選擇性神經根阻滯的價值和爭議

王偉恒 ，肖 冰，席焱海，顧 昕，葉曉健，許國華*

1.海軍軍醫大學長征醫院骨科，上海 200003

2.上海交通大學醫學院附屬同仁醫院骨科，上海 200336

選擇性神經根阻滯（SNRB）是指對患有脊柱退行性疾病的患者，經查體后在影像學技術（X 線，CT 和B 超）的輔助引導下，對高度懷疑病變的神經根（頸、胸、腰、骶）進行選擇性地穿刺、定位、阻滯、治療的一種微創技術［1-2］。隨著微創精準醫療理念的不斷發展，SNRB 的臨床應用越來越廣泛，可定位診斷和治療病變神經根。當SNRB 作為診斷方法時，強調定位的精準性，操作要求神經根定位明確，藥物阻滯精準，盡量減小阻滯范圍，降低假陽性的發生率。隨著微創手術技術的廣泛開展，多節段脊柱退行性疾病中責任神經根的術前精準定位至關重要，SNRB 在明確責任節段、減少手術節段、預測術后效果方面具有重要意義［3-5］。當SNRB 作為治療方法時，強調治療的有效性，操作要求在降低并發癥的同時，盡量增加SNRB 的效果和持續時間。作為一種簡單有效的脊髓硬膜外注射方法，SNRB 廣泛應用于頸肩腰腿痛的治療，并取得了良好效果［6-7］。

SNRB 的2 種應用價值在臨床應用中存在很大差異，無論是在適應證選擇、操作方法、穿刺位置、造影劑和注射藥物（局部麻醉及類固醇類藥物）種類及劑量、并發癥方面均有所不同。不同科室（骨科、疼痛科或影像科）醫師在進行SNRB 操作時也存在較大差異，包括操作方法、神經定位、用藥選擇等［8-9］。因此，本文總結了臨床以診斷和治療為目的的SNRB 差異和相關影響因素，包括命名、操作方法、穿刺針因素、造影劑因素、局部麻醉藥物因素、類固醇類藥物選擇及并發癥等，以及可用于降低SNRB 手術期間風險的方法及其他問題，以期為SNRB 的臨床應用提供參考。

1 起源

脊柱疼痛的準確定位診斷對診療決策及手術方案制訂至關重要［10-12］。對于單節段脊柱退行性變患者可通過詳盡病史采集、體格檢查和放射學評估做出明確定位診斷；對于多節段脊柱退行性變的患者，尤其是合并脊柱后群肌肉勞損或小關節退行性變的患者，明確的定位診斷非常困難［13］。受限于目前的影像學精度，一些影像學表現不典型（如極外側突出等）的患者往往得不到明確診斷［14］。另外，經典的皮節感覺神經分布并不能準確定位受累神經根。神經根性疼痛不一定遵循特定的皮節模式，甚至可能涉及多個皮節［15］。神經根性疼痛患者的疼痛可能來自深部感覺，而非表面皮膚，這更進一步否定了皮節圖譜理論的準確性［16］。且不同神經根所支配特定區域皮節的敏感度和特異度有所不同，但總體相對較低，其中敏感度和特異度最高的為C4神經根（敏感度為60%，特異度為72%）和S1神經根（敏感度為65%，特異度為80%）［15］。這些問題對疾病的明確診斷和手術決策提出挑戰。SNRB 的出現為神經根性疼痛的明確診斷帶來曙光。

Steindler 等［17］于1938 年報道了使用鹽酸普魯卡因進行脊柱內注射治療下腰痛，開啟了脊柱神經阻滯時代。SNRB 作為一種獨立的診斷方法首見于1971 年MacNab［18］的報道，在X 線引導下對神經根走行情況予以造影，并注射利多卡因進行神經阻滯麻醉，使之與椎旁阻滯相區別，證明了診斷性SNRB在對影像學陰性或定位不準確的患者進行術前評估中的價值。對于多節段脊柱退行性變的患者，SNRB有助于明確責任節段及受累神經根，減少手術創傷，對脊柱微創精準治療意義重大［19］。但SNRB 在臨床應用中存在諸多爭議，在命名、操作方法、特異度及敏感度方面均未達成共識［20］。

