劍突下與右胸入路全胸腔鏡胸腺擴大切除療效對比

高建利 張奕 張文山 陳定柱 黃鎮

胸腺瘤在任何一葉胸腺組織內均可能發生，以前上縱隔為主要病變區域，15%～60%患者合并重癥肌無力（MG），10%～30%的MG 患者合并胸腺瘤[1]。MG 是一種乙酰膽堿受體抗體介導的自身免疫性疾病，累及神經肌肉接頭突觸后膜后，在一定程度上阻礙神經肌肉接頭的傳遞，最終導致骨骼肌收縮無力。MG 以骨骼肌無力為主要表現，活動后癥狀加劇，稍適休息后可適當緩解[2]。在胸腺增生和胸腺瘤術前診斷中以胸腺增生所占比例偏高，胸腺增生一般不進行手術，主要是胸腺瘤。對于胸腺瘤確診者，無論是否合并MG 均應行早期手術治療，可降低腫瘤浸潤與擴散風險，有效改善其臨床癥狀。胸腺瘤患者術后疼痛是危象的主要誘因，前縱隔脂肪結締組織是否可以徹底清掃直接關系到術后緩解率。目前腔鏡手術入路的方式較多，包括劍突下、單/雙側胸腔入路、左/右胸入路、頸部+胸腔入路等[3-4]。本研究選取324 例全胸腔鏡胸腺擴大切除術（VATET）患者，旨在評價劍突下與右胸入路的臨床療效的優劣性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取324 例福建醫科大學附屬漳州市醫院于2020 年1 月—2022 年5 月接收的全VATET 患者，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各162 例。（1）納入標準：①均經胸部增強CT 或縱隔增強MRI 診斷考慮為胸腺增生或胸腺瘤；②癥狀穩定，具有全VATET 手術指征。（2）排除標準：①術前行放化療或患有其他胸部疾病、胸腺瘤復發；②胸腺瘤侵犯無名靜脈、心臟大血管難以完成腔鏡手術操作；③存在凝血障礙或嚴重器質性障礙；④中轉開胸或合并全身感染性疾病。已經本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情手術方式、過程并簽署同意書。

1.2 方法

觀察組在全胸腔鏡下經劍突下入路進行手術，施行全身麻醉，麻醉醫師使用單腔氣管插管，在患者術中行雙肺通氣。使用碘伏在頸部及上腹部位置進行消毒鋪巾。給予患者低潮氣量呼吸，預防雙側肺組織膨脹萎縮對手術視野造成影響。輔助患者取平臥位，使其下肢呈分開狀態，觀察孔選定于上腹部中間劍突下長約2 cm 縱切口，用食指沿胸骨后及雙側肋弓下實施鈍性分離，以獲取足夠的空間間隙。操作孔選定在兩側肋弓交叉于鎖骨中線的位置，手指引導下，左側0.5 cm，右側0.5 cm 位置分別置入Trocar，及時與CO2進行有效連接，快速為患者建立人工氣胸，壓力參數按8 kPa 予以設定。自下而上，采取鈍性+銳性相結合的分離方式，按胸腺右下極、左下極、右上極、左上極進行逐次游離，確保將胸腺完整切除，并對胸腺周圍的脂肪組織進行清除，將心膈角脂肪組織清除作為重點。在游離胸腺上極背面時，注意避免對無名胸腺靜脈造成損傷，臨床醫師通過鈦夾鉗夾或使用超聲刀將胸腺靜脈切斷。術區包括達膈神經前緣兩側，其中甲狀腺下極、膈肌水平分別為最上端、最下端。術后，予以患者胸腔留置引流管，一般由劍突下切口引出，嚴密止血后對切口進行逐層縫合。

對照組在全胸腔鏡下經右胸入路進行手術。協助患者取平臥位，墊高右胸背側30°并固定。手術時對患者實施雙腔氣管插管，術中對患者施行單肺通氣，可避免右胸肺膨脹或萎陷，保證手術醫師在充足空間內操作。醫師用碘伏在右側胸壁自頸部至恥骨聯合水平實施消毒鋪巾。手術醫師在患者背側位置站立，胸腔鏡在主刀位置對側進行放置，扶鏡助手在主刀同側位置站立。以右側腋中線第6 肋間長1 cm 切口處作為觀察孔，在手術右腋前線3 肋間做手術切口，并在右鎖骨中線第6 肋間做手術切口，切口長度約2 cm。從觀察切口將Trocar 正確置入，在胸腔放置胸腔鏡，操作期間患側肺需保持萎陷，對側肺為單肺呼吸，借助胸腔鏡進行分離操作，切開胸膜，沿肺門對心包膈神經進行識別并做好保護，保持安全距離，對胸腺組織的左右葉及上極進行確認。仔細分離，促使無名靜脈血管被完全顯露，順沿其走形對胸腺組織的滋養血管進行確認，使用合成夾對該器官動靜脈進行結扎處理，之后向上謹慎分離，促使兩側胸腺上極充分暴露，完整切除胸腺瘤和胸腺組織。對縱隔脂肪組織進行完整清掃，在病灶切除后需嚴密止血，確認胸腔內無異物殘留后對肋間、肌肉、皮下脂肪等切口進行逐層縫合，術后予以患者留置胸腔引流管。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 相關指標 統計兩組患者的手術時間、術后住院時間、引流管留置時間、術中出血量。

1.3.2 術后疼痛情況 采取視覺模擬評分法（VAS）在兩組患者術后1、3、7 d 的進行疼痛情況評估。0 分：無疼痛；1～3 分：疼痛較輕可忍受；4～6 分：疼痛明顯，對患者正常睡眠造成影響；7～10 分：疼痛強烈難忍，導致其出現食欲不振及睡眠障礙。

