“互聯網+”背景下中醫院檔案管理信息化建設
——以重慶市YB中醫院為例

文/重慶市渝北區中醫院 趙敏 江蓉

中醫院的建設、管理和運營發展過程中會形成眾多的文字、圖片、表格、錄音、影像等資料，這些資料共同構成了中醫院的檔案體系。重慶市YB中醫院以適應醫改、方便就醫、提升檔案工作水平為出發點，積極探索推進檔案管理信息化建設工作，取得了一定成效。對YB中醫院實踐探索進行全面總結，并系統分析其認識水平、重視程度、方式方法、制度規范、人員隊伍等方面存在的差距，探索運用互聯網、大數據、人工智能、5G網絡等新技術進一步提升中醫院檔案管理信息化建設水平的有效路徑。

一、信息化對中醫院檔案管理工作的促進作用

（一）提升中醫院檔案歸檔質效。中醫院檔案包括中醫診療檔案、醫藥產品檔案、醫師檔案、中醫藥技術人員檔案、醫療設備檔案、中醫藥制劑檔案、飲片檔案、處方檔案等等，涉及眾多部門、科室，收集難度大、整理工作量大，經常出現收集整理不及時、內容遺漏不完整等問題。在信息化技術支持下，各類檔案可以通過網絡系統實現實時產生、自動上傳、自動匯總，減少收集的環節，提高檔案歸檔效率。例如，中醫院的中藥制劑檔案，醫師通過電腦開單，第一時間就可自動收錄到檔案資料庫中。

（二）提升中醫院檔案管理能力。檔案管理涉及歸類、編號、查閱等各個方面，費時費力。特別是中醫院部分檔案涉及中醫專業領域，在整理的過程中，如果檔案管理者缺少中醫專業知識，容易出現分類不精準等問題。信息化技術支持下，通過設計科學的程序，檔案通過電子系統，優化管理的流程，按照一定的規則、類別自動完成匯總、歸類等工作，既減少了對人力資源、專業水平的要求，又能提高檔案管理的質效。

（三）提升中醫院檔案利用水平。由于查閱不方便，中醫院的檔案資源利用效率低。信息化技術支持下，高效便捷的系統檢索能夠在中醫院的日常管理、臨床醫療、教學科研等領域發揮更大作用。以中醫電子病歷為例，通過檔案資源共享、有效授權，醫生可以在電腦上隨時調閱病患的電子病歷，了解病患情況、治療情況、醫療處方等內容，更加全面、準確地研判病情、跟蹤治療。同時，也可以為醫生治療類似病患提供科學參考。

二、重慶市YB中醫院檔案管理信息化建設案例

（一）重慶市YB中醫院檔案信息化建設概述。重慶市YB中醫院為國家二級甲等中醫院，現有開放床位1200張，衛生技術人員741人，開設了內科、外科、婦產科、針灸推拿科等20個臨床科室，以針灸推拿、肛腸、精神等為特色的中醫專科在重慶地區有較高知名度。近年來，YB中醫院全面加強檔案管理工作，特別是在檔案信息化管理方面積極探索，通過建立互聯互通的病歷信息電子系統、網上自動掛號預約系統、設置觸摸屏查詢系統、電子報告自助打印系統等，實現了各類檔案和信息的標準化、規范化管理，極大提升了病人就診服務水平和醫院管理水平，形成了一系列有借鑒意義的經驗做法。一是以專班化推動信息化。YB中醫院將檔案管理信息化作為醫院現代化建設的內容，成立以院長為組長的檔案管理信息化實施小組，將醫生、護士、管理等相關人員納入實施小組，并成立專門的信息科，從實施路徑、項目策劃、信息系統購置、人員培訓、數據錄入等各方面為檔案管理信息化工作奠定基礎。二是以項目化加快信息化。醫院專門配套了專項資金，并針對檔案管理信息化的設施設備、信息系統、檔案數字化轉換等工作，YB中醫院采取項目化的形式，將信息化建設工作設計為庫房項目建設、電子病歷系統、臨床路徑系統、護士站系統、住院藥房系統、無紙化病歷歸檔系統等多個子項目，通過向社會力量購買公共服務的形式，進行采購招標，快速推進相關工作。三是以制度化保障信息化。根據《中華人民共和國檔案法》《重慶市檔案管理條例》，結合中醫院實際制訂了《YB中醫院檔案管理辦法》。辦法中明確了“照片、光盤、錄音錄像帶”等為檔案管理重要內容，并提出“加強檔案信息工作的整體化建設，進行檔案信息交流”，為推進檔案管理信息化工作提供了制度保障。四是以績效化提升信息化。YB中醫院把檔案信息化建設作為績效考核總要內容，檔案信息化歸檔、管理和應用水平作為重要指標，要求人人培訓學習、人人熟練操作，并直接與各科室和醫護人員的績效獎金掛鉤，以此來進一步強化責任意識，推進信息化工作。

