血液指標(biāo)在老年髖部骨折術(shù)后肺部感染病人中的應(yīng)用進(jìn)展

張 玉,陽(yáng)世偉,張?zhí)m君

1.浙江醫(yī)院,浙江310013;2.深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院/深圳市第二人民醫(yī)院

肺部感染是手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥,老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為4.1%～15.1%[1]。病人一旦發(fā)生肺部感染不僅影響病人預(yù)后,還增加其住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至?xí)鸩∪怂劳鯷2]。第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示,全國(guó)60歲及以上的人口占比為18.7%[3];預(yù)計(jì)到2050年,全球預(yù)計(jì)將會(huì)有630萬(wàn)例老年髖部骨折病人,我國(guó)的病人人數(shù)也將達(dá)到100萬(wàn)例[4]。老年髖部骨折正在成為一個(gè)越來(lái)越嚴(yán)峻的公共健康問(wèn)題。目前,對(duì)于術(shù)后肺部感染的評(píng)估主要依據(jù)醫(yī)院內(nèi)肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],內(nèi)容主要包括胸部X線、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部濕啰音和白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平等。在這些內(nèi)容中主要以影像學(xué)指標(biāo)為主,其他臨床表現(xiàn)和白細(xì)胞水平為輔,存在客觀性不足、臨床觀察不及時(shí)等缺點(diǎn)。對(duì)于老年髖部骨折病人發(fā)生術(shù)后肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素,尚存在一定爭(zhēng)議。目前,廣泛認(rèn)可的危險(xiǎn)因素主要是年齡、吸煙史、術(shù)前合并癥數(shù)量、呼吸系統(tǒng)疾病和術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)監(jiān)護(hù)等[1]。但上述因素難以量化,臨床可操作性不強(qiáng),也無(wú)法衡量不同病情嚴(yán)重程度對(duì)結(jié)局的影響大小。老年病人發(fā)生肺部感染,起病隱匿,前期常無(wú)呼吸系統(tǒng)及發(fā)熱癥狀,影像學(xué)特征和白細(xì)胞水平改變不明顯,易于掩蓋病情或與其他疾病相混淆[6]。然而血液指標(biāo)的異常結(jié)果要早于疾病的臨床癥狀,對(duì)人體疾病具有早期診斷及預(yù)測(cè)價(jià)值[7]。因此,血液指標(biāo)可以更早、更客觀地識(shí)別術(shù)后易發(fā)生肺部感染的高危人群。本研究對(duì)老年髖部骨折術(shù)后肺部感染相關(guān)的血液指標(biāo)進(jìn)行歸納總結(jié),旨在為臨床護(hù)理決策提供一定的證據(jù)支持。

1 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)

老年人因吸收和代謝功能的下降,自身營(yíng)養(yǎng)狀況大多較差,一旦發(fā)生髖部骨折或手術(shù),機(jī)體營(yíng)養(yǎng)成分分解代謝加速,營(yíng)養(yǎng)情況會(huì)更差,免疫力下降,容易誘發(fā)感染[8]。一篇薈萃分析顯示,營(yíng)養(yǎng)不良是老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的重要預(yù)測(cè)因子[9]。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)主要包括血清清蛋白(serum albumin,ALB)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)和血清前清蛋白(serum prealbumin,PA)等。

1.1 ALB

ALB是人體血漿中最重要的蛋白,主要由肝臟合成,半衰期約為20 d,主要的生理作用是維持膠體滲透壓和機(jī)體正常的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。ALB的正常值范圍為35～55g/L,低于35g/L被定義為營(yíng)養(yǎng)不良,低于30g/L

