肛周壞死性筋膜炎術后熱毒熾盛期應用解毒消癰飲的療效觀察*

孫立達，邢文鈺，王秋爽，李博妍，沈瑞紅，王嘉欣，陳雪清

（1．河北中醫學院研究生學院，石家莊 050000；2.河北中醫學院第一附屬醫院肛腸三科，石家莊 050000）

肛周壞死性筋膜炎（PNF）是一種由多種病原菌感染所致的急危重癥，感染部位可累及肛周、會陰部及腹部。該病具有發病率低、起病急、進展快、感染范圍廣的特點，多見于男性，早期臨床表現為肛周疼痛，病變皮膚呈現不同程度壞死，局部可觸及捻發音，疾病進展可導致患者因敗血癥和多器官衰竭而死亡[1]，病死率高達21%[2]。其易感因素及術后并發癥與糖尿病、酗酒、免疫抑制等相關[3-4]。其治療應早期明確診斷，緊急進行手術清創治療，及時有效的應用廣譜抗生素控制感染以降低病死率[5]，此外術后應積極治療原發病、營養支持治療及糾正電解質紊亂[6]。但術后創面大、疼痛感明顯、恢復時間長等問題，極大地影響了患者術后的生活質量。因此在術后恢復中進行有效的干預治療，對減輕疼痛、促進創面愈合具有重要意義。研究主要探討了解毒消癰飲用于肛周壞死性筋膜炎術后熱毒熾盛期的影響，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月—2022 年9 月于河北省中醫院肛腸科收治的肛周壞死性筋膜炎熱毒熾盛期患者60 例，患者簽署知情同意書并通過醫院倫理委員會批準，倫理批號：HBZY2020-KY-062-01。應用SPSS 23.0 統計學軟件生成1～60 隨機數字，制作隨機卡片，放入不透光的信封中。患者按照簽署知情同意書的先后順序拆開信封，規定奇數入對照組，偶數入觀察組，各30 例。觀察組男23 例，女7 例，平均年齡（42.93±9.58）歲，病程平均（3.52±1.89）d，合并糖尿病8 例。對照組男20 例，女10 例，平均年齡（43.00±10.45）歲，病程平均（3.17±1.77）d，合并糖尿病6 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國專家共識（2019 年版）》[6]，制定PNF 的西醫診斷標準：1）肛周和會陰部周圍皮膚紅腫疼痛。2）出現張力性水皰、皮膚壞死呈現紫黑色、破潰后有洗肉水樣液體。3）局部檢查出現捻發音。4）淺筋膜層廣泛性壞死并出現周圍損害。5）全身不同程度中毒癥狀。6）未累及肌肉。7）傷口血培養結果未出現梭狀芽孢桿菌。8）清創發現廣泛炎性細胞浸潤和微血管栓塞。9）電子計算機斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）及超聲檢查示肛周組織結構紊亂和氣體形成。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫證候鑒別診斷學》[7]制定中醫證候標準，辨證分型為熱毒熾盛證，如下：肛周會陰部腫物色黑，伴有分泌物，劇烈疼痛，糞臭味，高熱，煩躁，口渴，有捻發音；舌質紅，苔黃膩，脈弦數。

1.3 納入及排除標準 納入標準：1）符合肛周壞死性筋膜炎癥狀、體征、實驗室檢查，并經CT 或MRI及超聲檢查確診者。2）符合中醫相關診斷標準，辨證為熱毒熾盛證。3）年齡20～65 歲患者。4）同意參加實驗并簽署知情同意書。

排除標準：1）合并肛裂、肛瘺等肛周疾病者。2）合并凝血功能障礙、嚴重心臟疾病、嚴重肝腎功能衰竭和其他系統重癥感染、惡性腫瘤等其他危及生命的疾病患者。3）妊娠或哺乳期婦女。