SNRB 的適應證、禁忌證及相對禁忌證［21-22］如下。適應證：①脊柱退行性疾病伴/不伴神經根癥狀；②椎間盤突出癥、椎間盤源性腰痛、頸源性頭痛、枕神經痛；③胸廓出口綜合征、膈肌痙攣；④頸肩臂疼痛綜合征，包括上肢的復雜性區域疼痛綜合征；⑤相關節段的帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經痛；⑥反射性交感神經萎縮癥；⑦急、慢性頸、肩、腰、腿疼痛的鑒別診斷。禁忌證：①穿刺部位皮膚或深層組織感染；②出血征象或正在接受抗凝治療；③局部麻醉藥物過敏；④診斷不明確；⑤妊娠等X 線下阻滯禁忌；⑥精神類疾病。相對禁忌證：①嚴重器質性心臟病，全身情況差，高齡；②神經阻滯后可能掩蓋其他病情的情況；③嚴重高血壓、糖尿病或活動性潰瘍等須慎用類固醇類藥物的情況。

2 爭議

2.1 命名

SNRB 臨床治療命名較為規范，國際通用命名為經椎間孔硬膜外注射（transforaminal epidural injection），其通過硬膜外局部麻醉藥物或類固醇類藥物的注射達到阻滯神經、減輕炎性反應等治療目的。通過阻滯區域造影劑注射能夠更加精確地進行阻滯范圍控制［23-24］，適應證包括腰椎椎間盤突出癥、頸椎病、椎管狹窄和椎間盤源性腰痛等［25-26］。

SNRB臨床診斷命名存在很大爭議。Manchikanti等［27］總結的以過關診斷為目的的SNRB 命名包括神經根注射（nerve root injection）、選擇性神經根阻滯（selective nerve root block）、選擇性神經根套管注射（selective nerve root sleeve injection）、選擇性硬膜外麻醉（selective epidural anesthesia）、選擇性脊神經阻滯（selective spinal nerve block）、選擇性腹側支阻滯（selective ventral ramus block）和選擇性根周注射（selective periradicular injection）等。其他建議的命名術語包括神經根浸潤（nerve root infiltration）、經椎間孔選擇性神經根阻滯（transforaminal selective nerve root block）、節段神經根阻滯（segmental nerve root block）和腰神經阻滯（lumbar nerve block）等［4，19］。嚴格意義上的以診斷為目的的SNRB 應在椎間孔外選擇性地將神經根腹側支阻滯，阻滯操作時應遠離背側支，以防止背側支及其所支配的結構也被阻滯［28］。這是一種理想狀態，因為在神經根周圍注射麻醉藥物時，局部麻醉藥物不會只向腹側支彌散而不向背側支彌散。實際操作過程中，即使再精準的SNRB 也是一種區域阻滯，因此，有學者建議將SNRB 命名更改為選擇性椎旁注射（selective paraforaminal injection）［29］，因為注射藥物并沒有優先彌散至腹側支。鑒于以診斷為目的的SNRB 命名的巨大爭議，有學者甚至認為SNRB不能單純用于責任神經根的明確診斷，只能用于臨床治療［20］。命名的不規范導致臨床操作及適應證的不統一。以診斷為目的的SNRB 的美國官方術語為經椎間孔硬膜外注射（transforaminal epidural injection）；我國還沒有專家共識或指南嚴格將治療和診斷為目的的SNRB 進行區分，一般以選擇性神經根阻滯（selective nerve root block）指代以診斷為目的的SNRB［30］。因此，目前亟待對SNRB 的命名進行規范，以區分不同目的神經阻滯所導致的概念及操作上的混亂。

