專科護士引領的路徑式個案管理在老年腦卒中病人疾病管理中的應用

張亞琴,方 杰,沈冠男,周 潔,查曉靜,朱銀偉,張心知

蘇州大學附屬常熟醫院/常熟市第一人民醫院,江蘇215500

腦卒中是由于腦血管病變引起的神經功能性疾病,腦卒中不僅導致病人軀體功能障礙,而且會影響病人心理狀態及社會功能,嚴重降低病人生活質量[1]。腦卒中病人預后差,大部分存活病人存在不同程度的后遺癥,其中運動障礙及認知障礙為較常見的后遺癥,給病人日常生活造成較大的影響[2]。目前,我國絕大部分腦卒中病人出院后需在社區或家庭中繼續接受康復護理,以確保后續生活質量得到較理想的改善[3]。既往腦卒中病人出院后為了確保病人居家康復效果,通常由社區護士對病人實施延續護理,然而隨訪護理缺乏針對性,并不能有效調動病人參與疾病管理的積極性,導致病人自我管理能力缺乏,影響病人康復效果[4]。護士主導的個案管理模式要求護士成為團隊領導者,以提高病人自護能力為基礎,通過引導病人共同參與目標的管理及設置,讓病人獲得疾病管理的直接性經驗,從而提高病人自我護理能力[5]。既往研究指出,對腦卒中病人實施專科護士引領的路徑式個案管理能有效提高病人的自我管理效能,改善其生活質量[6]。然而關于該護理模式在腦卒中病人中的應用目前尚缺乏相關報告,因此本研究將探討專科護士引領的路徑式個案管理在老年腦卒中病人疾病管理中的應用,旨在為腦卒中病人疾病管理提供指導,現報道如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

2020年1月—2021年12月選取在本院神經內科住院的120例老年腦卒中病人為研究對象。納入標準:1)符合中華醫學會第六屆全國腦血管疾病會議對腦卒中的診斷標準[7];2)經腦部核磁共振檢查(MRI)或CT明確病灶;3)年齡>60歲;4)病人處于疾病穩定期,出院后選擇居家康復;5)病人對本研究內容了解,依從性良好,能積極配合護理工作開展。排除標準:1)合并嚴重精神障礙或認知障礙;2)完全性失語或失能病人;3)合并多器官功能衰竭。應用隨機數字表將病人分為觀察組及對照組,每組60例。觀察組:男38例,女22例;年齡61～75(64.52±2.12)歲;病程10～25(16.58±2.78)d;腦梗死38例,腦出血22例;小學44例,初中14例,中專及以上2例。對照組:男36例,女24例;年齡61～75(65.02±2.30)歲;病程10～24(16.89±2.55)d;腦梗死36例,腦出血24例;小學 42例,初中16例,中專及以上2例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

住院期間由責任護士依照腦卒中病人常規護理方案對病人開展護理,出院前3 d由責任護士對病人及其家屬行居家健康護理指導,內容包括腦卒中發病機制、飲食管理、用藥指導、危險因素預防、運動管理等。病人出院時告知其相關注意事項及就診時間,出院后對病人進行電話隨訪,每2周1次,隨訪內容包括用藥效果、居家康復情況反饋及滿意度。

1.2.2 觀察組

由經統一培訓的2名神經內科專科護士一對一評估病人情況,制定針對性干預方案,由神經內科專科護士為病人實施以護士為主導的個案管理,干預周期為12周,本模式包括跨理論模式和健康決策模式兩部分。實施框架為:1)神經內科專科護士主導完成健康教育工作,為病人構建健康意識和健康行為,鼓勵病人積極參與自身疾病管理,專科護士融入病人的日常管理中;2)幫助腦卒中病人識別健康行為的障礙,并糾正錯誤行為;3)為腦卒中病人制定運動康復計劃并監督病人的運動康復行為;4)增強對腦卒中病人的心理干預和社會支持,腦卒中病人康復時間長,病人可采取居家治療即可,為方便各項護理措施順利進行。

1.2.2.1 干預的第1階段(初次到三級醫院就診)

神經內科專科護士需要以訪談的形式讓病人和家屬一起參與評估病人目前病情進展。訪談的具體流程為:1)告知病人和家屬神經內科常見癥狀以及在疾病進展過程中的并發癥情況。2)了解病人的病情狀況,收集病人的一般資料和病情資料。應用神經內科自護行為量表評估病人的自護能力,當得分<30分,說明病人的自我護理能力薄弱,需要神經內科專科護士特別注意。應用痛苦量表對病人進行心理壓力監測,了解病人的心理狀態,當評分>30分,說明病人目前存在較大的心理壓力,專科護士需要對病人實施一對一情緒干預,為病人排解心中的苦悶,以舒緩焦慮、抑郁的情緒。應用社會支持量表評價病人當前社會支持水平。對于社會支持水平低的病人,需要邀請病人家屬一起參與到健康教育的環節中,讓病人意識到多陪伴和鼓勵病人的重要性,在后期的各項治療和護理中,護士需要始終關注病人的家庭支持和社會支持情況,使病人的社會與家庭支持水平處在較為理想的狀態。