1.4 剔除及脫落標準 1）對中藥成分過敏的患者。2）患者依從性差。3）受試者在治療過程中出現死亡，無法完成資料收集。

1.5 研究方法 對兩組確診為PNF 患者行術前常規檢查，均行肛周壞死性筋膜炎清創術，手術體位采用截石位，麻醉成功后沿肛周會陰部組織腫脹壞死部位切開，徹底清除壞死組織，相鄰切口間放置引流條，先后用過氧化氫和氯化鈉溶液反復沖洗創面。術后統一采用頭孢他啶聯合奧硝唑注射液抗感染治療，此抗感染療法大部分均能有效控制感染，在依據藥敏結果進行針對性抗感染治療中對照組有2 例用美羅培南，觀察組有1 例用頭孢西丁。

對照組：術后根據檢驗結果采取糾正貧血、電解質紊亂、補充白蛋白、營養支持和積極治療原發病等對癥治療。在創面管理上，先后用過氧化氫和生理鹽水反復沖洗創面，清除壞死組織，每日1 次。此外，采用痛癢消洗劑中藥坐?。ń疸y花、延胡索、連翹、川芎、黃柏、秦艽、防風、當歸、明礬、蒼術各15 g），早晚各1 次，每次坐浴15～20 min，直至創面愈合。

觀察組：在對照組治療的基礎上術后口服解毒消癰飲治療。解毒消癰飲藥物組成：金銀花20 g，白芷15 g，陳皮15 g，浙貝母10 g，天花粉15 g，醋乳香9 g，醋沒藥9 g，皂角刺15 g，黃連12 g，炒梔子15 g，炒僵蠶10 g，野菊花20 g，大黃6 g，蒲公英15 g，紫花地丁25 g，生甘草6 g。每日1 劑，水煎取汁100 mL，早晚飯后溫服。連續治療14 d。

1.6 觀察指標 1）采用視覺模擬評分量表（VAS）評估肛周疼痛程度?？偡?0 分，比較兩組患者治療后3 d、治療后7 d 和治療后14 d VAS 評分，分值越高代表疼痛程度越重。2）實驗室指標包括白細胞（WBC）、C-反應蛋白（CRP）、血紅蛋白（Hb）、白細胞介素-6（IL-6）分別于治療前及治療14 d 后測定。3）壞死性筋膜炎實驗室風險指數評分（LRINEC）[8]包括WBC 計數、CRP、Hb、血清鈉、血清肌酐及血漿葡萄糖共6 個變量，共計13 分，分別于治療前及治療14 d 后評定。4）Fournier 壞疽嚴重程度指數（FGSI）[9]是通過對生命體征及實驗室檢查評分對PNF 的嚴重程度進行量化，包括體溫、心率、呼吸、Na+、K+、血肌酐、紅細胞壓積、WBC、碳酸氫根等參數進行評分，分別于治療前及治療后14 d 評估疾病進展及預后情況。5）創面滲液情況和創面水腫評分：比較兩組患者治療后3 d、治療后7 d 和治療后14 d創面滲液和創面水腫評分。當創面多處滲液、水腫情況不同時按最嚴重的計算；創面無明顯滲液，紗布干燥或滲液少，未浸透1 塊紗布記為0 分；創面滲液量少，浸透1 塊紗布記為1 分；創面滲液可浸透兩塊紗布記為2 分；創面滲液量多，浸透3 塊紗布記為3 分；創面滲液量大，浸透4 塊及以上記為4 分。創面組織無明顯水腫，記為0 分；創面周圍組織輕度水腫，可見皮紋記為1 分；創面周圍組織中度水腫，皮紋不易見記為2 分；創面重度水腫，皮紋消失記為3 分。6）記錄兩組創面愈合時間以評價創面愈合情況。