（二）重慶市YB中醫院檔案信息化建設不足。YB中醫院的檔案管理信息化建設雖然取得一定的成效，也還存在著歸檔不及時、不完整，管理系統不完善、不規范，運用不到位、效率低等問題，需要引起重視和改進。一是檔案管理信息化理念普及與信息化建設要求存在差距。雖然YB中醫院在檔案管理信息化方面做了大量工作，但是由于推廣宣傳力度還不夠，信息化理念普及與信息化建設要求還存在差距。一方面，中醫院依然把檔案管理工作定義為一項獨立的、行政化的、邊緣化的事務性工作，尚未把檔案管理與醫院管理、醫療服務、中醫事業傳承充分聯系起來。導致部分工作人員重視程度不高，對于檔案管理信息化知識學習不夠、掌握不深；另一方面，患者對中醫院信息系統了解不夠，通過信息系統掛號、查閱病歷等比例僅為30%，信息化系統的作用尚未得到全面發揮。二是檔案管理信息化模塊設置與信息化建設需求還存在差距。從YB中醫院檔案管理系統來看，不少存在系統設計不完善、分類管理不精準等問題。一方面，系統的功能模塊不健全，尚未體現出中醫院的特色。系統中缺少處方點評、分診叫號、移動查房、中醫技術培養等模塊。例如，中醫技術專家的培養既涉及人事工作，也涉及科研項目、技術創新、醫療質量等內容，但YB中醫院信息系統中還沒有建立相關的數據庫，而是將其作為綜合性檔案歸類，導致重點不突出，醫療質量、教學科研等內容相互混淆，一些老中醫望聞問切、四診合參、辨證施治的過程也無法形成檔案資料。另一方面，系統模塊之間聯通不夠。YB中醫院的信息化設備中，還有一部分檢驗設備、工作系統與檔案傳輸、保存設備沒有建立關聯通道，醫療系統、OA系統、中醫藥數據庫無法兼容，很多第一手的檔案信息不能直接上傳。三是檔案管理信息化運用水平與信息化建設目標存在差距。如何運用信息化的檔案資源是YB中醫院信息化建設存在的一大難題。例如，中醫雖然具備“辯證施治”的特點，但是大量相同的病例、相似的藥方、相近的配伍之間依然存在一些共性的特點，檔案資源的信息化能夠讓醫護人員在海量的信息中篩選、發現有用的數據，找出相關的規律。但是，當前中醫院的醫護人員普遍缺少使用信息化檔案的意識、條件、技術和能力水平，檔案資源促進醫療水平提升的作用尚未得到有效發揮。

三、檔案管理信息化建設的對策

（一）明確中醫院檔案管理信息化建設的任務目標。從YB中醫院的實踐來看，雖然高度重視，積極推進，但仍然存在不少問題。本文分析，關鍵是檔案管理信息化建設的目標任務還不明確，導致模塊缺失、功能不全、推廣不力、運用不夠。因此，推動中醫院檔案管理信息化建設，首先必須明確信息化建設的任務目標。即：以打造數字化、智慧化、智能化醫院為總體目標，構建涵蓋以行政管理為中心的辦公自動化系統、以臨床醫療為中心的醫療全過程自動化處理系統、以決策中心的數據分析系統、以遠程服務為中心的遠程診療系統、以中醫傳承中心的教育培訓系統六大系統的信息化體系。

（二）中醫院檔案管理信息化建設的路徑設計。綜合分析中醫院檔案管理信息化建設需求，以及信息化的實現形式，本文設計了檔案管理信息化的具體路徑：在檔案的收集錄入階段，要進一步完善手工錄入、批量導入、通道接入等功能，形成個別文件、自動歸檔文件數據庫，通過以上三種模式，實現了檔案來源全覆蓋；在檔案整理階段，設計好信息檔案歸檔審批程序，完成信息檔案的自動整理和歸檔；在檔案存儲階段，建立完善信息檔案的檔案庫和資料庫，做好功能區分；在檔案利用階段，對接好用戶服務搜索平臺，確定相關使用權限，以及調用方式。