2.2 操作方法

一項關于100 名醫師對繼發于L4/L5椎間盤脫垂的神經根性痛患者行SNRB 操作的調查結果顯示，83%的醫師會使用局部麻醉藥物和類固醇類藥物，4%單純使用局部麻醉藥物；53%選擇阻滯L5神經根，26%選擇阻滯L4神經根，12%選擇阻滯突出的椎間盤［8］。這些差異的原因是不同科室的醫師進行SNRB 操作的目的不同，影像科和疼痛科醫師更傾向于以治療為目的，而脊柱外科醫師更傾向于以診斷為目的；差異表現在操作方法［31］、影像學引導方式［22］、穿刺位置［32］、造影劑注射與否及劑量［33］、局部麻醉藥物選擇及劑量［34］、陽性評判標準［35］等方面。《坎貝爾骨科手術學（脊柱分冊）》介紹的腰椎SNRB 操作方法［36］：①出口根穿刺定位阻滯，使用22G 長度150 mm 穿刺針，C 形臂X 線機引導下進行腰椎出口根的穿刺定位。②患者取俯臥位，C形臂X 線機取斜位。③穿刺時X 線正位透視示穿刺針在橫突下方、椎體邊緣，側位示穿刺針在椎弓根下方、剛過椎板深度，為穿刺位置合適。④拔出枕芯，緩慢注射1 mL 非離子造影劑進行神經鞘旁造影。⑤阻滯實驗，注射0.75%布比卡因和倍他米松磷酸鈉（6 mg/mL）各1 mL。該方法并沒有詳盡描述SNRB 的操作目的及陽性評判標準。經典的以診斷為目的的SNRB 應包括激發試驗和阻滯試驗。激發試驗是指穿刺針到達神經根鞘膜，刺激神經根，誘發和平時性質相同的疼痛（盡可能靠近靶區），并通過造影劑（假定造影劑和局部麻醉藥物彌散效果相同）進行神經根顯像，明確神經根位置。阻滯試驗是指待神經根造影顯像后，在神經根周圍注射局部麻醉藥物，癥狀緩解且緩解時間與麻醉藥物代謝時間基本一致。激發試驗陽性能夠較準確地明確受累神經根，但陽性表示穿刺針與神經根位置較近，有損傷神經根或根血管的可能性。在實際操作過程中，激發試驗的陽性率較低，不應過分追求激發試驗陽性而導致血管、神經根甚至脊髓損傷，且激發試驗陽性與否并不影響阻滯效果［37］。SNRB 陽性評判標準尚存爭議，一般將SNRB 陽性的指標定為阻滯后癥狀緩解50% ～ 100%，但考慮到安慰劑效應等，建議將癥狀緩解＜ 60%視為阻滯陰性。受限于陽性評判標準的爭議，SNRB 的診斷敏感度和特異度受到很大質疑［1］。Yeom 等［35］的研究發現，將陽性定義為＞ 70%的疼痛緩解，得出的敏感度為57%，特異度為86%，準確度為73%，陽性預測值為77%，陰性預測值為71%。Yeom 等［35］還證實了阻滯陽性通常是由于局部麻醉藥物從注射水平浸潤到硬膜外腔或另一個有癥狀的節段，假陰性是局部麻醉藥物彌散不足和神經內注射所致。多項研究［38-39］表明，即使局部低容量注射局部麻醉藥物（0.5 mL），仍有部分病例出現藥物彌散到硬膜外或其他節段。Anderberg等［40］的研究發現，使用1.1 mL或1.7 mL局部麻醉藥物進行選擇性神經阻滯與使用0.6 mL局部麻醉藥物相比，敏感度較高，但特異度較低，更大的容量增加了麻醉相鄰神經根的可能性。Benedetti等［41］認為，SNRB 是基于臨床假設，具有較高的敏感度，但特異度較低，其受多種因素（解剖因素、操作技術、注射劑量等）影響，主要用于排除而非支持手術。但總體而言，適當提高阻滯陽性評判標準，有助于降低假陽性率。

3 影響因素

3.1 穿刺位置

穿刺位置是影響SNRB 準確與否的關鍵因素，且穿刺位置直接影響藥物彌散。常規的SNRB 穿刺位置位于經椎間孔出口神經根和經Kambin 安全三角硬膜外。

以治療為目的的SNRB 經Kambin 安全三角區域阻滯更安全，治療上相較于經典的神經根阻滯更有效［20］。SNRB 經Kambin 安全三角阻滯和經椎間孔入路內窺鏡技術相同，可減少神經、血管損傷等并發癥；對于脊柱側凸椎間孔重度狹窄的患者，穿刺更安全、容易；但其為區域阻滯，阻滯的是走行根，當穿刺針位置過深或注射藥物劑量過大時，容易形成硬膜外甚至硬膜內麻醉，導致選擇性阻滯不精準，假陽性率較高，但治療效果較好［32］。因此，建議以治療為目的的SNRB 采用經Kambin 安全三角硬膜外穿刺途徑，操作更為簡單，并發癥少，注射藥物彌散更廣泛，臨床治療效果更佳。

