普之于眾惠之于民“滬惠保”堅守初心持續優化

翟文君 本刊見習記者

黨的二十大報告提出要健全社會保障體系，明確“多層次社會保障體系更加健全”為我國未來五年健全社會保障體系的主要目標任務。《“健康中國2030”規劃綱要》提出要健全醫療保障體系，完善全民醫保體系。2023 年，惠民保“燎原”之勢不減，在增量擴面的同時向提質增效轉變，成為我國構建多層次醫療保障體系的一大亮點。

為深入貫徹落實黨的二十大精神，不斷完善覆蓋廣大市民的醫療保障體系，6 月20日，上海市保險同業公會、保險學會召開主題為“聚焦一老一新一青‘滬惠保’持續優化普惠為民”的媒體調研會，保險監管、業界、學界、客戶代表與媒體共同交流“滬惠保”運營及服務情況。

堅守初心錨定普惠保險準公益性

近年來，上海保險業深入貫徹落實習近平總書記“人民城市人民建，人民城市為人民”重要理念，在國家金融監督管理總局和上海市委、市政府的大力支持下，在上海銀保監局和上海市醫保局的監督指導下，勇于創新、積極實踐，穩妥推進“滬惠保”創新發展。兩年來，“滬惠保”覆蓋近1400萬人次，累計賠付超11億元，惠及42萬人次，有效減輕了投保人的醫療費用負擔，獲得了良好的社會反響，真正做到“普之于眾，惠之于民”。

上海銀保監局人身險處處長黃麗表示，2023版“滬惠保”堅守初心，保險共保體更加優化，保險方案更加普惠，保險理賠更加便捷，保險服務更加豐富，同時，聚焦“新市民”的健康需求，彰顯上海市金融服務的包容與溫度。未來，希望保險公司能更多地發揮主體作用，與企業建立更多的聯系和合作，到建筑企業、快遞服務企業等“新市民”集中的企業中去，持續加大宣傳力度，讓更多的“新市民”在上海工作生活期間能夠享受到“滬惠保”的惠民保障服務。“滬惠保”凝聚了廣大市民的期許，上海保險業要秉持“我為人人，人人為我”的惠民利民理念，錨定惠民保產品的準公益性，堅持商業可持續性，提升理賠服務便捷性，保證廣泛的人群觸達，持續為守護人民健康和構建和諧社會作出積極貢獻。

上海市醫保局待遇處副處長陳丹沛表示，為更好地推進“滬惠保”持續深入發展，醫保部門將繼續給予醫保個人賬戶結余資金為本人及家庭成員購買“滬惠保”的政策支持，在保證個人隱私和數據安全的基礎上，積極協助共保體，實現“滬惠保”投保、理賠、服務等全過程數據共享和應用賦能。同時，為進一步提升理賠服務體驗，醫保部門將加強與上海市大數據中心、中國銀保信的數據共享，探索推動實現主動理賠，幫助群眾更加快速、便捷地獲得服務，把好事辦好。

上海已經建立起基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度，通過職工醫保、居民醫保解決基礎性醫療保障問題，通過大病保險等進一步減輕城鄉居民大病患者的醫療費用負擔，通過醫療救助解決特殊困難群體的兜底性保障問題。同時，上海市醫保局支持鼓勵商業健康保險發展，與基本醫保互補銜接，滿足人民群眾多樣化的醫療保障需求，促進多層次醫療保障體系發展完善。

持續優化“滬惠保”聚焦“老、新、青”群體

“滬惠保”共保體首席承保公司太保壽險代表、太保壽險上海分公司政保部總經理李穎婕分享了“滬惠保”的整體運營情況和專屬服務情況。從整體運營情況來看，“滬惠保”運行兩年多來，累計賠付超11億元，受理案件數超39 萬件，惠及數十萬個家庭，平均結案時間為2.4天。“滬惠保”保障責任穩中有增，覆蓋參保人數穩步提升，以民為本、便民利民、保本微利、成本可控，持續聚焦“老、新、青”群體，從呱呱墜地的新生兒到百歲老人，不限年齡、職業和健康條件，聚焦上海“新市民”群體的健康需求，對物流配送、外賣快遞、網約車等企業的外來務工人員，開放“滬惠保—新市民版”，切實增強“新市民”群體的歸屬感，真正做到老少皆宜、普惠全民。

從參保數據來看，“滬惠保”刷新了城市定制型商業醫療保險續保預約紀錄，截至6月20 日，參保人數達450 萬，參保率超23%，每四個上海基本醫保參保人中就約有一人投保。職工醫保與居民醫保的比例接近6∶1，反映出上海地區就業人員的保險意識有所增強；以家庭為單位的參保人數超347萬人，占比超78%，說明“滬惠保”更有利于全家共濟，為家庭構筑全面健康保障；有352 萬人使用醫保個人賬戶余額支付，占總人數的79%，表現出醫保個人賬戶支付是首選支付渠道。

