“一術三法”在胸腰段壓縮骨折患者中的應用效果*

盛哲劍 劉繼春 李張 黃金峰 王燦斌 盧偉廣

胸腰段壓縮骨折在日常生活中具有較高的發生率，主要由跌落、暴力損傷等外傷所致，是臨床中最為常見的脊柱疾病[1]。隨著我國城市化及工業化的不斷推進，胸腰段壓縮骨折的發生率一直較高，且有逐年遞增的趨勢[2]。臨床上多采用手術進行治療，開放式椎弓根螺釘內固定術是傳統的治療骨折的手術方式，臨床療效確切，但術中暴露范圍較大，對錐體及周圍肌肉組織損傷明顯，容易導致血管、神經損傷[3]。近年來，隨著現代醫學技術的進步，微創手術技術逐漸成熟并得到良好應用，微創經皮椎弓根內固定術具有創傷性小、操作簡單等優勢，有效彌補傳統手術的不足，減少對患者的損傷，但整體效果仍具有較大的改善空間[4]。因此，鷹潭一八四醫院率先提出了“一術三法”治療方案，并取得較為滿意的效果，且患者反饋頗高。為了進一步探究“一術三法”方案的應用價值，本研究回顧性分析本院收治胸腰段壓縮骨折的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年3 月-2022 年10 月于本院行手術治療的118 例胸腰段壓縮骨折患者的臨床資料，納入標準：（1）根據影像學檢查診斷確診為胸腰段壓縮骨折；（2）年齡≤65 歲；（3）無張力帶損傷，脊柱無脫位；（4）均為單節段骨折。排除標準：（1）陳舊性胸腰椎骨折；（2）凝血功能障礙、自身免疫系統疾病；（3）存在嚴重性精神類疾病；（4）椎弓根完全爆裂；（5）骨質疏松所致骨折。根據治療方案的不同分成傳統組和創新組，本次研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

傳統組僅給予微創經皮椎弓根內固定術治療，具體為：患者取俯臥位，行全身麻醉。在C 臂機的透視下，用定位網定位并標記傷椎相鄰的上下錐體椎弓根，沿記號做4 個縱向切口，長度各約2.0 cm，鈍性分離肌纖維，C 臂機透視下將穿刺針插入上關節突外緣與橫突中線交點，導針穿過雙側椎弓根，C 臂機透視定位桿在經椎弓根通過錐體后緣，再緩慢將定位針插入錐體后1/3，拔除定位針依次擰入椎弓根直至錐體上，當固定牢固后，將兩根連接棒安放在椎弓根釘內，連接同側椎弓根螺釘，安裝鎖緊螺母，擰緊一端，經C 臂機透視錐體復位滿意后，擰緊螺母，逐層縫合切口。

創新組患者采用“一術三法”方案給予治療。操作如下：（1）體位復位法。術前1 d 在非甾體藥物鎮痛下，患者于病床上，取俯臥位，在雙肩、雙側髂棘前方分別墊高約5 cm，利用重力和體位促使骨折復位。（2）過伸牽引彈性按壓法。在全身麻醉下，取俯臥位，取兩個軟墊分別墊于患者胸部及雙髂部。兩位助手分別于腋下、雙足做持續性牽引，術者將雙手疊加于病椎處，通過體重的力量垂直向患者骨折處反復按壓，通過透視觀察骨折復位情況直至復位滿意。（3）微創經皮椎弓根內固定術。手術方式及操作均與傳統組一致。（4）術后早期功能鍛煉法。術后患者需平移至硬板床上平臥，選擇軸線翻身法，起身佩戴胸腰支具，循序漸進，依次采用床上四肢肌力訓練-床上核心力量訓練-支具保護下坐立-支具保護下地活動等訓練方法，促進患者早期康復。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床療效。術后7 d 進行臨床療效評價，分為顯效、有效、無效。顯效：影像學檢查提示骨折處椎體完全修復，疼痛消失；有效：影像學檢查提示椎間隙狹窄，疼痛較術前明顯緩解；無效：影像學檢查提示椎間隙增寬，疼痛較術前無明顯改善[5]。總有效率=（顯效+有效）例數/59×100%。（2）手術指標。包括手術時間、術中出血量、切口長度、X 線透視次數。（3）脊椎影像學指標。對所有患者行X 線檢查，對比術前、術后7 d、術后1 個月兩組患者的傷椎前緣高度比值（傷椎前緣高度/傷椎上下相鄰椎體前緣的均值×100%）和Cobb 角。（4）疼痛、功能障礙程度。術前、術后7 d、術后1 個月分別采用視覺模擬評分法（VAS）評價本次研究對象的疼痛程度，分值0～10 分，分值與疼痛程度呈正相關性；用Oswestry 功能障礙指數（ODI）本次研究對象的功能障礙程度，表中包括站立、提物、社會活動等10 個項目，0～5 分/項，分值越高功能障礙越嚴重。