以診斷為目的的SNRB 強調定位的精準性，嚴格遵守出口根阻滯，而非病灶處阻滯。穿刺位置：正位X 線透視位于橫突下方、椎體邊緣，側位透視位于椎弓根下方、剛過椎板深度。穿刺路徑包括椎弓根下、神經根后和椎間盤后3 種入路［42］。椎弓根下入路為常用技術，針尖進入一個安全三角形，剛好低于椎弓根。神經根后入路與椎弓根下入路相比，最佳目標區域更靠近椎間孔背側。椎間盤后入路的針尖位置在椎間孔下方，離受壓迫的神經根最近。Park等［43］認為椎間盤后入路效果更佳，但并沒有得到廣泛證實。穿刺造影后，神經根可表現出管狀外觀、神經根充盈缺損和神經根不可見3種形態［44］，與穿刺針針尖與神經根相對位置有關，但均可有效阻滯，效果無明顯差異，但當針尖位于神經鞘內時，患者疼痛較為明顯。以診斷為目的的SNRB 在操作上存在盲目性，需要在C 形臂X 線機或者B 超引導下穿刺，僅依靠現有的影像學方法不能夠精確控制穿刺針與神經根的關系，而反復穿刺又容易造成神經根或血管損傷，穿刺并發癥常有發生，如背根神經節（DRG）損傷導致的疼痛加重等［45］。操作時應提前規劃好穿刺路線，避免反復穿刺造成的神經、血管損傷，穿刺過程中注意穿刺針回抽是否有血，如穿刺過程中碰到神經放射性疼痛，注意調整針尖位置，防止神經、脊髓損傷。

穿刺針的直徑及針尖形狀對SNRB 的影響也值得考慮。不同研究中穿刺針直徑為15G ～ 22G，直徑越大，神經、血管損傷的風險越高；直徑越小，穿刺時調整的難度越大。另外，穿刺時存在穿刺針進入椎間盤的可能性，穿刺進入椎間盤可顯著增加椎間盤退行性變的概率，且穿刺針直徑越大，導致椎間盤退行性變的程度越高［46］。因此，進行穿刺的同時要考慮到穿刺針的調整風險和對椎間盤退行性變的影響等因素，建議選擇21G 的細穿刺針進行穿刺。另外，有關穿刺針針尖的形狀，圓鈍和尖銳斜面，孰優孰劣還未有明確結論［47］，尖銳斜面針頭在穿刺方向微調方面更具優勢，但神經、血管損傷風險可能更高。

3.2 造影劑

SNRB 使用造影劑的主要作用是明確阻滯范圍，防止穿刺針進入血管。有研究［48］認為，造影劑的使用可能會增加感染風險和操作時間，注入時可能因局部壓力增高誘發神經根性疼痛。但多數研究［37，46，49］支持使用造影劑。造影劑的使用一方面可以保證藥物準確彌散到目標區域（假設造影劑和藥物彌散系數相同），同時最大程度避免穿刺針刺入血管。單純使用回抽無血的方法判斷穿刺針是否進入血管的特異度高，但敏感度低［49］，并且造影劑的使用不會增加并發癥發生率，不影響神經阻滯效果［37］。造影劑的選擇上，適宜選擇對細胞影響較小的非離子造影劑，如碘海醇等，以減少對神經及椎間盤退行性變的影響［46］。綜上，在SNRB 實際操作過程中建議使用非離子造影劑，以增加神經阻滯的準確性，降低操作并發癥的發生率。

3.3 局部麻醉藥物

局部麻醉藥物相關因素對SNRB 影響巨大。臨床中，SNRB 比較常用的局部麻醉藥物有利多卡因、布比卡因和羅哌卡因。利多卡因組織彌散性能和黏膜穿透力好、起效快、接近生理pH值，且半衰期短，有助于觀察患者神經根阻滯失效與藥物代謝的關系，從而進一步明確責任節段，在以診斷為目的的SNRB 中應用最為廣泛［50］。布比卡因是一種強效、長時效局部麻醉藥物，在以治療為目的的SNRB 中，可增加患者術后癥狀緩解的持續時間［51］。羅哌卡因作用強度及藥代動力學與布比卡因類似，心臟毒性小，且較低濃度、較小劑量即可阻滯感覺神經［52］。不同濃度及不同品牌的局部麻醉藥物的彌散系數是否有差異及其在體內的彌散情況是否有所不同未見相關報道。