1.3.3 術后并發癥發生情況 統計兩組患者術后肺部感染、膈神經損傷、胸腔積液、心律失常、切口愈合不良等并發癥發生情況。

1.3.4 隨訪情況 對兩組全VATET 患者術后1 年療效予以評價，有效：病情癥狀完全穩定緩解，藥物緩解，微小癥狀取得明顯改善；無效：無變化甚至出現復發、惡化[5]。隨訪兩組的胸腺瘤復發率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、性別、術前診斷、合并MG 例數及病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。觀察組的胸腺瘤瘤最大直徑（3.12±1.03）cm，對照組（3.14±1.02）cm，差異均無統計學意義（t=0.176，P＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組相關手術指標比較

觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的術后住院時間及引流管留置時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組相關手術指標比較（±s）

表2 兩組相關手術指標比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）術后住院時間（d）引流管留置時間（d）觀察組（n=162）72.38±17.32 25.45±6.39 4.77±1.42 3.58±1.17對照組（n=162）79.38±18.63 27.44±6.75 4.63±1.23 3.42±1.18 t 值 3.503 2.725 0.948 1.226 P 值 0.001 0.007 0.344 0.221

2.3 兩組術后VAS 評分比較

觀察組術后1、3、7 d 的VAS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后VAS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組術后VAS評分比較[分，（±s）]

組別 術后1 d 術后3 d 術后7 d觀察組（n=162）4.55±0.48 3.02±0.35 2.36±0.48對照組（n=162）6.79±0.63 4.48±0.57 3.19±1.05 t 值 35.997 27.782 9.150 P 值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.554，P=0.456），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.5 兩組術后1 年療效及胸腺瘤復發率比較

術后1 年療效，觀察組中有效158 例，有效率為97.53%，無效4 例，無效率為2.47%；對照組中，有效145 例，有效率為89.51%，無效17 例，無效率為10.49%；兩組有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組110 例胸腺瘤患者中，復發4 例，占比3.64%；對照組114 例胸腺瘤患者中，復發5 例，占比4.39%；兩組復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

胸腺瘤是以胸腺上皮細胞為主要病灶位置的前縱隔腫瘤，其危險性呈良性或低度惡性，以手術切除為首選方案。傳統手術治療多選擇正中劈胸骨或經左/右胸腋下切口等入路，具有操作簡單，切除效果好等應用優勢，但該入路方式往往會對患者機體造成嚴重創傷，術中出血較多，且術后伴有明顯疼痛癥狀，不利于其病情恢復，且術后并發癥的風險性較多[6-8]。隨著近年來顯微外科理念及胸腔鏡技術的快速發展，全VATET 具有手術視野佳、損傷小及術后恢復快等優勢得到廣泛應用。

相關報道顯示，胸腺切除的徹底程度與手術療效密切相關[9-10]。因前縱隔的脂肪可能分別異位胸腺，胸腺切除手術應以完整切除胸腺及周圍脂肪結締組織為主要原則。全VATET 手術選擇不同入路方式，其優缺點存在差異。劍突下切口主要有以下優點：（1）單腔氣管插管，麻醉操作簡單，結合人工氣胸，可獲得更好操作空間，且手術視野條件更佳，可避免雙腔插管操作下損傷肺部。（2）打開患者雙側縱隔胸膜可使雙側膈神經得以充分暴露，對胸腺及其周圍脂肪組織切除范圍具有擴大作用，可保證其切除的完整性。注意對雙側心膈角區脂肪進行謹慎清掃，以防對膈神經造成損傷；胸腺瘤較大時，通過胸骨拉鉤對上縱隔空間進行適當擴張，促使重要血管得以充分暴露，例如胸腺上極及無名靜脈等。（3）切口美觀，可防止肋間神經損傷，有效減輕患者術后疼痛，對肺部并發癥具有預防作用，同時可減少術后危象的發生。（4）患者術中取平臥位，即使遇到大出血或緊急意外也無需更換體位，方便胸骨劈開。因此，全VATET 手術選擇劍突下入路可同時達到手術徹底性與微創性的目的[11-12]。

本研究結果顯示，觀察組的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05）；兩組患者的術后住院時間及引流管留置時間差異均無統計學意義（P＞0.05）。提示，劍突下與右胸入路全VATET 均可取得顯著療效，但劍突下入路可縮短手術時間，減少術中出血量。觀察組術后1、3、7 d 的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。提示，劍突下入路可避免對肋間神經造成損傷，可穩定胸廓，有效減輕患者術后疼痛，以防碰觸到胸痛敏感區而引起異常感覺，減輕患者術后疼痛，促進其術后恢復，縮短其住院時間[13-15]。兩組術后療效、并發癥發生率及胸腺瘤復發率差異均無統計學意義（P＞0.05）。分析原因：劍突下與右胸入路全VATET 操作下，其腫瘤切除和脂肪清掃原則一致有關[16]。全VATET經劍突下入路的技術要點：（1）應對劍突下空間實施充分游離，必要時可將部分劍突實施切除，借助手指引導，準確置入Trocar，以防對膈肌造成損傷，或者進入腹腔對肝臟部位造成損傷[17-18]。（2）超聲刀或血管夾處理胸腺靜脈時，需重點關注血管張力，以防靜脈撕裂進一步對無名靜脈造成損傷。（3）應用超聲刀對膈神經旁脂肪結締組織進行仔細清掃時，應注意保持距離約0.5 cm，以防對膈神經造成損傷而導致術后危象的發生。（4）對氣腹機壓力進行合理調控，避免胸膜腔內壓過高而出現氣道壓升高[19-20]。

綜上所述，劍突下與右胸入路全VATET 治療均可取得顯著效果，但劍突下入路可減少手術時間、術中出血量，同時可減輕患者疼痛。