從理賠數據來看，特定住院自費責任賠付94849萬元，特定高額藥品責任賠付13512萬元，質子重離子醫療責任賠付4852 萬元，海外特殊藥品費用保險金125 萬元，CAR-T治療藥品費用保險金1750萬元，“滬惠保”通過五大保障責任，全方位守護上海市民。最高賠付年齡102歲，最低賠付年齡0歲，從新生兒到百歲老人，“滬惠保”為全年齡段市民保駕護航。

“滬惠保”共保體公司代表、中國人壽上海市分公司健康保險事業部總經理胡盛峰分享了“滬惠保”與普惠保險創新發展情況。“滬惠保”作為城市定制型商業醫療保險，本身就是上海普惠保險創新發展的產物。“滬惠保”具有與上海基本醫保緊密銜接、價格惠民、有效補充上海多層次社會保障制度等三大專屬特點。作為上海多層次醫療保障體系中的一塊拼圖，“滬惠保”通過與上海醫保政策、醫保操作方式緊密銜接，深入宣傳，真真正正做到普惠于民。未來，“滬惠保”還將繼續緊密銜接上海基本醫保，加大宣傳力度，讓惠民保障深入人心。

上海市保險學會副會長、復旦大學風險管理與保險學系主任許閑教授表示，惠民保應當定位在“補充”和“普惠”上，而惠民保的“惠民”屬性體現在投保要求、產品設計、理賠獲得感、服務水平等多個維度。“滬惠保”是全國眾多惠民保產品之一，從2022 版“滬惠保”賠付年齡分布情況來看，51 歲及以上年齡段群體占到總賠付人群的62%，這些正是疾病發生率升高、商業保險覆蓋率遠遠不足的群體，“滬惠保”能夠很好地彌補傳統商業保險的未盡之處。“滬惠保”作為惠民保的一張名片，良好的運營數據以及眾多創新模式均很好地說明了它的惠民屬性。“滬惠保”的發展也可以為健康保險的發展提供更多數據支持和產品創新實踐。

關注個體不斷提高理賠服務質量

為更深入地分析和優化“滬惠保”的理賠質量和服務效果，會議邀請了部分客戶代表分享“滬惠保”的理賠經歷。

客戶代表陸先生在確診鼻咽癌后進行了質子重離子放射治療，共花費醫療費用27.8萬元，根據“滬惠保”的理賠條款，陸先生獲得了約19.5萬元的理賠款。陸先生表示，在購買“滬惠保”時已經了解到質子重離子放射治療方式，這種治療方式比傳統的化療效果更好、副作用更低；在不幸患病后，很及時地獲得了“滬惠保”理賠款，極大地減輕了家庭支出負擔，也提高了保險意識。

客戶代表唐女士的母親確診了淋巴瘤，需要使用CAR-T 療法治療。唐女士的母親治療效果良好，但家庭醫療支出總計120 萬元左右，根據“滬惠保”的理賠條款，唐女士的母親獲得了50 萬元左右的理賠款。唐女士表示，非常感謝自己能夠與“滬惠保”相遇，在未罹患大病時為家里的長輩及時購買了“滬惠保”，同時希望有家人罹患大病的家庭要勇敢與病魔斗爭，相信目前的醫療水平和“滬惠保”的保障水平。

“滬惠保”將秉承初心，持續關注個體，為投保人解決急難愁盼的醫療資金問題。“滬惠保”未來的持續健康運營需要共保體堅持保本微利、讓利于民。2023版“滬惠保”大幅增加保額且保費不變的發展趨勢符合上海市民對普惠保險低保費、高保額的期望。同時，“滬惠保”堅持科技賦能，讓數據多跑腿、客戶少跑路，讓客戶在投保和理賠時感受到便捷；主動積極地拓展多種服務形式，提高惠民為民的服務意識，完善惠民為民的服務體系，為特殊群體，如行動不便的老年人等提供上門服務。據了解，“滬惠保”共保體將繼續與上海市醫保局合作，不斷探索提升“主動理賠”“回溯理賠”質效，通過加強與高校、線上媒體等合作，努力提升大學生等青年群體的參保率，更好地推進“滬惠保”持續運營和發展優化。

“滬惠保”作為一款上海地區具有準公益性的普惠保險，它的責任范圍比較精準，與基本醫保和大病保險范圍互不重疊，相互補充，是構建多層次醫療保障體系的有益嘗試和探索。在投保人群覆蓋面足夠廣的前提下，能夠做到“便宜有好貨”。上海保險業將繼續深入貫徹黨的二十大精神，不斷探索、深入研究相關舉措，堅持“滬惠保”準公益性的特點，繼續踐行“人民城市人民建，人民城市為人民”重要理念，不斷提高上海市民的保險意識和參保積極性，提供更高水平的普惠型保險保障。