1.7 療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]相關標準制定，治療14 d 后進行療效評價。治愈：癥狀、體征消失或基本消失，實驗室指標恢復到正?；蚧菊Ｋ剑瑒撁嬗下剩?5%。顯效：癥狀、體征明顯改善及實驗室指標明顯改善，且50%＜創面愈合率≤75%。有效：癥狀、體征及實驗室檢查指標好轉，25%＜創面愈合率≤50%。無效：癥狀、體征或實驗室檢查指標未見好轉或較前加重，創面愈合率≤25%。創面愈合率=創面愈合面積/原始創面面積×100%；總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.8 安全性評價 治療前后檢測一般生命體征，血、尿常規，肝腎功能及心電圖，作為安全性評價依據，及時記錄異常情況。觀察患者治療過程中表現的不良反應，并詳細記錄。

1.9 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；重復測量數據采用重復測量方差分析；計數資料采用例數及構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS 評分比較 時間效應和分組因素之間存在交互作用，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在治療后第3、7、14 天VAS 評分比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），VAS 評分隨治療時間的延長而降低；治療后觀察組和對照組VAS 評分比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），觀察組低于對照組，見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS 評分比較（±s）Tab.1 Comparison of VAS scores of patients between the two groups before and after treatment（±s） 分

表1 兩組患者治療前后VAS 評分比較（±s）Tab.1 Comparison of VAS scores of patients between the two groups before and after treatment（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后3 天 治療后7 天 治療后14 天對照組 30 7.20±1.03 5.80±0.89* 4.07±1.04* 3.07±0.91*觀察組 30 7.37±1.00# 5.37±0.96# 3.50±0.86# 2.23±0.77#

2.2 實驗室指標治療前后比較 治療前，兩組WBC、CRP、Hb、IL-6 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組WBC 和CRP 較同組治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組Hb 治療后較治療前明顯上升，且觀察組優于對照組（P＜0.05）。兩組IL-6 治療后較治療前明顯下降，且觀察組優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后WBC、CRP、Hb、IL-6 情況比較（±s）Tab.2 Comparison of WBC，CRP，Hb and IL-6 of patients between the two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組患者治療前后WBC、CRP、Hb、IL-6 情況比較（±s）Tab.2 Comparison of WBC，CRP，Hb and IL-6 of patients between the two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別例數WBC（×109/L）CRP（mg/L）Hb（g/L）IL-6（ng/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組30觀察組3028.49±6.907.98±3.19*# 108.44±21.409.20±3.00*# 88.33±8.90 135.23±6.09*# 51.34±6.807.71±2.10*#27.31±5.3512.76±3.50* 106.71±20.44 14.75±5.67* 91.20±8.34 129.87±7.25*51.42±7.0112.97±2.62*

2.3 兩組治療前后LRINEC 評分和FGSI 指數比較 治療前LRINEC 評分和FGSI 指數，觀察組和對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。LRINEC評分和FGSI 指數治療后較治療前下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后LRINEC 評分、FGSI 指數比較（±s）Tab.3 Comparison of LRINEC and FGSI of patients between the two groups before and after treatment（±s） 分

表3 兩組患者治療前后LRINEC 評分、FGSI 指數比較（±s）Tab.3 Comparison of LRINEC and FGSI of patients between the two groups before and after treatment（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數LRINEC 評分FGSI 指數治療前治療后治療前治療后對照組 307．30±1．34 1．07±1．11* 6．17±1．05 4．07±0．907*觀察組 307．37±1．07 0．43±0．72*# 5．93±1．14 3．17±0．648*#

2.4 兩組治療后創面滲液、創面水腫評分情況比較 兩組在不同治療時間對患者術后創面滲液評分（P＜0.05）、創面水腫評分（P＜0.05）具有顯著的影響，兩組創面滲液、創面水腫評分隨治療天數的延長而降低；觀察組治療后第7、14 天創面滲液（P＜0.05）和創面水腫（P＜0.05）情況評分均低于對照組，差異具有統計學意義，（P＜0.05）。兩組患者各自治療時間與分組因素在創面滲液（P＜0.05）、創面水腫評分（P＜0.05）方面均存在交互效應，差異具有統計學意義。見表4。

表4 兩組患者創面滲液、創面水腫評分情況比較（±s）Tab.4 Comparison of the wound effusion and wound edema scores of patients between the two groups（±s） 分