（三）中醫院檔案管理信息化建設的重點舉措。一是要配齊專業系統，提升歸檔水平。針對當前設施設備配置不到位、系統設置不完善等問題，要積極爭取“5G+醫療健康應用試點”等項目，進一步加快檔案信息化基礎設施建設進度。要加強信息化設備的投入和采購力度，滿足檔案資源信息化所需的掃描、傳輸、保存等電子設施需求。要建立自動化的電子歸檔系統，實現檔案管理設備與中醫院各部門、各科室，以及各類專業檢驗設備的有效連通，醫療系統、OA系統、中醫藥數據庫的有效兼容，支持工作文件、醫療資料等實時收集歸檔，確保全面沒有遺漏。要依托中醫院檔案的電子檔案庫和管理系統，形成從檔案收集、檔案錄入、檔案審核、檔案分類、檔案鑒定、檔案檢索、檔案查閱、檔案銷毀等一體化、全流程的檔案管理系統，實現對中醫院檔案的全生命周期管理。要加強具有中醫院特色的檔案管理功能建設，拓展醫療服務空間和內容，構建覆蓋診前、診中、診后的一體化醫療服務模式，滿足各類個性化的需求。二是加強制度建設，提升管理水平。推進中醫院檔案管理信息化建設水平，必須在建立完善的制度體系上下功夫。要進一步建立完善檔案保管信息化設備的投入機制，對涉及檔案管理的各類電子信息設備及時進行提檔升級。例如，針對中醫院各類檔案數量多，數字化轉化工作量大的問題，配置數字化加工管理系統、零邊距掃描儀等先進的檔案電子技術和設備，為提高檔案數字化率創造條件。要建立完善基于信息保密技術支持的檔案保密制度，嚴格執行檔案管理計算機登記備案、網絡物理隔離、涉密儲存設備管理、涉密資料查閱審批、網絡密匙等網絡保密等要求，

嚴防檔案的丟失、泄密等問題發生。要根據不同主體授予不同的查閱權限，采取實名登錄、身份驗證、資料加密、定期檢查等機制，以此來筑牢中醫院檔案資源信息化利用的安全防線。三是加強教育培訓，強化建設能力。要將配合開展檔案管理工作納入中醫院各部門、各科室、各崗位的職責體系，積極宣傳檔案管理辦法、電子檔案管理運用規章制度，并通過日常檢查、年終考核、績效管理等方式，推動中醫院全體工作人員認識檔案管理工作的重要性。要結合相關部門、相關崗位的特點，定期開展檔案信息上傳報備、檔案資源調用等各種技術培訓，幫助大家熟練掌握檔案管理網絡系統、電子設備的操作技巧。要定期組織中醫院的醫護人員開展檔案利用工作培訓，切實發揮好信息化技術支持下檔案資源的效益。例如，組織具有中醫和信息化技術專業背景的工作團隊，對數據庫中的比較經典的中醫問診案例、中醫藥方劑等內容進行系統整理，編輯成為教學研學資料，定期開展專業化的教育培訓、交流研討活動。四是突破存儲角色，提升運用水平。發揮好檔案資源對中醫院建設管理的推動作用，在制訂中醫院各類發展規劃、戰略計劃方面，將信息化的檔案資源作為重要的參考依據，通過大數據分析等方式，深度挖掘中醫院的發展優勢、潛在資源，構建高質量的發展格局。五是要發揮好檔案資源對中醫院人才隊伍培養的推動作用，通過快捷檢索、精確歸類等信息化技術手段，對中醫院現有的行政、科研、醫療等人才的專業水平、工作業績、工作能力等方面進行全面科學評估，進一步明確中醫院現有的人才結構、人才特點，分層、分類、分專業制訂有針對性的培訓培養計劃。要發揮好檔案資源對中醫院日常診療服務的推動作用，利用檔案管理系統的連通機制，推動中醫院住院門診、醫護工作站、出院手續辦理窗口、藥品管理庫、費用結算等各部門高效連通，實現相關病患的就診資料“一鍵生成”，形成入院、診療、護理、用藥、出院等首尾相連的閉環管理檔案體系。要加強各類中醫診療案例、效方驗方的數據分析，通過病案的具體信息的合理分類，建立“理、法、方、藥”的數據集合，從大量基礎的案例、原始的數據中尋找中藥材之間、藥方之間、病例之間的關聯線索、規律知識，進而形成更加科學的病案識別經驗、中醫方劑配伍規律和診療技術，進一步推動中醫藥技術傳承發展。