以“黜濁治中”理論探討針藥并治前列腺癌術后尿失禁*

韓增風，王超然，肖賢，牛小玉，查春媛，孫彬栩

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

前列腺癌根治術后尿失禁屬于手術后并發癥，其發生率波動在4%～31%，對患者的生活質量和精神狀態都產生了非常大的負面影響[1]。西醫對于本病的治療主要包括了保守康復訓練治療、抗膽堿類藥物治療和外科手術治療，雖取得一定療效，但藥物治療不良反應和手術并發癥均影響治療效果[2]。因此，如何發揮中醫藥安全簡便有效、毒副作用小的治療優勢成為臨床研究重點。

阿里的父親老巴經常趴在雜貨店的柜臺上，憂郁地看著他這個兒子。每天早上，阿里都會坐在店里發呆。時間對于阿里沒有意義。他并不知自己是在發呆，發呆是別人眼里的觀察。對于阿里，吃飽喝足了坐在這里，就很舒服。有時候，老巴忙不過來，便會叫他：“阿里，給客人拿瓶醬油。”

中醫學將尿失禁歸為“遺溺”“小便不禁”范疇，遺溺最早見于《黃帝內經》記載，病因多責之于虛，臨床醫家多從補腎與補脾切入。目前，很多臨床科研項目也證實了針藥并用在尿失禁治療上的科學性、獨創性、先進性和可行性，具有廣闊的發展空間及應用前景[3-5]。基于賈英杰教授“癌濁”理念及“黜濁培本”治癌法則的臨床實踐，結合尿失禁患者的心理狀態，運用“黜濁治中”理念，針藥并用，中藥益氣運中化陽以補，針刺疏通三焦經絡以通，針刺導藥，通調并用，靶向趨病，協同增效。

“黜濁治中”理論認為前列腺癌術后尿失禁的病因病機主要為脾虛不固，水液代謝失常，三焦氣機不利、膀胱氣化失司。四診合參，通過對前列腺癌患者疾病的特點及對術后尿失禁病因病機的深入把握，臨證以“益氣運中”法益氣升陽，治取中州，聯合“縮泉止遺針法”疏利三焦氣機治療前列腺癌術后尿失禁，針藥并用，內外兼施，臨床療效確切。

1 黜濁治中，滲利癌濁

《靈樞·口問》云：“中氣不足，溲便為之變。”《醫學心悟》中亦有“中氣虛則不能統攝以致遺溺”之述。醫圣張仲景認為“脾屬中土以制水”，脾居于中焦，主運化、調節水液代謝，為水液升降之樞紐；中焦運化失司，脾氣不足則升降失調，膀胱固攝失約致水液無制自遺，故見小便不禁。

針刺在治療尿失禁的中醫古籍中記載頗多。《靈樞·本輸》云：“遺溺則補之，閉癃則瀉之。”通過針刺之“通”“調”以近遠同治，取效補脾固元、調暢氣機，強化膀胱氣化之功，從而配合中藥改善前列腺癌術后尿失禁之癥。前列腺癌術后尿失禁患者責之三焦決瀆無力，膀胱疏泄失司，基于此病機，運用縮泉止遺針法，意在補脾益腎、調暢三焦。遵循臟腑經絡理論選穴，擇脾胃經之合穴、膀胱經之募穴以振奮膀胱氣機，益氣縮泉止遺。本針法以“中脘、氣海”調理三焦氣化之功，使氣、血、津液運行通暢，“陰陵泉、足三里、三陰交”扶本培元，調理三焦氣化養后天以助膀胱開合恢復。取穴：中脘、氣海、足三里（雙）、三陰交（雙）、陰陵泉（雙）、水道（雙）、中極、曲骨。直刺1 寸（同身寸，下同），其中中極、曲骨穴位依據患者實際情況直刺0.8 寸，手法：小幅度捻轉補法，留針30 min，中間行針1 次。整個治療為30 min，每周3 次，治療6 周共18 次，臨床尿失禁癥狀改善明顯。縮泉止遺針法協調了機體的陰陽二氣，使氣血平衡，經脈暢通，以調臟腑虛實盛衰，更強化針刺導藥，靶向趨病。陰陵泉為脾經的合穴，足三里為胃經合穴，兩穴相合健脾養胃，固后天之本。三陰交為足三陰經的交會穴，通調脾腎肝三經經氣，先后天同補同調，調補三焦以縮泉、固攝水道以止禁，為針刺治療前列腺癌術后尿失禁之良法。

