某院靜脈用藥調配中心突發公共衛生事件管理體系優化*

馬雅妮，陳麗元，陳新利，鄔思源，鄧正蓉，吳 暉

（昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650031）

根據新型冠狀病毒（簡稱新冠病毒）的特點及臨床診療經驗，我國發布了一系列診療與防控指南，在指導全國防控感染方面起到了重要作用。某院為云南省新冠病毒感染定點救治醫院，其靜脈用藥調配中心（PIVAS）承擔著全院大部分靜脈用藥的調配工作，與臨床治療聯系緊密且涉及面廣，PIVAS應對突發公共衛生事件防控體系的建立和完善，對于保障患者安全用藥和促進醫院診療工作的有序開展意義重大［1-5］。

1 人員體系

1.1 完善防控制度

結合國家衛生健康委員會、醫院和科室對突發公共衛生事件的規定與要求，修訂增加了《人員體溫監測制度》《消毒隔離制度》《外訪人員登記制度》《第三方人員管理制度》《成品輸液運送制度》《外勤人員管理制度》，執行首位藥師接待負責制，要求檢查體溫并進行登記，定期對PIVAS 員工進行相關感染防控知識理論與實際操作考核，由PIVAS 感染防控專員進行日常監督和抽查，重點要求員工熟練掌握“內-外-夾-弓-大- 立- 腕”七步洗手法、正確處置廢棄物等，強化清潔消毒觀念。

1.2 建立應急調配方案

調整現行值班模式：取消工作人員每天輪休和一節班下班模式，集合休息人員成立應急機動小組，隨時應對突發情況下的人力調配。同時，要求審方人員完全掌握配置技術，部分配置人員掌握審方技能，暢通審方崗位和配置崗位間的工作循環，以應對突發的崗位調整，達到迅速就位的需要。

調整配液模式：該院PIVAS 現有百級水平層流臺8 臺，Ⅱ級A2 型百級生物安全柜6 臺，可承擔全院約4 000 份藥物調配，考慮到可能激增的靜脈用藥量，制訂了《調配應急方案》，在普通藥物和抗生素類藥物調配間均增加臨時調配桌，普通藥物可緊急挪至抗生素類藥物調配間調配，在風機關閉的水平層流臺中調配抗生素類藥物，以應對病區突增的大量輸液調配［6］。

1.3 開辟新型藥學服務模式

配備臨床藥師：國家衛生健康委員會牽頭于2020年2 月發布《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》，強調臨床藥師必須參與到疑難復雜疾病多學科診療過程中，圍繞患者需求和臨床治療特點指導精準用藥［7］。在新冠病毒感染的患者中，不乏合并多種疾病重癥患者、慢性疾病需定期用藥患者及老年、孕產婦、兒童等特殊群體，臨床藥師發揮專業特長，協助醫師制訂個體化用藥方案十分必要。該院PIVAS 審方藥師團隊配備了1 名臨床藥師，負責收集最新研究資料、診療指南，關注新的治療方案、藥品的合理使用、藥品不良反應、關鍵藥品的市場動態等信息，以循證理念為醫師提供精準可靠的依據［1］，帶領其他藥師參與病區醫師查房和藥學查房，分析臨床用藥的療效與思路，開展藥物治療信息的傳遞。

加強醫囑審核和點評：內部設置醫囑審核前置系統，從后置點評轉變為提前審核，系統提示不合理醫囑，反饋至醫師處修改，將用藥風險攔截在藥品下賬前，從源頭把控醫囑合理性，提高審方效率，保障患者用藥安全。成立藥品評價小組，特別關注大量病毒感染常用的抗微生物藥、激素類藥物、輔助藥物、中藥注射劑等，建立專項點評機制。

超藥品說明書用藥備案：對于突發的大量新冠病毒感染事件，依據疾病發生的特征和患者個體化生理病理狀態，需選擇優勢藥物，優化治療方案［2］。過程中可能存在超藥品說明書用藥情況，某院PIVAS在醫務部組織下制訂了超藥品說明書用藥備案機制，患者簽署知情同意書，醫師記錄超藥品說明書用藥情況，如用藥劑量、用藥頻次、用藥濃度、溶劑選擇等，備案后快速審核通過。

1.4 建立關懷激勵體系

健康管理：組織PIVAS 黨員與其他工作人員談心，助其科學看待病毒感染，緩解恐慌情緒，發現情緒異常者，必要時及時聯系醫院心理醫師給予專業指導。

優化績效評估：為優化員工成績評估方式，將傳統的單純以工分核算績效模式向含前置審方/調配質量、調配難度系數、藥學服務、藥品管理、醫教研工作、醫療衛生職業精神等多評價指標的方向轉變，制訂《PIVAS藥師積分表》，具體量化員工每月表現，以“積分+崗位工分”即“1+1績效評估”模式綜合評價員工工作成績，積分與當月績效掛鉤，年度總積分與評優評先掛鉤，極大地推動了員工工作的積極性、主動性。