1.2.2.2 干預的第2階段(干預第1周～第6周)

由神經內科主治醫生1名、專科護士2名、康復科醫生1名、心理醫生1名及營養醫生1名組成多科學干預團隊對病人實施干預,由團隊成員引導病人共同參與制定干預目標與干預計劃。1)飲食計劃。為病人計算體質指數(BMI),計算病人身體所需的三大營養素并通過食物交換法確定病人每餐所需的食物量。了解病人的日常飲食偏好口味,為病人推薦個性化食譜,多推薦富含 鈣、磷的食物。要求病人保持健康的生活習慣,戒煙戒酒,保持規律的作息時間。2)運動鍛煉管理。專科護士需要參考美國糖尿病協會(American Diabetes Association,ADA)運動指南為病人制定運動鍛煉管理計劃,要求病人每周有氧運動時間不得低于150 min,每天進行30 min的抗阻訓練。具體運動形式需要以病人的性別、年齡、個人興趣為基礎進行科學安排和設計,向病人強調運動的重要作用,讓病人循序漸進地進行運動。在第1周,病人運動后需要進行脈搏監測,了解不同運動頻率和運動強度對病人的影響,有氧運動選擇慢跑、散步、太極,這些運動強度中等,對病人脈搏影響較小。抗阻運動需要神經內科專科護士通過Borg疲勞評分量表制定的主觀疲勞指數(Protection Level Eraluation,PLE)系統進行監控,本系統總分為6～20分,運動強度控制在12～16 min能夠避免運動性損傷。1周后,專科護士可以對病人的運動頻率和強度形成更加準確的評估,并為病人更加科學地制定和調整運動方案。3)用藥管理。強調病人自我管理的重要性,需要提高病人服藥自我管理的能力。若病人需要同時口服兩種或以上藥物時,專科護士必須了解病人所用藥物的具體類型,為病人準確標注用藥時間和用藥劑量,同時用手機為病人設置用藥鬧鐘提示,并采用便簽寫下詳細的用藥步驟,以提高病人用藥依從性及增強病人合理用藥意識。對于年齡≥70歲的病人,由于記憶力較差,需要使用圖片實例法教病人相關用藥知識,為病人制作服藥卡片,提高病人的服藥依從性。4)認知行為訓練管理。指導病人居家期間進行記憶力訓練、計算力訓練、注意力訓練、語言功能訓練等,記憶力訓練可通過讓病人背誦相關文章或復述某個故事的方式提高病人記憶力;計算能力通過運算法的方式進行訓練;注意力可讓病人通過做手工的形式進行訓練,如指導病人折紙;語言功能訓練通過鼓勵病人與他人進行交流。結合第1階段評估結果,對腦卒中病人開展個性化隨訪,隨訪方式采取電話、門診、微信等方式即可,詢問病人對健康行為習慣的執行情況,幫助病人分析在自我管理行為中的不當之處,并詢問病人是否遇到了一定的困難和問題,及時為病人解決問題。第2階段干預中,神經內科專科護士需要保證每周2次電話隨訪,對病人的飲食、用藥、運動、認知管理進行整體把控,尤其是對于自我護理管理能力較差的病人,必須繼續糾正其錯誤不當的行為,強化健康教育的力度,提高病人護理能力。

1.2.2.3 干預的第3階段(干預的第7周～第11周)

神經內科專科護士需要采用同伴教育的方式對病人進行管理,邀請康復效果理想的腦卒中病人與本次研究入組病人一起參與座談交流會,向本次研究入組病人說明自我管理的心得體會,用實際情況和親身經歷為病人提供充分的社會和同伴支持。以小組形式開展同伴支持,同伴教育者為核心,與其他病人共同交流討論,相互答疑。這一階段的管理需要病人家屬共同參與,并結合前兩個階段的評估結果對病人的自我護理能力進行再次評估,適當調整干預措施。

1.2.2.4 干預的第4階段(第12周)