為低蛋白血癥。研究顯示,ALB水平較低者,其術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[10-15]。陳旭娟等[10]對(duì)1 008例老年髖部骨折病人進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn),入院時(shí)低蛋白血癥的病人發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是ALB水平正常者的25.988倍[OR=25.988,95%CI(6.282,107.514),P<0.001]。Lv等[11]對(duì)1 429例老年髖部骨折病人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前低蛋白血癥者發(fā)生術(shù)后肺部感染的概率增加了1.299倍[OR=2.299,95%CI(1.312,4.030),P=0.004],這與朱寶榮等[12]研究結(jié)果一致。一項(xiàng)針對(duì)720例的老年髖部骨折病人的研究表明,營(yíng)養(yǎng)不良者發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加了4.187倍[OR=5.187,95%CI(2.561,10.506),P<0.001][13]。而一項(xiàng)對(duì)293例80歲及以上的老年髖部骨折病人回顧性分析發(fā)現(xiàn),入院時(shí)ALB水平較低者發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是正常者的10.159倍(OR=10.159,95%CI(2.698,38.251),P=0.001][14]。Shin等[15]對(duì)1 155例老年髖部骨折病人的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后前2 d低蛋白血癥者發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)為正常者的2.428倍[OR=2.428,95%CI(1.261,4.676),P=0.008]。由此可見(jiàn),術(shù)前或術(shù)后ALB水平低于35 g/L或30 g/L的老年髖部骨折病人,發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。

關(guān)于ALB水平的界定,不同的研究有所不同,主要依據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥的定義。以上研究人群年齡均在60歲及以上,樣本量為293～1 429例,且多為回顧性研究,采用多因素回歸分析或傾向性匹配分析,一定程度上調(diào)整了部分混雜因素對(duì)結(jié)果的影響,增加研究結(jié)果的可信度。目前,臨床上,多認(rèn)為在入院48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療效果最佳[16],使得病人術(shù)前往往無(wú)法接受規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員要做好圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和健康宣教,敦促病人高蛋白飲食,必要時(shí)可進(jìn)行藥物干預(yù)[17]。

1.2 血紅蛋白

血紅蛋白是紅細(xì)胞的重要組成成分,約占外周紅細(xì)胞的90%,主要功能是運(yùn)輸氧氣。世界衛(wèi)生組織(WHO)將貧血定義為:男性血紅蛋白低于130 g/L,女性血紅蛋白低于120 g/L;中國(guó)將貧血定義為男性血紅蛋白濃度低于120 g/L,女性血紅蛋白低于110 g/L。貧血不僅會(huì)降低機(jī)體的免疫力,還會(huì)影響病人正常的呼吸功能。

張林等[18]對(duì)224例老年髖部骨折病人進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn),貧血是術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=4.748,95%CI(1.350,16.703),P=0.015],與張新玉等[19]的研究結(jié)果一致。尹鵬濱等[20]對(duì)1 419例髖部骨折病人進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn),合并貧血的病人發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.603倍[OR=2.603,95%CI(2.088,6.476),P=0.002]。原源等[21]對(duì)在骨科與老年科共管模式干預(yù)下的老年髖部骨折病人研究發(fā)現(xiàn),合并貧血的病人發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是正常者的2.491倍[OR=2.491,95%CI(1.148,5.403),P=0.021]。

關(guān)于貧血的界定,以上研究均為血紅蛋白<120 g/L,不分性別,研究人群最低年齡為50歲,樣本量為207～1 419例,且均為回顧性研究。貧血與術(shù)后肺部感染的發(fā)生相關(guān),目前尚不存在爭(zhēng)議[1],但相關(guān)研究較少,未來(lái)還需進(jìn)行大樣本或前瞻性研究探索兩者之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。有研究顯示,術(shù)前血紅蛋白濃度低于130 g/L(男女均適用)會(huì)增加病人在圍術(shù)期紅細(xì)胞輸注的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)不良后果的發(fā)生率,故術(shù)前是糾正貧血的最佳時(shí)間[22]。最后,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極關(guān)注術(shù)前血紅蛋白濃度,并告知病人及家屬避免食用妨礙鐵吸收的食物等相關(guān)注意事項(xiàng),選擇合適的干預(yù)方案,以期降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率[17]。

