中醫藥防治急性后新型冠狀病毒肺炎綜合征血栓形成的研究進展*

宋治潔，張文瀾，姜希娟，于斌，李虎虎

（天津中醫藥大學中西醫結合學院，天津 301617）

新型冠狀病毒感染（COVID-19）是由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的急性呼吸道傳染病[1]。人們普遍易感，具有傳染性高、發病率高、病死率高等特點。據報道，全球已有6 億余人受到感染，包括658 萬份死亡病例。同時，越來越多的報告指出，這一群體在度過COVID-19 的急性階段后，相關后遺癥或其他并發癥可能會長期存在，從而對患者的身體及精神狀況造成明顯影響，使患者生活質量嚴重受損[2]。因此，把COVID-19 患者所處的這種亞急性或慢性疾病階段稱為急性后新冠肺炎綜合征（PACS）。

PACS 通常代表一系列各種異常臨床表現的綜合征，包括疲勞、頭痛、注意力障礙、咳嗽、胸痛和呼吸困難等。在COVID-19 患者中，PACS 普遍存在，一項對武漢1 733 例患者自新發COVID-19 后6 個月的隊列研究表明，76 %的患者至少存在1 種癥狀[3]。來自于西班牙的1 項研究則表明，出院6 個月后近50%的COVID-19 患者存在各個系統和器官的功能障礙或者在原有基礎上進一步惡化的情況[4]。據估計，在從COVID-19 感染的急性期康復的患者中，PACS 流行率超過20%，且隨著全球感染病例的持續增多而呈現進一步升高的趨勢。值得注意的是，無論是COVID-19 急性期，還是PACS[5]，患者的靜脈血栓栓塞（VTE）風險均明顯升高。據報道重癥COVID-19 患者的VTE 總發生率高達69 %，而從長期來看COVID-19 患者相關血栓栓塞發生率在5%左右[6]。因此，應給予PACS 血栓形成足夠的重視。自COVID-19 爆發以來，中國積極采用中西醫結合治療的方案，并取得顯著成效。尤其是中醫藥扶正祛邪的理念，對改善PACS 具有獨特優勢，因此，研究中醫藥對PACS 促康復措施顯得尤為重要。該文就PACS 致血栓形成的病理生理及中醫藥干預的機制作綜述。

1 PACS 炎癥反應促血栓形成的機制及中醫藥干預

1.1 PACS 炎癥反應促血栓形成的機制 COVID-19患者的急性期主要發生免疫失調及炎癥過度反應后形成的細胞因子風暴（CS），CS 可對患者機體造成不可挽回的破壞。最新研究表明，重癥COVID-19患者的循環細胞因子中，白細胞介素2（IL-2）、白細胞介素7（IL-7）、白細胞介素10（IL-10）、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、趨化因子-10（IP-10）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、巨噬細胞炎癥蛋白-1A（MIP-1A）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等水平較高[7]。此外，多項研究顯示PACS 也存在持續的系統炎癥及循環細胞因子過表達的情況[8]，如IL-6、TNF-α、C 反應蛋白（CRP）、IL-1α、IL-1β 及轉化生長因子-β（TGF-β）等因子水平均不同程度升高[9]。血管緊張素轉換酶2（ACE2）是參與腎素-血管緊張素-醛固醇（RASS）系統的一種酶，在人體的心、肺、腎及腦等部位廣泛表達，其作用是催化裂解并將血管緊張素（AngⅡ）轉化為七肽血管緊張素1-7，后者與Mas 受體結合，可產生調節免疫、抗炎等作用，主要可拮抗AngⅡ的促炎作用。研究發現SARS-CoV-2 能夠穩定地與ACE2 結合，并下調ACE2 的表達，這意味ACE2 拮抗AngⅡ的能力下降，并有利于AngⅡ1 型（AT1）受體表達，從而導致炎癥介質如核因子-κB（NF-κB）、IL-6 和TNF-α 等的激增。而以上這些炎癥反應可能與機體對SARS-CoV-2 發生的免疫反應有直接關系，如嗜中性粒細胞、Th1 細胞以及巨噬細胞[10]等細胞的過度活化有關。特別注意的是，COVID-19 患者的炎癥水平與凝血嚴重程度呈正相關[11]。Johnson 等[12]研究表明，與有或沒有心血管疾病的對照標本進行比較，死于COVID-19 的患者心臟中微血栓的發生率是對照組的5 倍，這說明在血栓形成過程中，炎癥反應被認為是可能的風險因素之一[13]。研究發現多種炎性細胞因子可刺激組織因子（TF）的表達，促進凝血反應發生[14]。如前所述，PACS 處于長期的系統炎癥狀態，即可導致內皮細胞發生炎癥損傷，暴露內皮細胞下TF，從而引發外源性的凝血反應，促進血栓形成[15]。此外，CRP 作為系統炎癥的標志物，可能參與到長期COVID-19患者的血栓形成中。1 項對2 782 名COVID-19 患者的隊列研究表明，以108 mg/L 為中位數，CRP 濃度高于中位值的患者出現靜脈血栓的風險是對照組的2.33 倍[16]。亞型的mCRP 可刺激血小板黏附受體GPIIb/IIIa 的活化，從而募集血小板，促進血栓形成[17]。亦有研究表明，IL-6 可誘導TF 在內皮細胞及單核細胞上的表達增加，從而促使內皮細胞功能障礙和血小板活化[18]，其被認為是促凝的主要細胞因子。miR-338-5p 可拮抗IL-6，限制miR-338-5p 促進IL-6 的表達，因此，具有抗IL-6 抗體或促進miR-338-5p 表達，可減輕深靜脈血栓的形成[19]，除此之外，損傷的內皮細胞、活化的單核細胞和血小板早期產生的促炎細胞因子IL-1α 可橋接凝血過程和炎癥反應，促進血栓形成。