2 診：服藥1 周后（2021 年5 月7 日），患者平均24 h 尿失禁次數為10 次，24 h 尿墊用量4 個，1 h 尿墊試驗26.7 g，精神狀態較前好轉，仍有乏力，氣短，夜尿次數較前減少，大便每日1～2 次，時有不成形，舌暗淡，苔薄白，脈沉細。生黃芪增加至60 g，7 劑，煎服法同前。在服用中藥的同時繼續堅持配合1 周3 次的縮泉止遺針法針灸治療，取穴及針刺手法同前。

為發揮中醫藥治療前列腺癌術后尿失禁的特色，運用“黜濁治中”理念，結合該病病機，以補中益氣湯加減聯用縮泉止遺針法針藥并用，在臨床應用中療效頗豐，縮短了前列腺癌患者術后尿失禁的恢復時間，重建了患者的自信心，改善了患者的生活質量。

“黜濁培本”治療方法，其核心不離后天之本，脾胃位居中州，主升清降濁；治取中州、斡旋氣機，使升降有序，濁邪得化、毒邪得解[6]。而前列腺癌術后尿失禁為手術金創，脾虛氣化乏力，脾胃又與癌濁產生有著密切的關系，在“黜濁培本”的治癌大法指導之下，正氣內虛是癌濁產生的始動因素，而治虛重在調理中焦。《脾胃論》亦有云：“脾胃是元氣之本，脾胃傷則元氣衰。脾為后天之本，氣血生化之源，擅調脾胃者，可以治五臟，培植本元，中焦健運，不補之中亦有真補存焉。”前列腺癌術后尿失禁治取中州，調暢氣機，使得升降有序，水液代謝復常；立定中土，則一身之氣亦暢流無礙，是謂“占據中焦，方可一統天下”。因此針對前列腺癌術后尿失禁患者，臨證注重疏利三焦氣機，從脾論治，體現了“治病必求于本”。

2 獨辟蹊徑，健脾縮泉

在經方補中益氣湯的基礎之上，結合前列腺癌術后尿失禁的臨床特點，用白術、茯苓、山藥等健脾藥，意在以后天滋先天，再配伍枳殼、大黃、姜黃、王不留行以理氣散結、活血化瘀，佐以白花蛇舌草、貓爪草解毒抗癌以辨病論治。綜補中益氣為法，兼以行氣散結化瘀，療效頗優。

中醫治療臨床上尿失禁多從脾腎二臟論治，賈英杰教授獨辟蹊徑提出了“補腎不如補脾，健脾即可補腎”為前列腺癌治則[7]。此外，結合現代藥理學研究，當謹慎部分補腎藥味的選擇。補中益氣湯是“益氣升陽”的代表方，旨在使受損元氣得到恢復，中焦樞機得利。李東垣強調脾胃為元氣之本、升降之樞紐，并據此創立了該方，專治脾虛氣陷、清陽不升。賈教授在治療前列腺癌術后尿失禁的臨床用藥中，亦喜用黃芪，發揮黃芪補氣升氣、扶正抗癌的雙重功效，人參、炙甘草、白術益氣健脾為臣藥，與黃芪合用，以增強其補中益氣之功。并以少量升麻、柴胡升陽舉陷，協助君藥以升提下陷之陽氣，諸藥合用，可使脾氣旺盛，腎氣納固[8]。臨證應用亦有學者認為補中益氣湯可改善尿失禁患者的盆底功能與排尿狀況[9]，加味補中益氣湯能明顯改善尿動力學參數，治療中老年尿失禁療效顯著[10]。

