作用所致。最終：根據《人體損傷致殘程度分級》，評定為未構成評殘標準。

5? 司法鑒定人獨立性、自信力

司法鑒定人是鑒定意見書的責任人，不管委托人提供的醫療資料如何，盲目采用得出的結論，是要負法律責任的，與醫院的醫生、輔助檢查報告單簽字人絲毫無關。特別是醫院輔助檢查報告單無一例外的都會標注：請結合臨床加以判斷。作為法醫臨床鑒定人，一是相信檢查報告單；二是具有角色轉換后的自信力。這就需要3個條件：

（1）嚴格按照現行法醫臨床各項技術規范思維、判斷及操作[1-3]。

（2）如果鑒定機構擁有法醫臨床鑒定必備的儀器設備及獨立實驗室，應確信檢查結果的正確性；如果沒有特殊的實驗室及或儀器設備，應該與三級甲等醫院相關科室簽訂“法醫臨床鑒定檢查協議書”，規范設備型號、操作方法、修正值等。

（3）檢查結果稍有不確定性，則應組織專家討論，形成共識。

6? 參考文獻

[1] 司法部司法鑒定管理局，最高人民法院司法行政裝備管理局.《人體損傷致殘程度分級》適用指南[M].北京：法律出版社，2016.

[2] 中華人民共和國司法行政行業標準.《法醫臨床檢驗規范》（SF/T 0111-2021）[S].2021.

[3] 中華人民共和國司法行政行業標準.《法醫臨床影像學檢驗實施規范》（SF/T 0112-2021）[S].2021.

[2023-05-30收稿]