腎造瘺管留置病人非計劃性拔管危險因素及預防策略的研究進展

楊 旻,羅 翠,劉雙苔,何文斌,王 婷

武漢大學中南醫院,湖北430071

經皮腎造瘺術(percutaneous nephrostomy,PCN)在泌尿外科應用廣泛,病人在術后往往需要留置腎造瘺管(nephrostomy tube),暫時性或永久性造瘺病人常規每3個月進行管路更換,均面臨發生非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)的風險。非計劃性拔管指管路未達到拔管指征即意外滑脫[1-3]。管道滑脫后重新置管,將導致病人住院時間延長、非計劃再入院率提高,感染風險增加,經濟負擔加重,暴力牽拉導致的脫管還易造成腎臟撕裂傷,損害腎功能[4-7]等,嚴重影響病人的術后康復和生存質量[8-9]。預防非計劃性拔管已成為腎造瘺管留置病人護理安全管理的重點關注內容,本研究通過分析和歸納腎造瘺管留置病人非計劃性拔管的危險因素及預防策略,為指導護理人員開展全面、有效的預防腎造瘺管非計劃性拔管實踐提供借鑒和參考。

1 腎造瘺管非計劃性拔管的危險因素

1.1 管路固定因素

腎造瘺管固定不牢或不妥當是導致非計劃性拔管的主要因素[5,10],有效的管路固定是預防非計劃性拔管的必要條件[11]。目前,較多研究集中于對腎造瘺管固定方法的探索,通過縫合固定腎造瘺管易造成皮膚瘙癢,形成慢性肉芽腫,造成病人額外的痛苦[10]。經研究證實采用透明薄膜敷料[12]、導管固定貼+腰帶[13]、體位墊[14]等能提高腎造瘺管固定效果,有效降低非計劃性拔管率,增加病人的舒適度。實用新型專利如腎造瘺管及引流袋固定裝置[15]、腎造瘺管放置腰包[16]等則側重于整理和收納腎造瘺管,能有效避免管路受到牽拉或拔出,提升攜帶的便利性和安全性,但目前較少應用于臨床,其效果有待進一步驗證。盡管腎造瘺管分豬尾型、球囊型等,然而Bayne等[17]研究發現導管類型并不影響非計劃性拔管率。多樣化的腎造瘺管固定裝置和方法提示醫護人員可根據病人的實際需求和適用類型采取更加個性化的管路固定措施,以減少非計劃性拔管的發生。

1.2 病人因素

1.2.1 病人體質指數(body mass index,BMI)升高

國外一項針對475例腎造瘺管留置病人非計劃性拔管影響因素的研究發現,病人的BMI是腎造瘺管非計劃性拔管的獨立預測因子(P<0.001),BMI每增加1 kg/m2,腎造瘺管非計劃性拔管率上升6%,發生非計劃性拔管病人(5.5%,n=24)BMI平均值為39.7(≥30)kg/m2,屬于肥胖人群[17-18]。這可能與肥胖者皮下脂肪過多、皮膚松弛使腎造瘺管無法妥善固定有關[17,19]。可見病人BMI升高不容忽視,肥胖可作為腎造瘺管非計劃性拔管的高危因素進行評估和護理安全管理,需設計和探索更適用于肥胖人群的管路固定裝置和方法。

1.2.2 病人體位不當

國內一項針對150例腎造瘺管留置病人護理的研究指出,2例病人因翻身用力過度發生非計劃性拔管,2例病人因術后采取患側臥位、自行下床排便致腎造瘺管移位[20],提示在留置管路期間應避免突然變換體位或采取患側臥位[8]。病人置管期間應以仰臥位為主,輔以健側臥位,術后早期改變體位時應借助外力,避免軀干扭曲,日常翻身需時刻注意腎造瘺管位置,保證留有足夠的長度[20-21]。以上從側面提示醫護人員在日常護理過程中應加強對病人的健康教育和巡視,協助病人糾正體位,預防非計劃性拔管的發生。

1.2.3 其他因素

有研究顯示,腹壓增大易引發造瘺口脫垂或造瘺口旁疝,繼而增加非計劃性拔管的風險[22]。腎造瘺管留置病人應避免重體力、彎腰、劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的活動[21-22]。醫護人員也可向病人提供體育活動相關的健康咨詢[8],但具體內容和形式有待明確。此外,病人的意識狀態和鎮靜水平是發生非計劃性拔管的危險因素[23-24]。病人的出院準備度、文化程度與居家置管安全密切相關[9,25]。攜帶腎造瘺管會對病人的個人狀態和應對能力產生消極影響,居家腎造瘺管留置病人自我管理知識和技能不足、對留置導管護理信心不足的現狀亟待關注[26]。然而目前,缺少關于上述因素對腎造瘺管非計劃性拔管影響的相關研究,作用機制和后續干預方案有待進一步探索。

