香莪通絡湯對剖宮產術后盆腹腔粘連指標的影響

王景云

（福建省漳浦縣婦幼保健院中醫(yī)外科 漳浦 363200）

盆腹腔粘連是指盆腹腔內的組織器官發(fā)生病理性改變，如分泌物增加、水腫及炎癥改變等，從而致使不相連的組織器官相互粘連。剖宮產是目前產科領域應用廣泛的手術方式，也是解決難產與部分產科合并癥、挽救產婦與圍產兒生命安全的有效手段[1]。盆腹腔粘連作為剖宮產術后常見的并發(fā)癥之一，以下腹部墜脹、疼痛、月經失調等為主要表現[2]。目前，臨床對宮腔粘連的治療以宮腔鏡下宮腔粘連分離術為主，但由于治療后需使用雌孕激素維持子宮內膜生長，增加了復發(fā)的風險[3]。因此積極采取相關治療措施，預防剖宮產術后盆腹腔粘連的發(fā)生，對改善臨床癥狀、母嬰結局具有重要意義。中醫(yī)學將盆腹腔粘連歸屬為“腸結、腹痛”等范疇，認為該病的病機是由于術后腸絡受損，滲液為痰，溢血為瘀，痰瘀內積則腸腑氣血痞結，日久生結而發(fā)病，以腎虛血瘀證型多見，故治療應以活血化瘀、通絡止痛為原則[4]。香莪通絡湯為臨床經驗方，在婦科疾病腹部手術與單純性腸粘連腹痛中具有較大優(yōu)勢[5]。鑒于此，本研究探討香莪通絡湯對剖宮產術后盆腹腔粘連指標的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年6 月漳浦縣婦幼保健院收治的100 例行剖宮產產婦，按簡單隨機化法分為對照組與研究組，各50 例。對照組年齡21～34 歲，平均年齡（25.73±1.15）歲；孕周38～42 周，平均（40.03±0.42）周；初產婦30 例，經產婦20 例。研究組年齡24～35 歲，平均年齡（25.16±1.23）歲；孕周37～41 周，平均（39.05±0.39）周；初產婦29 例，經產婦21 例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批號：倫理字2020000038 號）。

1.2 入組標準 納入標準：（1）西醫(yī)符合《婦科手術后盆腹腔粘連預防及診斷的專家共識（2020 年版）》[6]中相關診斷標準；（2）中醫(yī)符合《中醫(yī)婦科學》[7]中相關診斷標準，證型為腎虛血瘀癥；主癥為行經時間縮短，行經量明顯減少，或點滴即凈，甚或停閉不行；次癥為腰膝酸痛、頭暈乏力、耳鳴或小腹脹痛；舌脈征為舌質暗淡，脈弦細或沉澀；（3）年齡≥18 歲；（4）均行剖宮產術且符合適應證；（5）均簽署知情同意書。排除標準：（1）合并子宮發(fā)育畸形；（2）合并子宮或內膜其他病變；（3）伴有肝、腎功能不全；（4）伴有精神功能異常。

1.3 治療方法 兩組均行剖宮產術，均由同一組醫(yī)生進行，以保證手術、麻醉及基本用藥等無區(qū)別。

1.3.1 對照組 給予宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠（國械注準20153641542）治療，在胎兒及胎盤娩出后，將3 ml 宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠涂抹在宮腔內，于切口縫合后取3 ml 涂抹于腹腔及周圍組織。

1.3.2 研究組 在上述基礎上給予香莪通絡湯治療，組方：丹參30 g，薏仁米30 g，延胡索30 g，炒白芍20 g，木香15 g，莪術10 g，王不留行10 g，香附10 g，枳殼10 g，烏藥10 g，甘草5 g。上述藥物加水煎煮至400 ml，分早晚2 次服用，1 劑/d。治療3 周。

1.4 觀察指標 （1）盆腹腔粘連情況。借助宮腔鏡檢查對宮腔形態(tài)、子宮內膜分布及損傷程度進行檢查；盆腔粘連評分包括粘連范圍、粘連性質、輸卵管開口狀態(tài)、子宮內膜厚度、月經狀態(tài)、既往妊娠史及刮宮史等7 項，每項按輕、中、重度分別以1、2、4 分進行計分，總分為7～28 分，0～8 分為輕度，9～18 分為中度，19～28 分為重度?？偘l(fā)生率=（重度例數+中度例數+輕度例數）/總例數×100%。（2）中醫(yī)證候積分。參照文獻[8]中相關標準，對治療前、治療3周后中醫(yī)證候積分的主癥與次癥進行評估，其中主癥按照病情無、輕、中、重度分別記0、2、4、6 分，次癥按0、1、2、3 分記分，總分為0～27 分，得分越高則癥狀越嚴重。（3）子宮內膜厚度。治療前、治療3 周后兩組均行B 超檢查子宮內膜厚度。（4）粘連因子。治療前、治療3 周后采集兩組空腹靜脈血10 ml，常規(guī)離心處理后取上清液存于-80℃的環(huán)境中保存待檢。將6 ml 上清液采用酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測纖維粘連蛋白（FN）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）；采用放射免疫分析法檢測Ⅳ型膠原蛋白（CⅣ）水平。（5）炎癥因子。將剩余4 ml 上清液取出后，采用放射免疫分析法檢測白細胞介素-6（IL-6）；采用ELISA法測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（6）于術后6 個月內記錄并比較兩組陰道流血時間、陰道流血量及月經恢復時間，其中陰道流血量采用稱重法進行測量。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組盆腹腔粘連情況對比 研究組盆腹腔粘連總發(fā)生率（8.00%）低于對照組（24.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后盆腹腔粘連情況對比[例（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分及子宮內膜厚度對比 治療后，兩組中醫(yī)證候積分均降低，子宮內膜厚度均增加，且研究組中醫(yī)證候積分低于對照組，子宮內膜厚度厚于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及子宮內膜厚度對比（）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及子宮內膜厚度對比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組宮腔粘連指標對比 治療后，兩組FN、TGF-β1、CⅣ水平均降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后宮腔粘連指標水平對比（）