表4 兩組患者創面滲液、創面水腫評分情況比較（±s）Tab.4 Comparison of the wound effusion and wound edema scores of patients between the two groups（±s） 分

注：與對照組比較，*P＜0．05。

組別對照組觀察組對照組觀察組例數30評價指標創面滲液評分30創面水腫評分治療后3 天 治療后7 天治療后14 天3．47±0．51 2．53±0．511．27±0．74 3．60±0．45 2．10±0．61* 0．80±0．66*2．67±0．48 1．60±0．500．73±0．52 2．73±0．45 1．20±0．41* 0．37±0．49*

2.5 創面愈合時間 觀察組在創面愈合時間上顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者創面愈合時間比較（±s）Tab.5 Comparison of the wound healing time of patients between the two groups（±s） d

表5 兩組患者創面愈合時間比較（±s）Tab.5 Comparison of the wound healing time of patients between the two groups（±s） d

注：與對照組比較，*P＜0．05。

組別例數創面愈合時間對照組3042．43±8．69觀察組3035．87±6．21*

2.6 兩組患者臨床療效比較 觀察組與對照組相比，臨床療效有統計學差異（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者臨床療效比較Tab.6 Comparison of the clinical efficacy of patients between the two groups 例（%）

2.7 不良反應記錄 觀察組及對照組均嚴格按照治療流程治療，密切觀察患者情況，均無不良反應發生。

3 討論

肛周壞死性筋膜炎多由需氧菌和厭氧菌等多種病原菌協同感染作用導致，并沿筋膜平面和相鄰軟組織擴散，形成皮下血管微血栓，導致臨近皮下軟組織和筋膜缺血壞死[11]。盡管早期及時采取徹底清創手術治療和術后應用廣譜抗生素控制感染，以及補液、糾正電解質紊亂等對癥治療，但在術后創面愈合和疼痛等方面仍有很大的挑戰。PNF 涉及的致病菌繁多，感染重，范圍廣，手術創面大，因此在術后控制感染、減輕疼痛和促進創面愈合等方面是提高患者生活質量的重要環節。

現代醫學在促進術后創面愈合治療上具有一定的優勢，包括負壓封閉引流技術、高壓氧治療及蜂蜜療法等。負壓封閉引流技術通過腸造瘺等糞便管理減少糞便對創面的污染，可減少換藥次數及疼痛，減少創面暴露，促進創面引流及愈合[12]。高壓氧治療是通過增加組織含氧量，促進細胞和組織血管的再生，抑制需氧菌的生長，降低病死率[13]。蜂蜜療法是利用其抗菌性達到創面清潔和創面愈合的目的[14]。盡管現代醫學的治療手段可降低病死率，但仍然存在一定的局限性。負壓引流管因堵塞需多次更換，且腸造瘺可能會伴隨出現相關并發癥，如造口回縮、缺血壞死、造口狹窄等[15]。高壓氧治療對醫院設備要求較高，治療費用昂貴，且其臨床應用仍存在爭議[16]。蜂蜜療法用于治療PNF 的臨床報道較少，其臨床療效需要進一步研究。因此，目前在加速創面愈合的治療上需要行之有效的治療方法。

