對比劑過敏致Ⅱ型Kounis 綜合征1 例臨床分析

尚 偉，邱先狄，楊 松，徐中林，張曉良

（重慶市第九人民醫院，重慶 400700）

Kounis 綜合征患者在出現過敏反應的同時或之后會出現急性冠狀動脈（簡稱冠脈）綜合征的臨床表現［1］。由于表現多種多樣，臨床醫師對其認識不足，導致很多病例漏診和誤診。在此，介紹我院心內科收治的1例50 歲男性Kounis 綜合征（Ⅱ型）患者的病情及診治情況，旨在為臨床正確判斷和處理該不良反應提供一定參考。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 入院時情況

患者，男，50歲，體質量31.3 kg，于2021年7月21日17：00 因“反復胸痛1+周”入院。入院1 周前，患者反復出現胸骨后疼痛，其發作與活動無關，且可見于靜息狀態，每次約持續0.5 h，偶伴喉部、口腔牽扯性疼痛。既往有2型糖尿病病史；河蝦過敏史；長期吸煙史。入院后首次（17：07）心電圖示竇性心律。初步考慮診斷“非ST 段抬高性急性冠脈綜合征”，對其進行危險分層評分。GRACE 評分為90分（未計算血肌酐水平），TIMI評分為2 分（未行心臟標志物檢查）；均提示為低危。患者無胸悶、胸痛、血流動力學不穩定、心力衰竭等情況。與患者及其家屬溝通，獲其同意后暫時先行冠脈CT 血管造影（CTA）檢查。期間詢問，患者否認近期使用過二甲雙胍，也否認既往使用過造影劑。

1.2 急救過程

17：15 患者至放射科，靜脈注射對比劑碘普羅胺注射液（優維顯370，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20180043，規格為每支100 mL∶76.89 g）50 mL，順利行冠脈CTA 檢查。17：40 檢查結束，返回病房。17：50患者出現面部、頸部、胸部、上肢皮膚潮紅、腫脹，伴意識模糊及胸痛。測血壓（BP）80 / 50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），心率（HR）130 次/ 分，脈搏氧飽和度（SpO2）90%，無喉頭水腫，心肺聽診未見異常。17：55考慮發生過敏反應，立即予腎上腺素0.5 mg肌肉注射、地塞米松10 mg 靜脈注射、多巴胺泵入、大量補液、吸氧等處理。18：05 患者BP 升至130/80 mmHg，HR 100 次/ 分，SpO297%～98%；患者皮膚紅腫逐漸消退、意識狀態好轉，但胸痛未緩解。期間心電圖提示Ⅱ導聯ST 段較前明顯改變，表現為弓背向上型抬高，且持續存在。復查心電圖仍為竇性心律，ST 段在Ⅱ，Ⅲ，aVF，V4，V5，V6 導聯呈弓背向上型抬高2～3 mm，在V1-V3 導聯呈水平型及下垂型壓低1～2 mm（圖1 A）。18：20 懷疑變異性心絞痛，先后給予硝酸甘油片1 片含服，ST 段未見變化，胸痛未見緩解。18：30 靜脈滴注硝酸甘油，加服地爾硫（90 mg），ST 段未見變化，胸痛未見緩解。期間床旁心肌肌鈣蛋白I（cTnI）2.01 ng/ mL（正常參考值＜0.3 ng/mL）。考慮診斷為“急性下壁、前側壁ST 段抬高性心肌梗死”。結合患者存在對比劑嚴重過敏反應，故存在經皮冠狀動脈介入治療（PCI）禁忌，與患者家屬溝通后，于18：46 開始行急診溶栓治療：阿替普酶1 支（50 mg），用0.9%氯化鈉注射液稀釋后，靜脈注射15 mg（負荷劑量），后續30 min內以靜脈滴注0.75 mg/kg（50 mg），隨后60 min 靜脈滴注0.5 mg / kg（35 mg）；19：47 溶栓治療結束。19：40，患者胸痛明顯緩解，全身皮疹逐漸消退，心電圖可見室性心律失常、一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，提示出現再灌注性心律失常。20：54，心電圖提示抬高的ST段較前回落，偶見室性期前收縮，提示溶栓治療有效。期間患者BP 134～148/78～89 mmHg，HR 102～110 次/ 分，SpO298%～99%。期間冠脈CTA檢查示，前降支近段狹窄25%，回旋支遠段狹窄50%，右冠脈中段狹窄20%（圖2）。21：12 復查心電圖，提示竇性心律，ST 段在Ⅱ，Ⅲ，aVF，V4，V5，V6導聯抬高回落1 mm，ST 段在V1 - V3 導聯無明顯壓低（圖1 B）。復查cTnI 33.66 ng/mL。