表3 兩組治療前后宮腔粘連指標水平對比（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組炎癥因子對比 治療后，兩組IL-6、TNF-α水平降低（P＜0.05），且研究組低于對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平對比（ng/L，）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平對比（ng/L，）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.5 兩組陰道流血時間、陰道流血量及月經恢復時間對比 研究組陰道流血時間、月經恢復時間均短于對照組短，陰道流血量少于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組陰道流血時間、陰道流血量、月經恢復時間對比（）

表5 兩組陰道流血時間、陰道流血量、月經恢復時間對比（）

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3 討論

盆腹腔粘連是婦產科手術造成的手術組織/部位損傷后，在組織愈合過程中發(fā)生病理生理過程與結局，以腹部不適為主要癥狀表現，且部分患者可誘發(fā)腸梗阻、不孕等癥狀，增加了再次手術的難度。粘連被認為是組織損傷修復的結果，在剖宮產手術過程中，銳性、機械性或熱損傷、術后感染、局部缺血等多種因素均會引起組織損傷，從而增加盆腹腔粘連的發(fā)生風險。因此，評估術后盆腹腔粘連的發(fā)生風險，并選擇合理的措施對降低盆腹腔粘連發(fā)生率、改善患者預后意義重大。

中醫(yī)學認為盆腹腔的發(fā)病部位主要在腸腑，病機為氣滯血瘀，痰瘀內積則致腸腑升降失和，氣機痞滿，糟粕秘結，雍而為實，日久而成有形之物。因此，根據相關病機以活血化瘀、通絡止痛、清熱燥濕等治療原則。本研究結果顯示，治療后，研究組中醫(yī)證候積分低于對照組，子宮內膜厚度厚于對照組，陰道流血時間、月經恢復時間均短于對照組，陰道流血量少于對照組，提示香莪通絡湯可緩解臨床癥狀，縮短臨床癥狀持續(xù)時間，減少出血量。分析原因可能是：透明質酸為高分子酸性黏多糖，在正常結締、上皮及神經組織中分布較多，其不僅利于促進子宮內膜受損的修復，還對調節(jié)血管通透性、維持纖維系統(tǒng)平衡具有重要作用[9]。香莪通絡湯由丹參、薏仁米、延胡索、炒白芍、木香、莪術、香附、王不留行、枳殼、烏藥、甘草組成。方中莪術、木香為君藥，行通絡止痛、行氣活血之效；枳殼、香附、烏藥、延胡索、丹參、王不留行為臣藥，行活血化瘀、通絡止痛之效，助君藥行氣走竄；薏苡仁、白芍為佐藥，主行健脾和胃之效[10]；甘草為使，主行緩急止痛、調和諸藥之效。諸藥合用共奏活血通絡、理氣和運之效。

有研究表明[11]，手術損傷部位的基質肥大細胞會大量釋放肌肽、組胺等血管活性物質，增加了局部血管的通透性，相關組織在缺氧狀態(tài)下會出現氧化應激損傷，導致大量氧、氮自由基游離，從而發(fā)生局部炎癥反應，加重組織的受損程度。之后，纖維蛋白會發(fā)生沉積，大量的巨噬細胞與白細胞滲出會通過纖維蛋白的沉積于間皮細胞增殖，促進組織愈合[12]。在受到手術相關操作損傷時會打破動態(tài)平衡，纖維蛋白沉積獨占優(yōu)勢后會促進早期粘連的形成。同時，手術的損傷會引起應激反應，導致巨噬、淋巴、單核細胞等炎癥細胞的大量釋放，進一步促進纖維細胞的增殖。巨噬與單核細胞會大量分泌IL-6 與TNF-α 誘導T 淋巴細胞的增殖與分化，促進FN、TGF-β1等細胞粘連因子的釋放，共同促進盆腔粘連的形成[13]。本研究結果顯示，研究組盆腹腔粘連的發(fā)生率低于對照組，且治療后FN、TGF-β1、CⅣ、IL-6、TNF-α 水平低于對照組，提示聯合香莪通絡湯可減少盆腹腔粘連發(fā)生，降低粘連相關因子及炎癥因子表達。現代藥理學表明，莪術富含揮發(fā)油、姜黃素類化合物，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎、抑制血小板凝集的作用[14]；木香富含揮發(fā)油及烯類元素，可促進血液循環(huán)，抗菌消炎[15]。

綜上所述，香莪通絡湯應用于剖宮產術產婦可減少盆腹腔粘連的發(fā)生率，改善臨床癥狀，降低粘連相關因子及炎癥因子表達，且可縮短陰道流血時間、月經恢復時間，減少出血量。