1.2 中醫藥干預PACS 炎癥反應促血栓形成的機制 綜上，炎癥可能是PACS 相關血栓形成的原因之一，中醫認為，炎癥狀態是氣血不足，運化失司，濕熱、瘀血于體內滋生導致。久病所致正氣不足，外邪侵襲，故其基本病機為本虛標實。治法多以清熱化濕、活血化瘀、益氣補虛為主。目前無論是基礎實驗還是臨床試驗，均表明中醫藥可對該病理過程起到抑制作用。丹參作為化瘀行血，祛瘀生新的常見中藥，其相關復方廣泛應用于正虛瘀阻導致的肺纖維化大鼠COVID-19 治療中，丹參有效成分丹酚酸B 除了可與SARS-CoV-2 的刺突蛋白等靶蛋白結合以減輕病毒活力外[20]，還可降低肺纖維化大鼠TNF-α 和IL-1β 的轉錄mRNA 的表達水平[21]，從而抑制TF-VIIa/FXa 表達以調節凝血系統[22]，說明丹參具有抗病毒、抗血栓形成及抗炎的特性，在PACS患者中具有廣闊的應用前景。基于深靜脈血栓的Sprague-Dawley 大鼠模型，研究表明，清熱涼血、養陰補虛藥赤芍水提取物可下調血清TF、TNF-α 蛋白的表達水平并減輕靜脈管壁的炎癥反應以改善血栓形成造成的表現[23]。此外，大黃的主要成分大黃素已被證明可通過阻斷病毒S 蛋白與ACE2 的結合以減輕SARS-CoV-2 的侵襲[24]，黃芩素也表現出類似的活性[25]。多種中藥復方及中成藥也具有相關臨床效用，COVID-19 寒濕郁肺證常用于濕邪困重，藿香正氣口服液具有解表化濕，和中理氣的功效，廣泛用于新冠的治療，且通過網絡藥理學及分子對接技術發現，藿香正氣口服液中的多種有效成分（槲皮素、異鼠李素及葛花苷元等）可競爭性與SARSCoV-2 宿主細胞受體ACE2 受體結合，進而阻斷病毒對宿主細胞的附著[26]，從而發揮對PASC 的防治作用。