局部麻醉藥物的注射劑量及彌散系數是影響神經阻滯范圍及陽性率的重要因素。當局部麻醉藥物注射劑量過大或者彌散系數過高時容易造成相鄰節段神經根甚至硬膜外麻醉，增加假陽性率，導致明確責任節段的目的失敗。當局部麻醉藥物的劑量過小或者彌散系數較低時，容易造成藥物在神經根周圍彌散不足，增加假陰性率。局部麻醉藥物劑量是影響SNRB 準確性的重要因素。Castro 等［33］在一篇有關藥物劑量對神經根周圍彌散效果影響的研究中假設了局部麻醉藥物和造影劑的彌散系數相同，在神經根周圍注射不同劑量的造影劑后立即進行CT 掃描以明確造影劑在神經根周圍的彌散情況，結果表明，注射劑量對藥物在神經根周圍彌散效果影響巨大，當注射劑量為0.5 mL 時，硬膜彌散率達48%、鄰近神經根彌散率達24%、周圍肌肉彌散率達12%，證實沒有100%的選擇性神經根阻滯，阻滯時穿刺針的位置盡量靠近神經根，并且阻滯時局部麻醉藥物不超過0.5 mL，以增加SNRB 的準確性，降低假陽性率。Furman等［39］的研究發現，如果局部麻醉藥物的體積超過0.5 mL，則不能認為是SNRB。Anderberg 等［40］發現在進行頸椎SNRB 時，使用0.6 mL 局部麻醉藥物與使用1.1 mL 或1.7 mL 局部麻醉藥物相比，特異度更高。藥物在神經根周圍注射后的彌散模式同樣值得關注，Kim 等［53］的研究發現，椎間盤后入路注射時彌散以向出口根及近側硬膜外為主，但同樣觀察到部分藥物彌散到遠端神經根。因此，注射劑量及彌散模式對SNRB 的準確性影響至關重要，理論上講沒有100%的SNRB，但低劑量可以顯著減少藥物向周圍彌散，推薦在進行以診斷為目的的SNRB 時，造影劑及局部麻醉藥物的劑量不要超過0.5 mL。

3.4 類固醇

在以診斷為目的的SNRB 中，不建議使用任何類固醇類藥物，因類固醇藥物作用持續時間較長，聯合應用不利于觀察患者神經根阻滯失效與局部麻醉藥物代謝的關系。以治療為目的的SNRB 建議使用復合長效激素以增加治療效果和持續時間［21］。20世紀以來，硬膜外注射類固醇一直用于治療腰痛和神經根性疼痛。目前，廣泛應用于神經阻滯治療中的糖皮質激素有甲基強的松龍、曲安奈德、復方倍他米松和地塞米松等。尚未有前瞻性的隨機對照研究發現SNRB 中最佳的類固醇藥物，但是普遍的共識是顆粒類固醇作用持續時間更長。目前尚未有證據推薦使用某種類固醇作為SNRB 必須藥物。但在進行頸椎和胸椎SNRB 時，類固醇有形成血管栓塞、引起永久性脊髓或腦損傷的風險［54］。SNRB 的并發癥，如截癱、腦梗死、皮質盲等可能與特定類固醇進入動脈，聚集形成栓子栓塞動脈有關。甲基強的松龍或曲安奈德可通過形成直徑為100 μm 或更大的凝固物阻塞較小的動脈，從而栓塞腦或脊髓的重要供血血管，引起截癱或腦梗死等嚴重并發癥。顆粒較小的倍他米松，或非顆粒型地塞米松引起血管栓塞的風險顯著降低［54］。地塞米松的顆粒大約為紅細胞的1/10，即使注入微小動脈引起血管堵塞的風險也較低。動物實驗［55］也表明，顆粒類固醇的椎動脈內注射導致實驗動物100%死亡，而非顆粒類的類固醇注射后，動物存活，且影像學或組織學未見明顯異常。長期的臨床實踐表明，在腰椎進行類固醇硬膜外注射是安全有效的，在進行腰椎治療性SNRB 時，可以酌情選擇長效類固醇藥物。但在進行頸椎或胸椎的任何形式的SNRB 時，均不推薦使用類固醇類藥物。

