不同劑量地佐辛復合七氟烷麻醉對腹腔鏡婦科手術患者鎮(zhèn)靜效果、血流動力學及認知功能影響

彭 麗, 湯曉驍, 韋小穎

南寧市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科,廣西 南寧 530001

腹腔鏡婦科手術具有創(chuàng)傷小、對患者刺激輕、恢復時間短等優(yōu)點,是婦科手術的主要手術方式。盡管腹腔鏡技術較開腹手術痛苦小,但仍有約20%～40%的患者在腹腔鏡手術后出現(xiàn)中度甚至重度術后疼痛[1]。有研究報道,術后疼痛不僅會刺激交感神經,引發(fā)一系列的應激反應,還會影響神經內分泌功能,導致患者術后精神異常和內環(huán)境紊亂[2-3]。預防性鎮(zhèn)痛是指在手術前進行麻醉干預,減少或消除手術應激引起的疼痛,防止和抑制神經中樞敏感化[4]。七氟烷是臨床常用的吸入麻醉劑,具有誘導時間短、蘇醒快、血/氣分配系數(shù)低等優(yōu)點,但單獨使用七氟烷可能會造成患者咽部不適和躁動不安[5]。地佐辛是一種混合型阿片類藥物,作用于κ和μ阿片受體,抑制去甲腎上腺素的再攝取,進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。有研究報道,地佐辛復合七氟烷可形成互補,有效抑制應激反應,減少不良反應發(fā)生[6-7]。但是,地佐辛的鎮(zhèn)痛程度和鎮(zhèn)痛強度存在劑量依賴性,且目前臨床尚缺乏地佐辛復合七氟烷劑量使用的系統(tǒng)性分析。本研究旨在探討不同劑量地佐辛復合七氟烷麻醉對腹腔鏡婦科手術患者鎮(zhèn)靜效果、血流動力學及認知功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年1月至2022年1月于南寧市中醫(yī)醫(yī)院行腹腔鏡婦科手術的120例患者為研究對象。納入標準:在我院行腹腔鏡婦科手術,疾病診斷參照《婦產科學》[8]中相關標準;患者知情并簽署同意書;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;年齡>18歲。排除標準:存在麻醉、手術禁忌證;術前2周應用止痛藥物;合并心功能不全、心律失常等循環(huán)系統(tǒng)疾病;既往腹部手術史;合并免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾病;藥物濫用史;意識障礙或精神疾病。按隨機數(shù)表法將患者分為低劑量組(n=60)和高劑量組(n=60)。低劑量組中,年齡23～55歲,平均(38.55±5.26)歲;體質量指數(shù)(22.79±2.56)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級41例,Ⅱ級19例;子宮切除術17例,子宮肌瘤剝除術23例,卵巢囊腫剝除術20例。高劑量組中,年齡23～53歲,平均(37.98±5.16)歲;體質量指數(shù)(23.12±2.77)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級36例,Ⅱ級24例;子宮切除術18例,子宮肌瘤剝除術15例,卵巢囊腫剝除術27例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者術前均禁食12 h,禁飲6 h。進入手術室后靜脈注射乳酸鈉林格氏液10 ml/(kg·h),防止術中電解質紊亂,并給予心電監(jiān)護及面罩吸氧,檢測患者血壓、心電圖、心率等。所有患者依次靜脈注射咪達唑侖(國藥準字H20143222,江蘇恩華藥業(yè))0.04 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼(國藥準字H20054171,宜昌人福藥業(yè))0.40 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液(國藥準字H20090202,浙江仙琚制藥)0.20 mg/kg和丙泊酚(國藥準字H19990282,西安力邦制藥)2.00 mg/kg進行麻醉誘導。麻醉成功后,常規(guī)氣管插管并接通麻醉機。設置間歇機械正壓通氣模式,潮氣量8～10 ml/kg,氧流量3 L/min,維持呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸比1∶2。低劑量組采用0.10 mg/kg地佐辛(國藥準字H20080329,揚子江藥業(yè))復合2%～3%七氟烷(國藥準字H20080680,山東新時代藥業(yè))維持性麻醉,高劑量組采用0.20 mg/kg地佐辛復合2%～3%七氟烷維持性麻醉。所有患者術中均間斷追加瑞芬太尼(國藥準字H20030197,宜昌人福藥業(yè))0.2 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液0.06～0.10 mg/kg維持麻醉深度。手術結束前15 min停用七氟烷,手術結束時給予阿托品(國藥準字H62020560,甘肅蘭藥藥業(yè))0.20～0.50 mg/kg、新斯的明(國藥準字H31022770,上海信誼金朱藥業(yè))0.04 mg/kg靜脈注射,拮抗劑拮抗肌肉松弛藥的殘余作用。手術結束后進入麻醉恢復室,患者意識完全清醒后拔出導管。