中醫藥對于PNF 術后的治療具有其獨特的診療思路和療效。PNF 在中醫上屬于“臀癰”“懸癰”“囊癰”“脫囊”的范疇，《瘍科心得集》中記載：“脫囊，起時寒熱交作，囊紅睪腫，皮膚濕裂，隔日即黑，間日腐穢，不數日間其囊盡脫……”該病進展快，易走黃危及生命。其病因病機早期多為熱毒侵襲，內蘊于肌膚，阻滯氣機，而致皮損肉腐。PNF 的手術屬于中醫“急則治其標”“給病邪以出路”，但機體內仍以熱毒為主，故治療上以祛邪外出為原則，宜清熱解毒，消腫散結，行氣活血。研究采用解毒消癰飲作為肛周壞死性筋膜炎術后熱毒熾盛期輔助治療的方法之一，具有清熱解毒，消癰散結之功。該方是由仙方活命飲合五味消毒飲加減化裁而來，仙方活命飲和五味消毒飲分別出自《校注婦人良方》和《醫宗金鑒》，此兩方均為治療陽證癰瘍的常用方，均具有清熱解毒的功效，仙方活命飲更是被前人稱為“瘡瘍之圣藥，外科之首方”，解毒消癰飲在此基礎上去防風、赤芍、當歸尾、穿山甲和紫背天葵子，加用陳皮、黃連、炒梔子、炒僵蠶和大黃而成。方中金銀花性甘寒，清熱解毒，療瘡散結，故重用為君；野菊花清肝膽熱，與君藥共清氣分熱結，黃連清瀉心火，蒲公英利尿通淋，瀉下焦之濕熱，與紫花地丁相配清血分之熱結，消癰散結，梔子瀉三焦之火，引熱下行，共為臣藥；陳皮行氣通絡，乳香、沒藥、大黃活血化瘀，消腫止痛，浙貝母、天花粉、炒僵蠶清熱化痰散結，皂角刺通經活絡，白芷消腫排膿，生肌止痛共為佐藥；生甘草清熱解毒，調和諸藥，為使藥。現代藥理研究表明，金銀花具有良好的抗炎作用，減少炎癥因子的釋放[17]。野菊花對于金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿假單胞菌等有較好的抑菌效果[18]。蒲公英具有抗炎抑菌作用，可抑制大腸桿菌、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌的活性[19]，對IL-6、白介素1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子的分泌和轉錄有顯著性抑制作用[20]。乳香、沒藥可協同鎮痛，增強止痛效果，同時具有抗炎等作用[21-22]。梔子通過降低致炎因子的表達而發揮抗炎的作用[23]，諸藥合用，共奏清熱解毒，消癰散結之效。

解毒消癰飲能有效促進創面愈合的機制可能是該藥可抑制細菌生長，抑制炎癥因子的表達，從而減輕炎癥反應。同時提高Hb 含量，改善局部微循環和新陳代謝，促進肉芽組織生長，減少創面滲液，促進創面水腫吸收，從而加速傷口愈合。中藥坐浴痛癢消洗劑為河北中醫學院第一附屬醫院應用于肛腸類疾病術后坐浴的經驗方，具有清熱消腫，解毒止痛之效[24]。

研究結果表明，觀察組治療后第3、7、14 天VAS評分均低于對照組；兩組治療14 d 后WBC、CRP、IL-6 較治療前顯著減低，且觀察組明顯低于對照組，提示解毒消癰飲能夠有效抑制細菌生長，控制炎癥反應，減輕術后疼痛。兩組治療14 d 后Hb 較治療前明顯升高，且觀察組優于對照組；觀察組治療后第7、14 天創面滲液和創面水腫情況評分均低于對照組，說明解毒消癰飲可提高血紅蛋白含量，改善局部微循環和新陳代謝，減少創面滲液，加快創面水腫吸收，從而促進傷口愈合。觀察組創面愈合時間較對照組短，說明解毒消癰飲具有良好的刺激創面肉芽細胞生長與血管生成的作用，提高創面愈合速度。兩組治療14 d 后LRINEC、FGSI 均較治療前顯著減低，且觀察組明顯低于對照組，且觀察組的總有效率優于對照組，提示在肛周壞死性筋膜炎術后熱毒熾盛期應用解毒消癰飲減輕了患者術后不適，在各方面均具有確切的治療效果。

綜上所述，解毒消癰飲應用于肛周壞死性筋膜炎術后熱毒熾盛期的治療，在一定程度上可減輕術后肛周疼痛，降低炎癥反應，提高Hb 含量，有利于評估患者術后病情及預后，減輕術后創面滲液和創面水腫，促進創面愈合，對PNF 患者術后生活質量的提升具有重要意義。