3 內外兼施，疏利三焦

前列腺癌中醫病機責之“癌濁”。癌濁是一種內生之邪，為陰邪性黏滯，易困阻脾陽，致脾胃升清降濁之功失常，氣機失調；濁邪內留損傷五臟六腑，壅塞三焦，易致氣機升降失司。癌病患者于本虛基礎上，受七情六淫長期刺激，氣機升降失常，臟腑功能失調，三焦氣化失司，終致濁毒、瘀濁等病理產物內生，邪濁膠結難化久羈為患，變生“癌濁”，發為癌瘤。賈英杰教授認為，前列腺癌術后尿失禁患者多為年老之人，中氣易虛，生化乏源，久病加之手術金創耗氣傷血，終致中焦無力升清降濁，氣機不利，津血運行失暢致水液無制而現遺溺。

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4 典型病案

綜上所述，肺癌、乳腺癌、肝癌和結直腸癌為我省發病率與死亡率較高的癌癥，希望通過癌癥早診早治項目能夠早期篩查出更多的癌前病變，提高癌癥的早期發現率，降低癌癥死亡率。隨著中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025)的實施，黑龍江省將進一步擴大腫瘤登記點，做好培訓和質量控制，完善全省癌癥防治工作。并且，加快推進癌癥等重大疾病防治攻關，努力在關鍵防治技術等方面取得更多創新成果，為增進人民群眾健康福祉、實施健康中國戰略提供有力支撐。

患者男性，70 歲，2021 年4 月29 日初診：發現前列腺癌6 月余，術后尿失禁1 月余。2020 年9 月患者無明顯誘因出現尿頻，夜尿4～5 次，偶有腰部疼痛不適，遂就診于天津市某醫院，查PSA 29.3 ng/mL。2020 年10 月查前列腺核磁提示：前列腺癌累及雙側精囊。指肛檢查：前列腺Ⅱ度，中央溝存在，質韌，未觸及結節，指套未染血，外生殖器未見異常。于2020 年10 月16 日在局麻下行前列腺穿刺活檢術，術后病理示：前列腺癌，Gleason 評分4+5=9 分。免疫組化結果：（右尖）PSA（+），CK34BE12（-），P504s（+），CgA（-）。確診為前列腺惡性腫瘤（T3bN0M0，ⅢB）。2021 年3 月3 日行腹腔鏡下前列腺根治術+盆腔淋巴結清掃術，2021 年3 月18 日拔出導尿管后出現尿失禁癥狀，平均24 h 尿失禁次數為12 次，24 h 尿墊用量6 個，1 h 尿墊試驗35 g。刻下癥見：神清，精神差，因術后尿失禁精神壓力大，乏力，氣短，倦怠，小腹墜脹，小便不禁，次數較頻，尤咳嗽、噴嚏后為重，尿色偏黃，夜尿失禁，納可，寐欠安，大便2～3 次/日，不成形，舌暗紅，苔薄白，脈沉細。西醫診斷為前列腺癌，中醫診斷為遺溺，證屬中虛氣陷、膀胱失約，擬以補中益氣湯加減益氣升陽，縮尿止遺。處方如下：生黃芪30 g，黨參15 g，當歸15 g，炒白術10 g，柴胡15 g，山藥10 g，陳皮10 g，升麻10 g，郁金10 g，姜黃10 g，刺五加15 g，炙甘草10 g，白花蛇舌草15 g，7 劑，每日1 劑，水煎服，分早晚兩次口服。在服用中藥的同時加入了1 周3 次的縮泉止遺針法針灸治療，取穴：中脘、氣海、足三里（雙）、三陰交（雙）、陰陵泉（雙）、水道（雙）、中極、曲骨。直刺1 寸，其中中極、曲骨穴位依據患者實際情況直刺0.8 寸，手法：小幅度捻轉補法，留針30 min，中間行針1 次。