2 環境衛生管理體系

2.1 建立感染防控三級監管體系

建立醫院、科室、PIVAS三級感染監管體系，將手衛生、潔凈區衛生、消毒劑使用、醫療廢棄物處理等納入院感管理軟件，實現監測管理信息化，進一步提高PIV?AS 感染防控全局觀，實現感控多維度預防、全員參與、全過程監控督促的目標，有效控制醫院感染［8］。

規范洗手：在PIVAS 各洗手水池張貼宣傳圖，提示員工根據七步洗手法洗手，時間需長于15 s。手衛生指征除常規要求的“兩前三后”外，特別強調員工遇下述情況也需洗手或進行手消毒：1）進入或離開PIVAS 前、后；2）穿戴或脫摘防護用品前、中、后；3）進食飲水前、后；4）接待外訪人員后；5）戴手套時（不能代替洗手）［5］。

潔凈區衛生控制［9］：1）空氣監測。頻率由每月1 次調整為每周1 次空氣沉降菌監測，每季度1 次塵埃粒子監測。如檢測結果異常，分析原因并重復2次采樣檢測，結果均合格后記錄歸檔。2）物表監測。頻率由每季度1 次調整為每月1 次，對調配操作臺、配置掃描槍、置物架、門把手、對講機等經常觸碰的物體表面進行微生物監測，出現異常時，申請微生物種類鑒定，分析原因并調整清潔消毒方法，再采樣檢測2 次，檢測結果合格后記錄歸檔。3）手衛生監測。頻率由每月1 次調整為每周1 次，并增加手指套監測，取樣前不得使用乙醇等消毒劑，以避免假陰性結果，若檢測不合格，當事人重新培訓上崗或調離調配崗，同時扣除科室責任目標相應分值；啟用干手紙代替烘干機干手。4）空氣處理機組維護?；仫L口過濾網每日清潔1次；新風濾網每周清潔1次；初效、中效過濾器每1，2 個月清潔1 次，高效過濾器由第三方檢測機構每年檢測1次，使用2～3年后更換。

消毒劑使用：主要有手消毒劑、物體表面消毒劑和空氣消毒劑三類，重新對所有人員進行消毒劑使用培訓，強調消毒劑的作用時間。手消毒劑使用75%乙醇和免洗手消毒凝膠2種，75%乙醇用于衛生手消毒時涂抹手部1～2 遍（持續1 min），用于皮膚消毒時涂抹皮膚2 遍（持續3 min）；免洗手凝膠用于衛生手消毒時需持續1 min。物體表面消毒劑主要使用75%乙醇和消毒靈，75%乙醇消毒時需擦拭物體表面2 遍，持續3 min；消毒靈使用規格包括500 mg/L 和1 000 mg/L，配置完成后使用含氯測試紙進行濃度測試，達標方可使用。潔凈區配備了空氣消毒機，空氣消毒劑需作用30 min；其他區域配備了過氧化氫（含量0.9%～1.1%）消毒液，噴霧30 min后再開啟室內空調10 min，人員方可進入。

醫療廢棄物管理：PIVAS醫療廢棄物主要包括藥物性廢物（藥品空瓶等），感染性廢物（手套、帽子、棉簽、紗布等），損傷性廢物（安瓿、針尖等），需分類收集，廢物包裝或利器盒裝滿3/ 4 時，需封口并更換新的包裝或利器盒。每袋廢物包裝、每個利器盒上均貼有日期、類別，當廢物包裝破損或被污染時，立即進行消毒和增加一層包裝。PIVAS 醫療廢物逐日處理，設置專門的分類收集點，指派專人做好廢棄物清點、交接記錄。

2.2 嚴格執行環境衛生區域負責制

該院PIVAS 的日常環境衛生工作僅分配到崗位，而未明確個人職責，可能存在衛生不到位、員工責任模糊或存在不滿情緒，甚至應付了事、忽略不做的現象。在病毒感染病例激增期間，PIVAS 的工作量會大幅增加，對PIVAS 的感染防控要求將更嚴格。PIVAS 應根據相關清潔消毒指南及規定，對工作環境、相關物品和設備做好清潔消毒工作，除常規工作制度外，每日應加強對PIVAS 環境的嚴格消毒，特別強調消毒劑作用時長，確保PIVAS 的絕對安全，保障患者的臨床用藥安全［10］。為此，該院PIVAS 對環境衛生管理進行了改進，通過全員開展頭腦風暴找不足、提改進措施，實行“區域負責制”并常態化，將工作區域和責任目標化整為零，有利于增強員工責任心及擔當意識，持續強化其感染防控觀念，落實“職責到人、消毒徹底、專人管理”制度，樹立工作人員隨時清、逐日清的意識和工作習慣。為加強效果監測，對于不同崗位人員如審方與配置人員，工作側重點的不同，實行分層監測［11］；同崗位值班人員進行AB 角配對監測，達到互相提醒、互相督促提高的目的。具體細則見表1。

2.3 退藥處理

通過醫院信息系統（HIS）與PIVAS審方系統的技術對接，已調配藥品在HIS上無法生成有效退單，PIVAS不予退藥操作；已送病區非配置藥品產生的退藥，由病區填寫退藥申請單，經藥師檢查藥品無異常、醫務部簽字蓋章后方可退至PIVAS，藥品用75%乙醇噴灑并晾干后還原至相應藥架［12］。