2 PACS 對內皮細胞和血小板的影響及中醫藥的干預機制

2.1 PACS 對內皮細胞及血小板的影響 內皮細胞也參與PACS 的血栓形成機制中[27]。生理情況下，血管內壁由單層內皮細胞構成，并通過內皮細胞表達多種酶及受體調節血管動態平衡，以維持血管壁的完整性，從而拮抗血栓形成，然而其損傷之后，可促進血栓的形成[28]。研究發現，SARS-CoV-2 可能通過影響內皮細胞來改變血管動態平衡。一方面，如前所述，SARS-CoV-2 可與內皮細胞上的ACE2 受體結合，從而致ACE2 表達下調，使Ang II 過度活化[29]，從而激活激肽釋放酶-激肽系統（KKS），促進血栓形成，另一方面，SARS-CoV-2 還可使細胞表面的刺突蛋白表達增加，從而介導細胞內黏附分子-1（I-CAM1）、血管細胞黏附蛋白-1（VCAM1）和緊密連接支架蛋白（ZO-1）破壞增加，從而損傷內皮細胞[30]，因此有研究者認為，血管損傷或修復相關因子水平降低可作為PACS 的預后指標[31]。以上過程導致內皮細胞損傷，細胞間的緊密連接破壞，血管屏障完整性下降，從而暴露含有膠原的內皮下基質，刺激血小板的激活和招募，促進血栓形成[32]。此外，血管假性血友病因子（VWF）是在內皮細胞內合成并儲存，當內皮細胞被激活后可分泌VWF，可將血小板和白細胞束縛在血管壁上，從而促進血栓形成[33]。研究顯示，COVID-19 患者的VWF 水平普遍較高，這增加了COVID-19 患者的高凝狀態和VTE 率的風險。同時，激活的內皮細胞還可表達一種招募血小板和白細胞的細胞黏附分子，即P-選擇素，其能誘導單核細胞TF 高表達，擾亂內皮細胞的血管穩態，促進凝血反應[34]。據Manne 等[35]研究發現，與常人相比COVID-19 患者的P-選擇素水平顯著升高，從而導致大量血小板聚合。與此同時，激活的內皮細胞還可釋放細胞營養因子，進而放大以上過程，并進一步刺激和招募血小板，而招募的血小板可釋放血管內皮生長因子（VEGF），VEGF 能刺激并促進內皮細胞表達轉鐵蛋白，最終刺激凝血級聯反應[36]。因此，功能失調的內皮細胞可能是PACS 血栓形成的主要致病環節。除通過內皮細胞能間接影響血小板外，血小板功能的失調可能與SARS-CoV-2 誘發的慢性炎癥有關，如介導血小板聚集的p38/MAPK 通路的過度激活可能與升高的IL-6 與IL-1β 有關[35]，這對PACS 患者血栓的形成可能具有促進作用。有研究發現，血小板可吞噬聚集病原體，并通過分泌釋放的介質及產物以抑制病毒感染[37]，然而，過度活化的血小板雖可限制SARS-CoV-2 的復制及傳染，但亦可升高栓塞的風險。因此，內皮細胞與血小板可協同增加PACS 血栓發生的風險，同時，在抗血小板聚集時，也應該積極抗病毒處理。

2.2 中醫藥干預PACS 的血小板及內皮細胞的協同機制 多種中藥以及復方能針對血小板及內皮細胞的協同作用進行干預。克冠一號具有清熱化濕的功效，由金銀花、丁香、連翹、桑葉、菊花、薏苡仁及浙貝母組成，臨床試驗（NCT04251871）中的治療效果顯示，與對照組相比，克冠一號組COVID-19相關后遺癥的發生率從26．1%下降至4．2%，解熱時間是對照組一半（P＜0．05）[38]。動物實驗結果提示，克冠一號能降低脂多糖誘導的急性肺損傷小鼠的ICAM-1 水平，表明克冠一號對血管內皮細胞有一定保護作用[39]。熱毒寧注射液具有清熱解毒、疏風散熱等作用，由金銀花、青蒿、梔子提取而來，被推薦治療熱毒郁肺所致的重型和危重型COVID-19。清肺排毒湯由麻黃、石膏、澤瀉和豬苓等藥組成，可治療寒濕性的新冠肺炎。其中槲皮素、木犀草素等作為熱毒寧注射液[40]和清肺排毒湯[41]的有效成分可通過作用于ICAM1 靶點而有效改善COVID-19 患者癥狀。人參相關制劑也廣泛應用于COVID-19 患者中，并取得可觀療效[42]，如參附注射液源于參附湯作為回陽救逆的經典方劑聯合抗生素可降低臨床患者E-選擇素及VWF 水平，以減少血管內皮細胞損傷，改善心肺功能[43]。此外，動物實驗表明，人參皂苷R0、RG3 不僅可以抑制P-選擇素的過表達[44]，還可劑量依賴性地抑制MAPK 的磷酸化及MAPK 上游激活分子MKK4 的磷酸化，進而抑制血小板的活化及血栓形成。