圖1 患者不同時期的心電圖Fig.1 ECG of the patient at different periods

圖2 患者冠狀動脈CTA圖Fig.2 CTA image of coronary artery in the patient

1.3 后續治療

7 月22 日01：02 繼續復查心電圖，提示竇性心律，ST 段在Ⅱ，Ⅲ，aVF，V4，V5，V6 導聯無抬高，在其余導聯無明顯改變，已基本正常（圖1 C）。復查cTnI ＞50 ng/mL。入院1周時復查，心電圖完全恢復正常，cTnI 3.43 ng/mL。期間查血脂示，總膽固醇4.27 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇1.92 mmol/ L、三酰甘油5.43 mmol/ L；D- 二聚體、腦鈉肽（BNP）、肝功能、腎功能、電解質、心臟彩超等未見明顯異常；24 h 動態心電圖（Holter）提示全程基礎心律為竇性心律，平均HR 70 次/分，室性期前收縮560次，未見缺血性ST-T改變。

溶栓后給予患者阿司匹林100 mg（每晚1次）、替格瑞洛90 mg（每日2 次）、瑞舒伐他汀10 mg（每晚1 次）、地爾硫90 mg（每日1 次）、培哚普利4 mg（每日1 次）、低分子肝素5 000 IU（每日2 次）的治療方案（除低分子肝素外均長期使用。其他長期用藥還包括恩格列凈10 mg、每日1 次，二甲雙胍格列吡嗪126.25 mg、每日2 次，以及德谷胰島素10 U、每晚1 次）。之后患者未再出現胸悶、胸痛等不適，生命體征平穩，于入院1 周時出院。1 個月后復查，一般情況可，日常活動不受限，未出現胸痛、心悸等不適癥狀，BP 122/78 mmHg，HR 63 次/分，心肺體格檢查無異常。

2 討論

Kounis 綜合征最早由Kounis 和Zavras 提出，被定義為過敏反應所致急性冠脈綜合征［1-2］。如患者有過敏反應的臨床表現，且心電圖、實驗室檢查發現具備急性心肌缺血特征，應高度懷疑。其診斷主要依靠臨床癥狀、體征、實驗室檢查、心電圖動態改變及冠脈影像結果。常分3 種類型：無冠狀動脈疾病型（Ⅰ型，占72.6%），此型患者無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）危險因素，冠脈基本正常，患者可單純由過敏反應引發冠脈痙攣，心肌損傷標志物水平可正常或升高；冠狀動脈粥樣硬化型（Ⅱ型，占22.3%），患者常有冠心病危險因素，在冠狀動脈粥樣硬化基礎上，由于過敏反應導致動脈粥樣斑塊破裂引發急性冠脈綜合征；冠狀動脈支架內血栓形成型（Ⅲ型，占5.1%），患者既往有冠脈支架植入史，由冠狀動脈支架過敏導致支架內急性血栓形成，血栓抽吸物組織學檢查可見嗜酸性粒細胞（蘇木素- 伊紅染色）和肥大細胞浸潤（吉姆薩染色）［3-5］。

本例患者因反復胸痛入院，考慮其存在吸煙、肥胖、糖尿病等冠心病危險因素，為排除冠脈病變，入院后行冠脈CTA檢查。患者在注射對比劑碘普羅胺注射液后短時間內出現胸痛、意識喪失、血壓下降、全身皮疹，考慮為造影劑過敏，及時給予抗過敏、補液、升壓等處理。但患者胸痛未緩解，期間心電圖6個導聯ST段呈弓背向上型抬高，cTnI水平曲線型升高，考慮合并急性心肌梗死，通過及時溶栓、雙聯抗血小板聚集、穩定斑塊、抗冠脈痙攣等綜合處理后，病情逐漸好轉。根據Kounis 綜合征的診斷標準，考慮其符合Ⅱ型Kounis綜合征表現。

對于Kounis 綜合征的治療，目前尚缺乏指南、共識，其治療建議來源于個案報道的經驗匯總，主要是針對過敏反應和急性冠脈綜合征兩方面，且類型不同，治療方案也不同。Ⅰ型患者經單純抗過敏處理可迅速緩解，同時聯用硝酸酯類藥物和（或）鈣離子拮抗劑抗痙攣治療后，預后良好；Ⅱ型和Ⅲ型患者在抗過敏、抗冠脈痙攣的同時，還要聯合抗栓、抗凝甚至介入治療才能緩解病情［6-8］。

此外，對比劑引起過敏反應的危險因素尚未完全闡明，文獻中常提到的危險因素包括：對比劑的多次使用、使用低滲對比劑、急性或慢性腎功能不全、糖尿病、過敏體質，既往藥物、對比劑過敏史，女性，以及使用血管緊張素轉換酶抑制劑、β 受體阻滯劑、質子泵抑制劑等［9］。該患者存在糖尿病、過敏體質2個危險因素，發生Kounis綜合征概率較普通患者高。

綜上所述，雖然對比劑不良反應發生率低，但可能產生非常嚴重的后果。這就要求醫務人員必須重視、警惕和熟悉對比劑相關不良反應的預防和處理流程。當使用碘對比劑時出現過敏反應伴急性心肌缺血改變，需快速識別，同時考慮Kounis 綜合征的可能；應根據具體情況給予及時、積極、規范、綜合的處理，避免給患者造成永久或重大的傷害。