1.3 觀察指標 (1)統(tǒng)計分析兩組鎮(zhèn)靜效果,采用Ramsay評分[9]和視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[10]評價患者術后1 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)的鎮(zhèn)靜效果。(2)統(tǒng)計分析兩組血流動力學,采用心電監(jiān)護儀檢測患者麻醉前(T0)、麻醉后即刻(T1)、T2、T3時的心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)。(3)統(tǒng)計分析兩組認知功能,采用簡易精神狀態(tài)評價量表(mini-mental state examination,MMSE)[11]評估患者T0、T2、T3、T4時的認知功能,MMSE總分30分,分數(shù)越高表明認知能力越強,評分<27分為認知功能障礙。(4)統(tǒng)計分析兩組氧化應激指標,采用放射免疫測定法檢測兩組T0、T2、T3、T4時的血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)和丙二醛(malondialdehyde,MDA)水平。(5)統(tǒng)計分析兩組不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較 高劑量組T2、T3、T4時Ramsay評分高于低劑量組,VAS評分低于低劑量組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較評分/分)

2.2 兩組血流動力學指標比較 高劑量組T1、T2、T3時HR、MAP水平低于低劑量組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較

2.3 兩組認知功能比較 兩組T2、T3、T4時MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組MMSE評分比較評分/分)

2.4 兩組氧化應激指標比較 高劑量組T2、T3、T4時血清SOD、MDA水平低于低劑量組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組氧化應激指標比較

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 低劑量組發(fā)生躁動2例,惡心嘔吐1例,呼吸抑制1例。高劑量組發(fā)生躁動1例,惡心嘔吐3例,呼吸抑制2例,皮膚瘙癢1例。低劑量組不良反應發(fā)生率為6.67%(4/60),與高劑量組的11.67%(7/60)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

盡管腹腔鏡手術等微創(chuàng)手術已成為婦科加速康復外科的重要組成部分,但腹腔鏡手術引起的術后疼痛仍然給加速康復外科下的麻醉管理帶來了困擾。地佐辛是一種具有強效鎮(zhèn)痛作用的混合激動劑/拮抗劑,但由于其術后惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率高,臨床通常將其與其他藥物進行復合麻醉[12-13]。但目前,關于地佐辛復合使用的劑量尚缺乏定論。

腹腔鏡婦科手術通常需配合全身麻醉。實施有效的鎮(zhèn)靜對手術治療尤為重要。鎮(zhèn)靜不足可能會導致患者疼痛劇烈、氧耗增加、心動過速、意外拔管及通氣/血流不匹配等,鎮(zhèn)靜過度則可能會導致呼吸抑制、心動過緩、昏迷和譫妄等[14-15]。本研究中,高劑量組T2、T3、T4時Ramsay評分高于低劑量組,VAS評分低于低劑量組,提示維持0.20 mg/kg地佐辛復合七氟烷的鎮(zhèn)靜效果較好,與楊加輝等[16]研究結果一致,地佐辛作為一種合成阿片類藥物,主要通過激活κ和μ阿片受體及抑制去甲腎上腺素再攝取,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

有研究報道,婦科腹腔鏡手術時,實施有效的麻醉深度對改善術后血流動力學,促進機體快速恢復具有重要意義[17]。本研究中,高劑量組T1、T2、T3時HR、MAP水平均低于低劑量組,提示高劑量地佐辛復合七氟烷對腹腔鏡婦科手術患者血流動力學的影響較小。分析其原因,可能是因為高劑量地佐辛復合七氟烷可改善患者在氣管拔管、插管過程中緊張、激動而導致的交感-腎上素分泌增多,進而改善血液升高、心率加快、心肌耗氧量增加等情況。

認知功能障礙是全身麻醉后較為常見的并發(fā)癥,與麻醉深度密切相關[18]。手術麻醉越深,其對腦組織代謝的影響越大。本研究中,兩組MMSE評分無明顯差異,這與地佐辛緩解全身麻醉導致的腦組織灌注不足有關。有研究報道,腹腔鏡術后氧化應激損傷是導致機體延遲恢復或惡化的重要因素,與手術創(chuàng)傷、炎癥反應及疼痛均具有一定的相關性[19-20]。本研究中,高劑量組T2、T3、T4時血清SOD、MDA水平低于低劑量組,提示高劑量地佐辛復合七氟烷可有效抑制氧化應激反應。地佐辛主要與神經元特異性烯醇化酶和5羥色胺結合,具有顯著的鎮(zhèn)痛作用,且對心血管系統(tǒng)的不良作用較少。本研究中,兩組不良反應無顯著差異,提示高劑量地佐辛復合七氟烷的安全性較高。

綜上所述,采用0.20 mg/kg地佐辛復合七氟烷麻醉腹腔鏡婦科手術患者,可有效抑制氧化應激反應,改善鎮(zhèn)靜效果,對血流動力學和認知功能的影響小,安全性較高。但本研究時間較短,關于不同劑量地佐辛復合七氟烷對腹腔鏡婦科手術患者最終認知功能狀態(tài)的影響需進行深入的研究觀察。