全腹腔鏡胰體尾切除術后胰瘺危險因素分析

袁俊建, 柴 偉, 張 雷, 趙秀雷, 李金超, 孟 宇

滄州市中心醫院 肝膽胰外一科,河北 滄州 061000

腹腔鏡手術在胰腺外科領域中應用較為廣泛,全腹腔鏡胰體尾切除術已成為胰體尾部的良性腫瘤及部分交界性、低度惡性腫瘤的首選治療方案[1]。術后胰瘺是全腹腔鏡胰體尾切除術后常見的并發癥之一,發生率較高[2-3]。隨著腹腔鏡技術的發展,腹腔鏡下遠端胰腺切除術被越來越多應用于胰腺手術中,但關于全腹腔鏡下胰體尾切除術后的胰瘺發生率及危險因素的大樣本研究相對較少。本研究旨在探討全腹腔鏡胰體尾切除術后胰瘺的危險因素,為臨床預防及治療胰瘺提供依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取滄州市中心醫院自2019年3月至2021年7月收治的120例行全腹腔鏡胰體尾切除術患者為研究對象。納入標準:經影像學檢查診斷為胰腺體尾部腫瘤者;無遠處轉移且腫瘤可切除者;臨床資料完整者。排除標準:合并其他慢性器官功能不全者;合并嚴重心肺疾病者;胰頭部腫瘤或需要進行全胰切除、胰十二指腸切除者;手術過程中有遠處轉移,僅行腹腔探查者。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均行腹腔鏡下胰體尾切除術,結合不同腫瘤性質,判斷是否聯合脾切除。手術過程中嚴格遵循胰體尾部癌的相關標準,同時進行淋巴結清掃。對于漿液性囊腺瘤,如果經過術中冷凍排除惡性病變,采用保留脾的胰體尾切除術進行治療。整個手術操作過程應全部在3D腹腔鏡可視系統下完成。胰腺斷端的處理方式包括:采用閉合器將其離斷,根據患者胰頸厚度選擇合適的釘倉;先采用閉合器進行離斷,然后進行手工縫合。根據2016國際胰瘺研究小組對胰瘺的診斷標準[4]評估全腹腔鏡胰體尾切除術后胰瘺發生率。術后3 d,采集患者的腹腔引流液送檢,如果引流液淀粉酶濃度高于正常濃度上限的3倍,并表現為相應的臨床癥狀時,診斷為胰瘺。胰瘺分級:A級胰瘺,引流液中淀粉酶高于正常上限,但對患者無任何臨床影響;B級胰瘺,具有臨床影響,但未出現器官衰竭的現象,需改變臨床治療的方式;C級胰瘺,在B級胰瘺的基礎上,出現需要二次手術、單器官或多器官衰竭,嚴重者甚至死亡。所有患者的臨床資料來源于我院門診及電子病歷系統,臨床資料包括性別、年齡、體質量指數、腹部手術史、糖尿病史、術前合并低蛋白血癥、術后3 d白蛋白、手術時間、術中出血量、閉合方式、脾切除、麻醉等級[5]、胰腺腫瘤類型、腫瘤大小、胰管直徑、主胰管結扎、殘余胰腺質地、應用胰腺殘端生物膠封閉、術后應用奧曲肽、術后應用生長抑素、胰瘺相關并發癥發生率。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理。計數資料用例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析法檢驗全腹腔鏡胰體尾切除術后胰瘺的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全腹腔鏡胰體尾切除術后胰瘺發生率 120例患者均順利完成全腹腔鏡胰體尾切除術,術后胰瘺發生率為22.5%(27/120),圍術期內無死亡患者。其中,B級瘺20例,C級瘺7例。根據是否發生胰瘺將120例患者分為胰瘺組(n=27)與無胰瘺組(n=93)。

2.2 兩組患者臨床資料比較 胰瘺組患者術前合并低蛋白血癥、脾切除比例均高于無胰瘺組,差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者胰腺腫瘤類型、胰管直徑、殘余胰腺質地比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者年齡、性別、體質量指數、腹部手術史、糖尿病史、術后3 d白蛋白、手術時間等比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

2.3 全腹腔鏡胰體尾切除術后胰瘺的危險因素分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示,術前合并低蛋白血癥、脾切除、胰腺腫瘤類型、胰管直徑均為全腹腔鏡胰體尾切除術后胰瘺的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