1.3 PA

PA是一種急性負(fù)相反應(yīng)蛋白,半衰期約12 h,可反映機(jī)體短期的營(yíng)養(yǎng)代謝狀況。正常狀態(tài)下人體PA含量為240～350 mg/L,當(dāng)機(jī)體在應(yīng)激、感染等狀態(tài)下,PA水平隨之下降。

楊春等[23]對(duì)110例老年髖部骨折病人的回顧性分析發(fā)現(xiàn),感染組的PA水平低于非感染組病人(t=-9.354,P<0.001),進(jìn)一步分析顯示,PA濃度與術(shù)后肺部感染的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(r=-0.361,P=0.004)。因此,PA水平的高低可以一定程度上反映術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是目前臨床實(shí)踐中,仍然較少將PA作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目,未來(lái)也還需要開(kāi)展相應(yīng)的前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 炎癥相關(guān)指標(biāo)

有研究顯示,免疫炎癥因素是老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的發(fā)病機(jī)制之一[24]。當(dāng)骨折發(fā)生后,機(jī)體的免疫-炎癥系統(tǒng)被激活,引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂,炎癥水平也隨之改變。臨床上常用白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)和降鈣素原等來(lái)評(píng)估機(jī)體的炎癥情況。近年來(lái),紅細(xì)胞體積分布寬度(red cell distribution width,RDW)也被用于反映機(jī)體炎癥狀態(tài),尤其在心血管疾病中應(yīng)用廣泛[25]。

2.1 白細(xì)胞

白細(xì)胞是一類無(wú)色、球形、有核的血細(xì)胞,正常值為(4.0～10.0)×109/L,主要功能是防衛(wèi)作用。老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)中涉及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù),白細(xì)胞水平高者,發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。

李韶華等[26]針對(duì)770例老年股骨粗隆間骨折病人分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后第3天白細(xì)胞>10×109/L是術(shù)后發(fā)生肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=17.469,95%CI(7.039,43.355),P<0.001],進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞 水平越高,病人發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也越大(r=0.550,P<0.05)。白細(xì)胞在臨床感染相關(guān)疾病的診斷中應(yīng)用廣泛,應(yīng)注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞在手術(shù)前后的變化,尤其是術(shù)后第3天的白細(xì)胞水平。

2.2 CRP

CRP是一種機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,通常健康人群血液中含量甚微。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌感染、炎癥和創(chuàng)傷等情況時(shí),CRP水平急劇上升,是一項(xiàng)敏感又可靠的系統(tǒng)性炎性反應(yīng)指標(biāo)。高CRP水平提示老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

用戶自身對(duì)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息安全管理意識(shí)較差。例如，有一部分用戶在使用計(jì)算機(jī)技術(shù)過(guò)程中過(guò)于注重計(jì)算網(wǎng)路信息的精準(zhǔn)度，從而忽視了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息的加密處理，這樣就會(huì)導(dǎo)致病毒入侵計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。當(dāng)計(jì)算機(jī)網(wǎng)路系統(tǒng)出現(xiàn)漏洞，就會(huì)造成網(wǎng)絡(luò)信息數(shù)據(jù)的泄露，最終造成用戶數(shù)據(jù)缺失及經(jīng)濟(jì)損失。所以，在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的應(yīng)用過(guò)程中，信息加密手段是保證信息數(shù)據(jù)安全性的基本措施，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，用戶要建立正確的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息安全管理意識(shí)，做好加密、備份工作，從根本上提高計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息安全管理意識(shí)。

Xiang等[27]對(duì)1 113例老年髖部骨折病人回顧性分析發(fā)現(xiàn),CRP水平每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1%[OR=1.01,95%CI(1.00,1.92),P=0.011],這與李韶華等[26]研究結(jié)果類似。倪昱[28]采用隨機(jī)對(duì)照研究分析發(fā)現(xiàn)與降鈣素原相比,CRP的診斷特異度略高于降鈣素原,敏感度不及降鈣素原,兩者相結(jié)合可提高術(shù)后肺部感染的確診率。因此,對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)病人,臨床應(yīng)同時(shí)檢測(cè)CRP和降鈣素原2個(gè)指標(biāo),增加診斷的正確率。