4 并發癥及其預防

SNRB常見并發癥有神經損傷、血管損傷和感染等［3，21］，嚴重并發癥有截癱、腦梗死和皮質盲等［54-55］。有研究［56-57］報道SNRB 并發癥的發生率差異較大（2.4% ～ 17.1%）。McGrath等［56］回顧性評估了3 964例行腰椎SNRB患者的資料，其中輕微并發癥103例，且沒有嚴重并發癥，總體并發癥發生率為2.4%。Eckel 等［7］評估了經椎間孔入路腰椎硬膜外類固醇注射的并發癥，其中血管穿透率為7.4%，輕微并發癥發生率為11.5%。Goodman 等［58］回顧經椎板間和經椎間孔入路腰椎硬膜外注射的并發癥，發現腰椎硬膜外注射的并發癥極為罕見，大多數并發癥可通過精確的穿刺、無菌措施、影像學與相關解剖結構相結合而避免。由于頸部解剖結構復雜，穿刺方法多樣，頸椎SNRB 的并發癥發生率較腰椎高［3，21］。頸椎SNRB 的特有并發癥包括全脊柱麻醉與高位硬膜外腔阻滯，霍納綜合征，喉返神經、膈神經阻滯，其他嚴重并發癥如小腦栓塞、脊髓栓塞、硬膜外血腫、失明及短暫性四肢癱瘓，甚至死亡等［3，54，59-60］。在進行頸椎SNRB 時，應充分了解解剖入路及組織毗鄰關系，做好嚴密監護，嚴禁使用任何類顆粒狀類固醇藥物，精確控制局部麻醉藥物注射位置及注射劑量，避免嚴重并發癥發生。

5 結語與展望

綜上所述，SNRB 雖存在缺陷，但目前仍無其他方法取代。以治療為目的的SNRB 強調有效性，腰椎選擇Kambin安全三角入路進行阻滯更安全，同時適當增加長效局部麻醉藥物注射劑量復合長效激素，臨床療效更佳。以診斷為目的的SNRB強調精準性，使用標準的SNRB方法進行出口根阻滯，嚴格限制局部麻醉藥物注射劑量（≤0.5 mL），并在阻滯前使用神經根激發試驗和神經根造影提高診斷精準率，穿刺時使用21G細穿刺針進行精準穿刺，減少并發癥發生率。標準方法：使用21G長度為150 mm的穿刺針，在C 形臂X 線機引導下進行腰椎出口根的穿刺。患者取俯臥位，C 形臂X 線機取斜位，皮膚采用0.75%利多卡因局部麻醉，正位透視示穿刺針在橫突下方、椎體邊緣，側位透視示穿刺針在椎弓根下方、剛過椎板深度。調整穿刺針位置及深度進行誘發實驗，患者出現與平時相同的神經根性癥狀表明誘發試驗陽性，此時使用0.5 mL 碘海醇注射至神經根周圍，X 線正側位透視顯示神經根顯影情況。最后進行阻滯實驗，使用0.5 mL 0.75%利多卡因進行神經根周圍注射后拔出穿刺針。囑患者于阻滯前和阻滯5 min 后及阻滯6 h 后（此時利多卡因已代謝完成）行腿痛視覺模擬量表（VAS）評分，阻滯5 min后VAS 評分改善70%以上視為阻滯陽性，阻滯6 h后癥狀復現進一步證明阻滯有效，此時可明確診斷受累神經根。SNRB 在明確責任節段中雖然存在很大爭議，但在嚴格規范操作的前提下，其仍是一種不可替代的明確責任神經根的有效方法。SNRB 的結果基于患者主觀感受，在保證安全的前提下，可作為輔助診斷的一種方法，但無法達到100%的準確率，最終的明確診斷還應當充分結合患者的癥狀、體征、影像學表現及SNRB 結果綜合分析。