胰體尾切除術是治療胰腺體部或尾部病變的常規手術方式。腹腔鏡技術在胰腺外科的應用相對較晚,其原因可能與胰腺解剖位置和胰腺組織特性特殊、胰腺術后并發癥發生率較高等有關。胰瘺是全腹腔鏡胰體尾切除術后常見且嚴重的并發癥。有研究報道,全腹腔鏡胰體尾切除術后胰瘺發生率約為20%～30%[6]。如果有胰液存在,周圍器官或組織會受到腐蝕,出現不同程度的損害,從而引發腹腔感染、腹腔出血等其他胰腺術后并發癥,甚至死亡[7-8]。

本研究結果顯示,120例患者均順利完成全腹腔鏡胰體尾切除術,術后胰瘺發生率為22.5%(27/120)。這提示,全腹腔鏡胰體尾切除術后胰瘺的發生風險較高。有研究報道,胰腺組織特性、潛在的病理改變等均為引起胰瘺的危險因素,但其具體發病機制尚無規范性結論[9]。本研究結果顯示:胰瘺組患者術前合并低蛋白血癥、脾切除比例均高于無胰瘺組,差異均有統計學意義(P<0.05);兩組患者胰腺腫瘤類型、胰管直徑、殘余胰腺質地比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示,全腹腔鏡胰體尾切除術后胰瘺可能與患者術前合并低蛋白血癥、脾切除、胰腺腫瘤類型、胰管直徑、殘余胰腺質地等因素有關。血清白蛋白是評估營養狀況的指標之一,通過維持血漿滲透壓和血容量進而保持人體的循環穩定[10]。血清白蛋白在修復組織中具有提供能源供給的作用,進一步有效促進患者受損組織的修復與重建,有助于緩解受損組織的炎癥反應[11]。此外,白蛋白丟失會引發患者組織水腫,可能導致術后組織愈合能力受損,從而增加發生胰瘺的可能性。術前合并低蛋白血癥是其影響胰瘺發生的獨立危險因素,考慮原因如下幾點:患者術前長期攝入不足,胰腺合并炎癥影響營養素的消化和吸收;術中組織損傷大,出血量大,造成蛋白流失過多;術后應激反應期,機體處于高分解代謝狀態,蛋白質分解加速,同時合成相對較少,導致白蛋白水平在術后急劇下降;炎癥反應使血管通透性增加,誘發內環境紊亂,導致液體滲出到組織間隙或第3間隙,白蛋白隨炎性介質滲出進入腔隙后造成組織水腫或胸腹腔積液,進而加重白蛋白流失[12-13]。因此,對于術前低蛋白水平患者,注意術前改善其營養狀況,糾正血清低蛋白血水平,以減少術后胰瘺發生[14]。本研究中多因素Logistic回歸分析結果顯示,術前合并低蛋白血癥、脾切除、胰腺腫瘤類型、胰管直徑均為全腹腔鏡胰體尾切除術后胰瘺的獨立危險因素(P<0.05)。這說明,術前低蛋白血癥、胰腺腫瘤類型、胰管直徑及脾切除等因素均影響全腹腔鏡胰體尾切除術后胰瘺的發生。考慮原因可能為術前合并低蛋白血癥者營養不良較為嚴重,容易影響機體代謝而導致胰瘺發生風險增加;胰腺腫瘤為惡性者可侵犯胰腺本身,而聯合脾切除者手術難度和范圍較大,對胰腺造成更大的創傷,使得術后形成胰瘺概率明顯增加。胰管直徑≤3 mm患者胰管管徑較細,容易阻礙胰液正常排出,使得胰腺內壓力升高,迫使胰液漏出而形成胰瘺[15]。有研究報道,手術時間較長與術中出血量較大均可能增加胰瘺的發生風險[16-18]。主胰管直徑大小與胰十二指腸切除術后胰瘺明顯相關,手工縫合胰腺殘端過程中可找尋主胰管,而切割閉合器處理殘端時,可能有部分主胰管被釘倉所閉合,無法在視野內觀察[19-20]。

綜上所述,全腹腔鏡胰體尾切除術后胰瘺的發生風險較高,且術前合并低蛋白血癥、脾切除、胰腺腫瘤類型、胰管直徑均為其危險因素,臨床可據此制定針對性防治措施以減少術后胰瘺的發生。