2.3 RDW

是一種反映外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù),最初是一種判斷貧血類型的指標(biāo)。新的研究表明,RDW的升高提示機(jī)體可能存在潛在的炎癥反應(yīng)[29],因?yàn)镽DW升高的機(jī)制是炎癥反應(yīng)機(jī)制,考慮原因是:由于機(jī)體促炎性細(xì)胞因子的活性增加,導(dǎo)致外周血紅細(xì)胞成熟障礙,幼稚紅細(xì)胞增加,RDW水平升高[30-31]。病人處于感染等應(yīng)激狀態(tài),破壞紅細(xì)胞生存環(huán)境,也會(huì)導(dǎo)致RDW升高。

陳旭娟等[10]采用受試者工作特征曲線確定RDW預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后肺部感染發(fā)生的最佳截?cái)嘀禐?4.8%,以此將病人分為高RDW組(RDW>14.8%)和低RDW組(RDW≤14.8%),高RDW組病人發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是低RDW組病人的5.097倍[OR=5.097,95%CI(2.036,12.759),P=0.001]。一項(xiàng)來(lái)自國(guó)外學(xué)者對(duì)1 429例老年髖部骨折病人的前瞻性研究結(jié)果顯示,每增加1/4的RDW,老年髖部骨折病人發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加1.459倍[95%CI(1.097 ,1.940),P=0.009][11]。因此,臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮納入RDW作為評(píng)估術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。

3 其他

3.1 血肌酐

血肌酐由人體肌肉代謝生成,是反映機(jī)體腎功能的敏感指標(biāo),血肌酐水平個(gè)體差異較大,濃度變化主要與腎小球的濾過(guò)能力有關(guān)。Lv等[11,20]研究顯示,高血清肌酐水平是老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,OR值分別為2.928[95%CI(1.080,7.939),P=0.035]和3.289[95%CI(1.275,8.488),P=0.014]。血肌酐水平容易受腎功能狀態(tài)影響,未來(lái)可通過(guò)統(tǒng)計(jì)方法調(diào)整腎臟疾病等的影響或進(jìn)行病例對(duì)照研究以驗(yàn)證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.2 血清25-羥維生素D3

維生素D是一種具有多種免疫調(diào)節(jié)作用的激素,主要作用是平衡骨代謝和抗感染。有研究顯示,老年人發(fā)生髖部骨折者25-羥維生素D3濃度明顯低于非骨折老年人,機(jī)體的抗感染能力下降[32]。

血清25-羥維生素D3含量水平對(duì)老年髖部骨折術(shù)后肺部感染病人的診斷具有預(yù)測(cè)價(jià)值。張雪蓮等[33]回顧性分析200例老年脆性髖部骨折病人發(fā)現(xiàn),術(shù)后肺部感染組25-羥維生素D3缺乏癥者比例明顯高于非感染組,多因素分析顯示,25-羥維生素D3是老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素[OR=7.752,95%CI(2.591,28.760),P<0.001]。莊華烽等[34]采用病例對(duì)照研究分析132例老年脆性髖部骨折病人發(fā)現(xiàn),當(dāng)25-羥維生素D3≤20 μg/L時(shí),發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)性是25-羥維生素D3>20 μg/L者的8.66倍[OR=8.66,95%CI(2.60,28.87),P<0.001]。薛威等[35]對(duì)156例脆性骨折病人的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)25-羥維生素D3含量在30 μg/L以下時(shí),病人也有可能并發(fā)肺部感染。