1.3 醫護人員因素

醫護人員工作負荷過大、護理流程不完善、巡視不到位、對病人及家屬健康教育不足等因素增加了非計劃性拔管發生的風險[24,27]。在護理流程與監管存在漏洞時,病人的置管安全面臨較大威脅,規范的預防策略是控制非計劃性拔管發生的有效屏障[24]。通過實施層級護理干預[2,28]、成立品管圈小組[27]等可加強對病人腎造瘺管的保護,優化護理流程和資源配置、提升置管護理質量,有效減少非計劃性拔管、瘺管移位等不良事件的發生。但上述方案或方法多局限于在醫院環境下實施,且要求較高的護患比,受限于人力資源緊張等因素影響并未得到進一步驗證和推廣,居家腎造瘺管留置病人發生非計劃性拔管的隱患也難以被及時識別和處置。為保障病人置管安全,醫護人員不僅應加強病人在院期間的管路安全教育,積極完善隨訪和延續護理機制也是預防腎造瘺管非計劃性拔管的關鍵環節。

盡管發生腎造瘺管非計劃性拔管的危險因素涉及管路固定、病人、醫護人員等方面,研究廣度已有較大進展,但現存影響機制量化程度不足、缺乏針對危險因素進行干預的證據等問題,亟待后續研究進一步完善和補充。

2 預防腎造瘺管非計劃性拔管的策略

2.1 實施圍術期管路安全管理

圍術期是指自病人決定手術之日起至手術后基本痊愈出院的一段時間[29],對病人行圍術期留置管路安全管理是綜合整體治療中不可或缺的一部分,能夠降低非計劃性拔管率,有助于提高護理質量[30-31]。“提升管路安全”作為《中國醫院協會病人安全目標(2019版)》之一,具體措施包括:1)建立管路安全的管理制度和風險評估流程;2)建立管路事件的監測流程;3)建立管路事件的報告流程;4)落實非計劃性拔管風險防范措施,建立相應防范和處置預案;5)加強對醫護人員管路安全的培訓,鼓勵和教育病人及其家屬主動參與管路安全管理[32]。以上措施為預防腎造瘺管非計劃性拔管提供了借鑒和指導。有研究顯示,對于擬置入腎造瘺管的病人,術前醫護人員采取主動與病人或家屬溝通,了解其生活背景、行為習慣等,通過口頭、書面和觀看視頻等形式向病人及陪護人員介紹手術相關知識,告知腎造瘺管留置的注意事項,鼓勵病人表達置管相關疑問、需求和問題等措施能夠緩解病人焦慮情緒,預防非計劃性拔管,保障置管安全[8,33]。高振利等[33-34]指出術后醫護人員應明確告知病人及陪護人員腎造瘺管位置,采取有效的固定裝置予以妥善固定,搬運、翻身、活動時勿牽拉造瘺管,防止管路脫出、受壓和扭曲。懸掛“防脫管”的警示牌,對于術后早期病人做到勤巡視[5,20]。實現貫穿圍術期全程的管路安全管理對預防腎造瘺管非計劃性拔管十分重要,但目前缺少針對腎造瘺管安全管理的流程,現有舉措較為零散單一,尚需探究和制定圍術期系統、全面的非計劃性拔管預防策略。

2.2 實施留置管路的延續護理

留置腎造瘺管病人出院后若管路護理不當易導致非計劃性拔管、管路斷裂、感染等并發癥發生[1]。延續護理通過出院指導、定期隨訪等方式提升護理的連續性,旨在幫助病人提高居家自我護理能力,降低因非計劃性拔管等原因導致的再入院率,改善生活質量[35-36]。國內一項針對80例留置腎造瘺管病人居家置管護理現狀的研究指出,超過40%的病人居家期間置管護理操作不合格,其中與非計劃性拔管相關的情況如未妥善固定造瘺管及引流袋者占比11.3%(n=9)、未檢查固定貼膜及引流袋的有效期和破損情況者高達51.3%(n=41)[37]。可見,對于腎造瘺管留置病人,不僅要實施圍術期管路安全管理,更要加強對病人的延續護理。病房+傷口門診聯動管理模式旨在為居家腎造瘺管留置病人提供延續護理,由傷口門診的專職護士負責出院病人的管路維護,經證實能有效提高病人出院后4周的腎造瘺管維護合格率、降低非計劃性拔管等并發癥的發生率[1]。但該模式要求病房和門診間建立持續高效的信息共享和轉介制度,雖針對性強但便利性和適用性不足。通過電話、微信等方式指導病人及其家屬進行規范的置管護理操作,能提高病人的自我護理能力,控制非計劃性拔管的發生[38]。具體內容包括告知病人及家屬腎造瘺管留置的目的及重要性、指導其每天檢查腎造瘺部位及管路引流情況、妥善固定管路、定期更換造瘺管、清空引流袋、常規消毒造瘺部位、避免劇烈活動、若出現腎造瘺管移位或脫落情況及時就診等[8,21,38]。此類隨訪雖便捷可及,但缺乏對病人需求和非計劃性拔管風險的個性化評估和干預。研究提示加強出院指導有利于提高病人及家屬的出院準備度,幫助其順利完成從醫院護理到居家護理的轉換[39],隨訪過程中及時了解和評估病人的延續護理需求和自理能力,加強管路的安全教育是預防腎造瘺管留置病人發生非計劃性拔管的必要措施[26]。但目前針對腎造瘺管留置病人延續護理的系統研究較少,留置管路護理相關出院指導和隨訪落實情況參差不齊,病人及家屬管路護理需求、障礙及非計劃性拔管風險尚需進一步研究驗證。