3 藥品物資保障體系

3.1 重點藥品物資管理

重點藥品如激素類藥物、抗微生物藥物、增強免疫類藥物等，重點防疫物資如抗菌洗手液/免洗手凝膠、消毒劑、口罩、手套、帽子、隔離衣等，實行日清日結盤點制度，專人、專賬、專柜、專鎖管理，對于存貨不足的物資及時報備，以確保物資能及時補充，保障特殊時期藥品物資庫存。

3.2 生活物資儲備

該院PIVAS 日常儲備一定量的食物、飲用水、衛生紙等，指定專人定期查看物資保質期，使用“滾動庫存法”，邊儲存邊使用，消耗后及時補充。

3.3 捐贈物資管理

捐贈物資系指由生產廠家、相關供應商和其他組織自愿無償向醫療機構提供，且為用于感染防控、治療與保健等必需的相關物資［10］。某院捐贈藥品由醫院資產管理處按程序統一接收，未經醫院管理部門審批備案，藥劑科及個人不得私自接受、使用捐贈藥品，科室對捐贈的藥品根據捐贈人的意向進行發放或根據藥品適應證在相關科室內進行發放，捐贈藥品不得進行有償銷售。如分發到PIVAS，PIVAS 接受科室統一安排并按要求進行專檔管理，過期未使用完的捐贈藥品報資產管理處審核后，按藥劑科《藥品銷毀管理制度》銷毀，并接受指定管理部門的監督與審計。

4 信息保障體系

4.1 建立信息化輔助閉環管理流程

該院PIVAS 輸液醫囑標簽均有其用于身份識別且唯一的二維碼，各環節操作時對每袋輸液進行掃描，輸液送達病區后通過移動護理終端再次對輸液標簽掃描，即可實現從醫囑開立與傳輸、藥師審核、打印標簽、擺藥復核、輸液調配、成品輸液核對與分揀打包、病區接收與患者用藥等全過程信息化管理，將前置審核、過程監管、結果反饋貫穿整個靜脈用藥過程，實現全流程閉環管理［13］。在突發公共衛生事件時，可更安全、更高效地應對全院靜脈用藥需求，提高靜脈輸液質量與安全。當然，在PIVAS 閉環管理中也需重視護理部的支持和配合，以及病區護理人員對成品輸液無一遺漏地掃描。

4.2 建立信息維護通道

依托醫院信息中心，該院PIVAS 通過堡壘機、虛擬專用網絡（VPN）等方式建立信息應急維護響應通道，突發公共衛生事件時第三方工程師遠程即可操作，盡量減少人員流動，有效防止疫情蔓延，同時，為盡量減少信息故障導致的PIVAS 工作滯后、停滯，最大限度地保障PIVAS 順暢運行、保障患者及時安全用藥，著力在信息安全維護方面進行了改進。

數據管理：該院PIVAS 之前僅配備了1 臺服務器，所有運行程序同時加載時數據存儲過多，較易發生服務器崩潰、數據丟失情況。為此，申請購置了2臺帶有自動存儲和修復功能的新服務器，1 臺運行審方、掃描、合理用藥等程序，1 臺運行自動化擺藥程序，舊服務器作為備用機，避免出現緊急情況時數據丟失，以保證特殊時期病區的正常用藥。內部設立信息管理員，定期請醫院信息中心和第三方工程師升級防火墻軟件和殺毒軟件，增強信息系統的自我防護能力［14］，內網電腦禁聯外網、禁插個人U 盤，以減少病毒入侵情況的發生［15］。數據管理完善后，該院PIVAS 系統故障率大幅降低，穩定保障臨床用藥調配，臨床滿意度提升。

身份認證和權限控制：使用USB - key 方式登錄HIS，有效識別登錄者身份；第三方系統登錄增加賬號鎖定閾值、初次登錄強制修改密碼、密碼復雜程度自動校檢以及初始密碼不為弱密碼功能，密碼復雜程度要求至少12 位，包含大小寫字母、數字和特殊字符，且不能存在易破解的單詞或數字組合，如admin，123 等。根據工作人員的職位及崗位需求設置不同的操作權限，如負責人權限、審方權限、配置權限等。通過身份認證和權限管理后，藥師權責分明，提高了個人責任意識，提升了工作效率，實現了有效追溯。

5 小結

PIVAS工作環節較多，建立有效的應急管理體系是一項長期系統工程，必須通過管根本、管長遠的制度安排予以保障，內部人員與工作流程需在制度的引領下進行多次的持續性改進、用實踐探索新的應急方案，這需要長期不懈的積極努力，不斷提高、逐步健全和完善。因此，為了緊急情況下的靜脈用藥安全，保障患者救治工作，提升醫療服務質量，應摒棄傳統的被動式應急管理模式，轉向建立以預防為主、攻防兼備、著眼未來的現代化應急管理體系，提高預防應急響應能力，時刻應對應急挑戰，提高醫療救治能力［16］。