3.3 B型利鈉肽與肌酸激酶同工酶

3.4 D-二聚體

D-二聚體是纖維蛋白經(jīng)過(guò)活化和水解后的一種最簡(jiǎn)單的降解產(chǎn)物,D-二聚體水平升高說(shuō)明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn),常用于靜脈血栓栓塞性疾病的初篩。當(dāng)機(jī)體受到病原體的侵襲,肺部發(fā)生感染或炎癥時(shí),激活機(jī)體的凝血和纖溶系統(tǒng),肺部微血管內(nèi)可形成微血栓,纖維蛋白原分解,D-二聚體濃度升高[38]。我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)D-二聚體>2.26 mg/L[OR=2.690,95%CI(1.141,4.760),P=0.020]是老年粗隆間骨折病人術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[36]。老年髖部骨折病人入院后常規(guī)檢測(cè)D-二聚體,以篩查下肢靜脈血栓情況。因此,D-二聚體在臨床預(yù)測(cè)肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中有應(yīng)用前景。

3.5 紅細(xì)胞補(bǔ)體受體1

紅細(xì)胞補(bǔ)體受體1是紅細(xì)胞參與機(jī)體免疫的介質(zhì),通過(guò)吞噬細(xì)胞消滅它呈遞病毒和細(xì)菌等抗原,從而提高了機(jī)體免疫功能。紅細(xì)胞補(bǔ)體受體1幾何平均熒光強(qiáng)度是反映紅細(xì)胞補(bǔ)體受體1數(shù)量的指標(biāo)。李韶華等[26]研究發(fā)現(xiàn),標(biāo)準(zhǔn)化的紅細(xì)胞補(bǔ)體受體1幾何平均熒光強(qiáng)度水平降低[OR=0.246,95%CI(0.154,0.392),P<0.001]是老年粗隆間骨折術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且標(biāo)準(zhǔn)化的紅細(xì)胞補(bǔ)體受體1幾何平均熒光強(qiáng)度水平越低,發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)越高(r=-0.313,P<0.05 );當(dāng)與白細(xì)胞聯(lián)合檢測(cè)時(shí),可提高診斷術(shù)后肺部感染的敏感性和特異性。

3.6 動(dòng)脈血氧分壓(arterial oxygen partial pressure,PaO2)

PaO2是反映肺泡通氣功能最敏感的指標(biāo)。有研究顯示,較低的氧氣水平與肺部和心血管疾病有關(guān)。有研究報(bào)道,老年髖部骨折病人入院時(shí)PaO2低于60 mmHg,發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[OR=2.916,95%CI(1.346,6.316),P=0.007][14]。PaO2的獲取屬于有創(chuàng)操作,可能不適合臨床常規(guī)檢測(cè)。未來(lái)可能要進(jìn)一步探索PaO2、脈搏血氧飽和度與術(shù)后肺部感染三者之間的關(guān)系。

4 小結(jié)

綜上所述,臨床上缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo),給臨床醫(yī)護(hù)人員早期評(píng)估病人發(fā)生肺部感染風(fēng)險(xiǎn)造成諸多困難。因此,建立以血液指標(biāo)為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)體系,在入院早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)病人是十分有必要的。研究顯示,ALB、血紅蛋白和RDW等可作為評(píng)估老年髖部骨折病人術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的客觀指標(biāo)。多個(gè)血液指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的診斷價(jià)值可能比單一指標(biāo)要高,因此隨著相關(guān)研究的深入,有望建立老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的客觀評(píng)價(jià)體系,促進(jìn)臨床醫(yī)護(hù)人員形成相關(guān)的診療和護(hù)理路徑,更好地指導(dǎo)臨床工作。同時(shí),目前研究多為回顧性研究,且排除標(biāo)準(zhǔn)不同,可能對(duì)結(jié)果有所影響。未來(lái)還需要大樣本、前瞻性的科學(xué)研究,進(jìn)一步揭示血液指標(biāo)與老年髖部骨折病人術(shù)后肺部感染發(fā)生的相關(guān)性,以便臨床監(jiān)測(cè)。