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3 診：服藥2 周后（2021 年5 月14 日），患者平均24 h 尿失禁次數為8 次，24 h 尿墊用量3 個，1 h尿墊試驗21 g，乏力較前明顯減輕，夜尿次數較前減少，大便正常，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。效不更方，續進7 劑后夜尿正常，繼續以補中益氣湯加減續進以善后。在服用中藥的同時繼續堅持1 周3 次的縮泉止遺針法針灸治療，取穴及針刺手法同前。

患者堅持每兩周1 次的中藥調方辨證論治隨診及每周3 次的縮泉止遺針法針灸治療，針藥并用6 周后就診，患者平均24 h 尿失禁次數為4 次，24 h尿墊用量1 個，尿失禁癥狀明顯好轉。2021 年7 月初，隨診患者情況，已不需要使用尿墊，恢復了正常的日常生活和社會活動，生理及心理狀態得到了較好的調整。

按語：此案中補中益氣湯的應用貫穿治療全程，時刻不離益氣升陽的治療大法，患者年過七旬，脾腎虛損，陰陽失調，加之受癌濁“惡氣”浸淫，耗傷氣血；前列腺癌根治術，金刃所傷，加重患者氣血兩傷；年老體虛，久病氣虛，故見乏力，氣短；脾主運化，脾氣虧虛，中氣下陷，膀胱固攝無力，水液不能歸布，順水道而走，故見小便不禁，次數頻數。舌暗紅，苔薄白，脈沉細皆為中虛氣陷、膀胱失約之證。首診方用補中益氣湯為基礎方，意在補益中氣，升陽舉陷，針對前列腺癌核心病機，配合郁金、姜黃化瘀散癌濁，白花蛇舌草解毒抗癌。2 診、3 診效不更主方，繼續在原方的基礎上聯合針刺，內外兼施，應用“縮泉止遺針法”益氣調血，扶本培元，調益三焦氣化以調節氣血津液的運化，固攝水道以止禁。患者經過6 周的針藥并用治療后，尿失禁情況得到明顯好轉，小便控制力基本恢復，經后期隨訪，現已無需使用尿墊，心理及精神狀態也隨著尿失禁癥狀消失得到了極大改善。目前仍繼續規律口服中藥湯劑治療和改善前列腺癌的情況。

改革開放40年、化肥流通體制改革20年以來，我國農資經銷企業和經銷網點迅速增加，農資流通企業數量明顯增多，農村“夫妻零售店”遍地開花，保障了農民用肥供給。截至2017年底，僅供銷合作社系統共有農資企業3873家，農資配送中心5000千余個，連鎖、配送網點數30多萬個，農資年銷售總額達8831.8億元。在取得巨大成績的同時，中國農資流通企業仍然面對著許多現實問題。中國農業生產資料流通協會常務副會長李殿平認為，需要加快農資企業轉型升級、創新發展步伐，推進農資流通企業由“一買一賣”的農資網點向農業綜合服務商轉型，適應現代高效農業的需求。

5 小結

隨著前列腺癌術后尿失禁發病率的上升，其治療顯得尤為重要。益氣運中法聯合縮泉止遺針法，寓補腎于健脾之中，先后天同補，配合針刺，疏利三焦，內外兼施，將補中益氣湯加減聯合縮泉止遺針法治療前列腺癌術后尿失禁，很好地指導了臨床實踐，且取得了非常好的臨床療效，通過針藥并用運中縮泉之法明顯改善了患者尿失禁的癥狀，減輕患者痛苦，改善患者的生活質量，針藥并用，協同增效，充分發揮了中醫學的優勢，值得臨床推廣應用。