嵌合型Turner綜合征伴生長激素缺乏1例

李國濤,王 娜

Turner綜合征,即先天性卵巢發育不全綜合征,由Turner[1]于1938年提出而得名。Turner綜合征有多種染色體核型,臨床上最常見的是45,X,其次為嵌合型。嵌合型Turner綜合征表型多樣,但總體比45,X的患者預后好。臨床表現可能是典型Turner綜合征表現、中度受累表現,甚至可能表現正常[2,3]。筆者對1例嵌合型Turner綜合征伴生長激素缺乏患者進行分析,旨在提高臨床醫師嵌合型Turner綜合征的診治水平。

1 病例報告

患者,女,8歲10個月,因生長發育遲緩4年入院。患兒4年前無明顯誘因出現身高增長落后于同年齡、同性別正常兒童,身高增長約5 cm/年,智力發育正常,運動量一般,無活動后氣短,不易疲乏,學習專注度一般,成績一般,夜間睡眠尚可,有打鼾伴睡眠中呼吸暫停,無發紺,無發熱、咳嗽、嘔吐、長期腹瀉、多飲多尿,未訴頭痛、頭暈、視力模糊等。患者系第一胎足月剖宮產出生,出生體重2.8 kg,身長50 cm,乳牙萌出及行走同正常兒童。父高173 cm,母高155 cm。入院查體:神志清,生命體征正常,身材矮小(125 cm),頭顱無畸形,頭發分布均勻、有光澤,眉毛無脫落,雙眼距正常,有內眥贅皮,前額無明顯突出,顏面無多痣,鼻梁無低平,牙列整齊,下頜發育正常;頸部對稱,可見頸蹼,頸稍短粗,后發際低,乳距稍增寬,乳房未發育,脊柱無側彎,心、肺聽診無異常,腹軟,肝、脾肋下未觸及,四肢關節無畸形,活動可,無肘外翻,膝外翻,四肢肌力、肌張力正常,無通貫掌。垂體磁共振平掃:垂體高約5 mm,輪廓光整,腺垂體及神經垂體信號正常,未見明顯異常信號灶,垂體柄居中,雙側視神經無受壓。婦科彩超:子宮部位可見一個大小1.6 cm×0.4 cm×1.0 cm的肌性組織回聲,雙側卵巢未見顯示。心臟彩超:心臟大體結構及瓣膜活動未見異常。性激素6項:孕酮0.56 ng/ml,泌乳素32.7 μIU/ml,卵泡刺激素12 mIU/ml,黃體生成素1.9 mIU/ml,雌二醇25.70 pg/ml,睪酮0.16 ng/ml。生長調節2項:胰島素樣生長因子結合蛋白3(IGFBP-3)0.66 μg/ml,胰島素樣生長因子(IGF-I)95.20 ng/ml。甲狀腺功能:促甲狀腺激素(TSH)2.511 mIU/L,游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)6.32 pmol/L,血清游離甲狀腺素(FT4)10.49 pmol/L。2022-07-09骨齡片示:6歲10月,落后2歲。生長激素(growth hormone,GH)激發試驗峰值為1.47 ng/ml,小于5 ng/ml,為生長激素缺乏。染色體核型分析結果:分析細胞50個,核型為45,X,inv(9)(p13q13)[4-7]/47,XXX,inv(9) (p13q13)。診斷為嵌合型Turner綜合征伴生長激素缺乏癥。

2 討 論

Turner綜合征是最常見的染色體畸變,通常僅有1條正常X染色體,另一條染色體缺失或部分缺失[3],也是人類唯一能生存的單體綜合征[4]。典型癥狀主要有身材矮小、性腺發育幼稚、頸蹼等,部分患者可出現心血管和泌尿系統的畸形[5-8],其發生率為活產女嬰的0.25‰～0.40‰[9],國內統計發生率為0.29‰。

Turner綜合征是由于親代生殖細胞在減數分裂過程中或早期合子分裂期中性染色體不分裂、合子卵裂中姐妹染色體不分離或染色體在有絲分裂中部分缺失引起的。臨床表現主要有:身材矮小,成年身高一般在139～147 cm;性腺呈條索狀,無濾泡,原發性閉經,外生殖器發育不良,陰毛和腋毛稀少,乳房不發育,乳頭間距較寬;肘外翻和頸短,頸蹼和頸后發際低,腎臟畸形和心臟畸形。研究表明,嵌合型Turner綜合征的臨床表現嚴重程度與異常核型所占的比例呈正相關,即異常核型所占的比例越大,臨床表現越嚴重,反之越輕,甚至當正常核型所占比例大時會患者可無明顯Turner綜合征的臨床表現。本例身材矮小,有頸蹼,頸稍短粗,后發際低,乳距稍增寬,乳房未發育,臨床表現較典型。GH刺激機體產生IGF-1,IGF-1與IGFBP-3結合促進生長,有研究表明,IGF-1水平在Turner綜合征患者的整個兒童期都偏低[10],與本例患者相符,生長激素缺乏,IGF-1與IGFBP-3都偏低。

Turner綜合征的治療包括改善成年身高,促進性征發育和相關疾病防治。Turner綜合征的主要特征之一是身材矮小,如果不治療,到成年時身材很矮,資料顯示,Turner綜合征患者終身高平均在144 cm[11]。早在2003年美國食品藥品管理局就已批準Turner綜合征作為重組人生長激素(recombinant human growth hormone,rhGH)的適應證[12],使用rhGH有望讓Turner綜合征女性身高超過150 cm[13]。對于確診的Turner綜合征患者,建議盡早使用rhGH,最大程度改善成年終身高。相比生長激素缺乏癥而言,Turner綜合征使用rhGH出現不良反應的風險更高,需要密切監測和隨訪[14]。Turner綜合征通常伴有性腺功能減退及因性腺發育不全引起的原發性閉經,大多數患者需行雌激素替代治療以誘導青春期和維持女性的第二性征。雌激素替代治療時機、使用劑量、給藥途徑和藥物類型存在爭議[15]。Turner綜合征還存在其他器官受累,如先天性心臟病、腎臟畸形、骨骼畸形、自身免疫性甲狀腺炎。Turner綜合征確診后應綜合評估患者病情,必要時行多學科聯合治療。

Turner綜合征的預后與患者的染色體核型有很大關系,早發現并及時治療對患者的預后至關重要。多學科聯合診療可改善患者的健康狀況和生活質量。