3 PACS 血液黏稠度增加致相關血栓形成及中醫藥干預機制

3.1 PACS 血液黏稠度增加致相關血栓形成機制 研究表明，COVID-19 患者血液黏稠度明顯升高[45]。Forconi 等[46]認為，血液黏稠度的增加與血栓患病風險升高成正比，其升高不僅誘發內皮損傷和功能障礙，還可以直接導致血栓形成。纖維蛋白原是血液黏稠度的主要決定因素，大量研究發現，PACS 患者凝血物質如D-二聚體和纖維蛋白原的水平也明顯升高[47]，在多變量Cox 分析中，纖維蛋白原與白蛋白的比值已被證明是COVID 進展的預測因素[48]。基于人臍靜脈內皮細胞研究發現，纖維蛋白原可誘導纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）高表達導致內皮細胞表面纖溶活性降低，加劇血栓的發生發展。同時，臨床研究發現，113 例COVID-19 患者的PAI-1 的水平明顯高于24 例非COVID-19 呼吸道感染患者及健康人[49]。活性和含量升高的PAI-1 可與組織型纖溶酶原激活物（t-PA）結合，從而使t-PA 失活，抑制纖維蛋白水解和細胞外基質降解，最終促進血栓形成。因此，該通路的激活可能促進了PACS 相關血栓的形成。

3.2 中醫藥干預PACS 血液黏稠度增加致血栓形成的機制 蛭芎膠囊具有消栓通脈、活血祛瘀之效，臨床上常用來治療瘀血性病證。實驗研究發現蛭芎膠囊能顯著提高急性肺血栓栓塞的SD 大鼠t-PA 水平，降低PAI-1 和VWF 水平，并能通過增加纖溶活性以降低血液黏稠度，進而抑制血栓的形成[50-51]。在下腔靜脈結扎導致靜脈血栓的血瘀大鼠模型中，丹參素可顯著降低血液黏稠度、紅細胞壓積水平，從而抑制大鼠血栓的形成[52]。在治療PACS的過程中，郁金、丹紅注射液等中藥及中藥注射劑等均顯示出較好的抗血液凝滯的功效，盡管受限于相關的研究，但多數中藥具有不同程度的緩解血栓形成的作用，并積極應用到PACS 患者中，可以預見，隨著對相關機制的了解增多，可逐漸揭示相關中藥有效成分在血液凝滯狀態下對相關分子及通路的轉錄表達及其對血栓形成的影響。

4 小結與展望

SARS-CoV-2 具有很強的感染能力，可造成全身多個器官和系統的功能紊亂，其中一個重要的病理特征就是凝血功能異常。在PACS 患者中，會出現凝血指標水平升高，如D-二聚體、凝血蛋白原、血小板及其他凝血參數等。造成這些參數異常的原因涉及多方面因素，包括免疫炎癥與凝血這兩個系統之間的相互作用，感染SARS-CoV-2 后，機體的防御系統過度激活和分泌大量炎癥細胞因子，導致內皮損傷，多種原因介導的血小板激活以及PACS 患者出現的血液凝滯狀態等都會造成凝血參數的異常。

由于SARS-CoV-2 對人體全身的多個器官和系統都可能造成嚴重影響，擺脫COVID-19 急性期的PACS 患者恢復期間依然會受到相關并發癥的影響，這涉及到多個致病機制，在COVID-19 相關的凝血病中，SARS-CoV-2 感染后凝血障礙發生的分子機制、相關的凝血因子及調節蛋白在體內平衡中的作用尚未完全明確，其可能與炎癥反應相關，細胞因子的炎癥作用可以導致血管內皮細胞活化和內皮損傷，從而導致血栓前兆。血小板在COVID-19中的作用以及血小板活化過程仍不完全清楚，并且對于SARS-CoV-2 是否能夠直接與血小板相互作用，目前尚存爭議。

有充分證據表明中醫藥可以改善COVID-19患者的癥狀，延緩疾病進展，降低病死率，且存在許多高質量證據，并構建了以中醫藥治療COVID-19患者為基礎的循證指南。中藥方劑治療疾病擁有多成分、多靶點、多途徑的特性，能夠針對PACS 患者持續性免疫炎癥失調、內皮損傷、血小板過度激活及血液凝滯等病理特征進行糾正。例如清肺排毒湯、熱毒寧注射液等中藥復方在治療COVID-19 患者中扮演了重要角色，而可以預料的是，隨著COVID-19 的感染人數持續上升，PACS 患者數量也將進一步增高，但是在PACS 患者中相關研究較少，因此完善中醫藥干預PACS 的高質量研究或擴大隨訪范圍，以提供中醫藥在防治PACS 療效相關完整的證據鏈是有必要的。