2.3 實施非計劃性拔管風險評估

準確識別風險因素是預防非計劃性拔管的關鍵,構建風險評估工具是指導臨床采取有效的科學預防措施,保障病人置管安全,降低非計劃性拔管發生率的有效手段[11,40]。張曉靜等[41]通過德爾菲專家咨詢法構建以“意識、精神、情緒狀態”“舒適度”“固定方式”“有無約束”和“健康宣教”5項為核心指標的住院病人非計劃拔管風險評估體系,并據此研發非計劃性拔管信息化管理系統,該系統經驗證能快速篩選出高風險人群,指導護士根據病人的風險等級采取有針對性的干預措施,使非計劃性拔管的發生率由0.010 5%下降至0.003 6%。但該工具僅適用于對住院病人進行評估,無法評估與醫護人員、管理、居家環境等相關的非計劃性拔管風險因素。科學敏感的指標是構建非計劃性拔管風險評估體系的前提,為保證評估的全面性,有研究從病人、導管、管理3個維度,共39項指標評估非計劃性拔管發生風險,將管理因素納入指標體系,強調管理者需加強對護士的培訓、監督、指導,加強風險意識教育,提高風險防范意識[40],應用效果尚不確定。上述評估工具未見針對性地應用于預防腎造瘺管非計劃性拔管的發生。已有的針對泌尿外科留置管道(含腎造瘺管)滑脫風險評估工具的研制[6,42-43]多來源于經驗,尚未驗證信效度,科學性有待檢驗,評價效果的準確性和全面性有待進一步研究。

3 展望

3.1 針對腎造瘺管脫落危險因素制定非計劃性拔管干預措施

當前腎造瘺管脫落的危險因素主要集中在管路固定、病人、醫護人員等方面,現有研究提示,多樣化的管路外固定裝置和方法為實現病人更妥善地固定腎造瘺管提供選擇,醫護人員可根據病人的實際情況,指導其采取適用的固定裝置或方法,并可比較不同固定裝置或方法的固定效果。鑒于病人的BMI、體位等因素對腎造瘺管發生非計劃性拔管的影響,上述因素可作為重點干預指標進行評估和護理安全管理,制定相應干預措施,控制脫管風險的發生。如通過實施層級護理干預、成立品管圈小組等加強對腎造瘺留置病人日常活動和體位的干預,減少非計劃性拔管、瘺管移位等不良事件的發生。

3.2 健全預防腎造瘺管非計劃性拔管全周期干預機制

為保障病人置管安全,不僅應加強病人在院期間圍術期的管路安全管理,積極完善病人院外隨訪和延續護理機制也是關鍵環節。近年來,有研究顯示,實施全程教育方案,配合使用移動終端信息交流工具能有效降低留置管道病人居家護理不良事件發生率,保障病人安全,提升病人出院指導質量[44]。采用微視頻對留置管路病人實施延續性健康教育可提高病人留置管路知識知曉率,提高病人留置管路護理操作水平,有效降低病人留置管路并發癥的發生率[45]。可見,以創新健康教育方式為切入點,探索并制定預防腎造瘺管非計劃性拔管的全周期干預方案有望成為今后研究的重點。

3.3 完善腎造瘺管非計劃性拔管風險評估體系

合理完善的風險評估體系能從源頭上控制非計劃性拔管的發生,指導臨床醫護人員制定有針對性的護理程序,同時量化拔管風險,提高護患雙方對置管安全的重視程度[24]。盡管已有針對泌尿外科留置管道(含腎造瘺管)的滑脫風險評估工具,但其適用性和科學性有待檢驗,難以做到全面有效地評估并指導臨床護理措施的制訂。因此,完善腎造瘺管非計劃性拔管風險評估體系,嚴格按照量表的研制流程,通過信效度檢驗和預測能力分析,構建規范、準確、適用性強的腎造瘺管留置病人非計劃性拔管風險評估工具,統一量化評分標準成為必然趨勢。

4 小結

非計劃性拔管是腎造瘺管留置病人護理安全管理的重要指標。目前,關于腎造瘺管非計劃性拔管危險因素的研究較為零散,通過歸納發現主要集中在管道固定、病人、醫護人員等方面,針對危險因素的臨床干預措施研究較少,缺乏相關循證指南等高質量證據。現有證據指出,預防腎造瘺管非計劃性拔管的策略包括實施圍術期管路安全管理、留置管路的延續護理、非計劃性拔管風險評估等,但具體的干預機制、實施流程、效果評價等問題仍有待明確和解決。建議未來研究側重針對腎造瘺管脫落危險因素制定非計劃性拔管干預措施,健全預防腎造瘺管非計劃拔管全周期干預機制,完善腎造瘺管非計劃性拔管風險評估體系,研制科學有效、適用性強的風險評估量表,指導臨床醫護人員制訂最佳護理計劃,降低腎造瘺管非計劃性拔管發生率,保障病人的置管安全。