由神經內科專科護士對腦卒中病人進行最后的效果評價與隨訪,具體內容為腦卒中病人自我管理能力水平評估。

1.3 觀察指標

由2名神經內科專科護士評估病人干預前及干預3個月時自我護理能力、預后及生活質量改善情況。1)自我護理能力:采用自我護理能力量表(ESCA)[8]進行評價,量表包括健康知識水平(17個條目)、自我護理技能(12個條目)、自我概念(8個條目)、自我護理責任感(6個條目),共4個維度,合計43個條目,每個條目采用0～4級評分,總分為0～172分,評分越高說明病人自我護理水平越高,量表Cronbach′s α系數為0.842～0.892,效度系數為0.852～0.936,提示量表信效度理想。2)運動功能:應用Fugl-Meyer評分法(FMA)[9]進行評價,包括上肢功能(0～64分)和下肢功能(0～36分),總評分0～100分,評分越高說明病人運動功能越理想。3)認知功能:采用蒙特利爾認知功能評估量表(MoCA)[10]進行評價,MoCA總評分0～30分,>26分為病人認知功能良好。4)生活質量:采用腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)[11]進行評價,量表包括家庭角色(3個條目)、精力(3個條目)、個性(3個條目)、視力(3個條目)、思維(3個條目)、工作/勞動(3個條目)、語言(5個條目)、情緒(5個條目)、上肢功能(5個條目)、自理能力(5個條目)、社會角色(5個條目)、活動能力(6個條目)12個維度,共49個條目,每個條目依次計分為1～5分,總分為49～245分,分值越高說明病人生活質量水平越高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后運動功能及認知功能評分比較(見表1)

表1 兩組干預前后運動功能及認知功能評分比較 單位:分

2.2 兩組干預前后自我護理能力評分比較(見表2)

表2 兩組干預前后自我護理能力評分比較 單位:分

2.3 兩組干預前后生活質量評分比較(見表3)

表3 兩組干預前后生活質量評分比較 單位:分

3 討論

3.1 專科護士引領的路徑式個案管理可提高老年腦卒中病人自護能力

自護能力是指病人為了維持自身健康而采取的積極行為,腦卒中病人自護能力水平可直接影響病人預后,因此提高腦卒中病人自我管理能力對促進病人預后,提高病人生活質量具有積極的意義[12]。然而,常規健康教育由于教育模式單一,內容不全面,隨著時間推移,病人容易遺忘健康教育內容,導致病人自護能力偏低[13]。目前,臨床更傾向引導病人參與到健康教育和目標制定的過程中,通過讓病人參與疾病管理相關目標及內容的制定,從而激發病人參與疾病管理積極性,提高病人自護能力[14]。本研究對老年腦卒中病人實施專科護士引領的路徑式個案管理,結果顯示,觀察組干預后自護能力總分及相關維度評分較對照組提高(P<0.05),說明專科護士引領的路徑式個案管理可提高老年腦卒中病人自護能力。分析可能由于以護士為主導的個案管理讓護士和病人一起制定管理目標,使病人意識到自身行為對疾病改善的重要性,使病人主動參與疾病管理之中,強化了病人的自我管理意識[15]。另外,通過隨訪和考核,可以了解病人對健康行為的執行情況,對于效果不理想的病人及時進行督促,進一步改善了病人的自我管理行為[16]。在此過程中,病人家屬始終陪伴、鼓勵病人,既能夠監督病人的健康行為,也能夠為病人提供家庭與社會支持,使病人保持積極的心態,提高對健康行為的執行力度[17]。

3.2 專科護士引領的路徑式個案管理可提高老年腦卒中病人運動功能及認知功能

由于腦卒中病人大部分存在運動及認知功能障礙,導致病人日常生活受限,從而影響病人生活質量。在腦卒中病人出院后對其加強健康管理可提高病人參與運動功能鍛煉及認知功能鍛煉的積極性,有助于運動及認知功能改善[18]。本研究對腦卒中病人實施專科護士引領的路徑式個案管理,結果顯示,觀察組干預后組FMA評分、MOCA評分較對照組提高(P<0.05),說明專科護士引領的路徑式個案管理可提高老年腦卒中病人運動功能及認知功能。分析可能由于以專科護士引領的路徑式個案管理模式干預過程中,專科護士通過與老年腦卒中病人進行面對面交談、隨訪等方式更好地了解病人出院后疾病管理過程中存在的問題,不斷根據病人需求調整干預方案,最大限度提高了病人疾病管理能力,有效改善了病人認知及運動功能[19]。

3.3 專科護士引領的路徑式個案管理可提高老年腦卒中病人生活質量

本研究結果顯示,觀察組病人干預后生活質量評分較對照組提高(P<0.05),說明專科護士引領的路徑式個案管理可提高老年腦卒中病人生活質量。這是因為在以護士為主導的個案管理模式下,病人接受了更加詳細的腦卒中專業知識教育,對腦卒中知識的管理水平增強,這使得病人在面對疾病時,更加自如,更有信心應對和解決,提高病人參與疾病管理的信心[20]。此外,以護士為主導的個案管理模式開展了同伴教育支持和家屬情感支持,這能夠進一步增強病人應對疾病的信心,提高病人參與疾病管理的能力,有助于病人遠期康復,從而改善其生活質量[21]。

4 小結

專科護士引領的路徑式個案管理能有效提高老年腦卒中病人自我管理能力,有助于病人運動及認知功能提升,從而改善病人生活質量。但本研究也存在一定的不足之處,如納入的老年病例均由本院神經內科提供,缺乏大樣本取樣,導致研究結果存在一定偏頗,在日后研究中需要擴大取樣范圍進一步探討。