1.4 統計學處理

所得臨床數據導入SPSS 20.0 軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

傳統組（59 例），男28 例，女31 例，年齡最大63 歲，最小26 歲，平均（42.38±5.67）歲，AO胸腰椎骨折分型：擠壓型（楔形）31 例，劈裂型（冠狀）28 例，致傷原因：暴力5 例，高處墜落21 例，交通意外26 例，其他7 例；創新組（59 例），男24 例，女35 例，年齡最大59 歲，最小21 歲，平均（43.06±4.98）歲，AO 胸腰椎骨折分型：擠壓型（楔形）33 例，劈裂型（冠狀）26 例，致傷原因：暴力7 例，高處墜落19 例，交通意外28 例，其他5 例。兩組骨折分型、致傷原因等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較

創新組總有效率為96.61%，傳統組為84.75%，差異有統計學意義（χ2=4.913，P=0.027），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.3 兩組手術指標比較

兩組切口長度差異無統計學意義（P＞0.05）；創新組的手術時間短于傳統組，術中出血量、X 線透視次數均少于傳統組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術指標比較（±s）

表2 兩組手術指標比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）切口長度（cm）X 線透視次數（次）傳統組（n=59）94.65±9.23 92.87±6.24 9.22±0.78 22.82±4.05創新組（n=59）90.14±7.16 90.31±5.33 9.17±0.64 20.53±3.62 t 值 2.966 2.396 0.381 3.238 P 值 0.004 0.018 0.704 0.002

2.4 兩組脊椎影像學指標比較

術前、術后7 d、術后1 個月，兩組脊椎影像學指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組脊椎影像學指標比較（±s）

表3 兩組脊椎影像學指標比較（±s）

組別 傷椎前緣高度比值（%）Cobb 角（°）術前 術后7 d 術后1 個月 術前 術后7 d 術后1 個月傳統組（n=59）60.45±7.39 92.14±6.73 91.75±5.67 15.19±3.47 9.14±1.06 9.62±1.28創新組（n=59）60.25±8.47 92.81±6.34 91.52±5.46 15.57±2.87 9.22±1.17 9.39±1.31 t 值 0.137 0.557 0.224 0.648 0.389 0.965 P 值 0.892 0.579 0.823 0.518 0.698 0.337

2.5 兩組VAS 評分和ODI 評分比較

術前，兩組VAS 評分、ODI 評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d、術后1 個月，創新組VAS評分、ODI 評分均顯著低于傳統組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間的VAS評分、ODI評分比較（±s）

表4 兩組不同時間的VAS評分、ODI評分比較（±s）

組別 VAS 評分ODI 評分術前 術后7 d 術后1 個月 術前 術后7 d 術后1 個月傳統組（n=59）7.46±0.81 4.71±0.67 3.44±0.49 38.39±2.15 34.57±1.65 27.36±1.49創新組（n=59）7.39±0.75 3.93±0.58 2.98±0.35 38.72±2.31 33.46±1.27 26.18±1.22 t 值 0.487 6.761 5.868 0.803 4.095 4.707 P 值 0.627 0.000 0.000 0.424 0.000 0.000

3 討論

胸腰椎壓縮骨折在脊柱外科中較為多見，其發生率約占脊椎骨折的55.2%，且有逐年遞增之勢[6-7]。胸腰段壓縮骨折多由車禍、高處墜落、跌倒、用力過猛等因素所致[8]。有研究指出，當椎體壓縮程度達椎體高度的1/3 時，即可出現脊柱后凸、疼痛、脊髓受壓等癥狀，給患者的生活造成嚴重的影響且危險性較高[8]。臨床中治療胸腰段壓縮骨折的主要目的是恢復傷椎椎體功能，緩解患者的基本癥狀，進而恢復患者的日常生活能力[9]。手術是治療本病的首選方案，以往的手術以開放式椎弓根螺釘內固定術為主，該手術通過采用螺釘對骨折部位進行復位和固定，以此恢復患者正常脊椎功能[10-11]。然而，在手術過程中需要將椎板完全暴露在視野中，并剝離椎旁肌肉，長時間的拉鉤對椎旁肌肉產生持續性壓迫和牽拉，對患者所造成的創傷較大，且容易導致脊神經后支損傷[12]。

隨著微創理念的不斷深入，微創經皮椎弓根內固定技術獲得廣泛應用及肯定[13]。微創經皮椎弓根內固定術手術通過C 臂機對椎弓根進行定位，行一小切口準確地將椎弓根螺釘置入椎弓根，有效地避免了對肌肉和關節軟組織的牽拉，極大地減小患者的創傷，保護了椎旁軟組織及相關脊神經，有助于術后核心力量恢復及生活質量的提高[14-16]。蘆虎等[17]將60 例胸腰椎壓縮骨折患者隨機分為對照組（n=30，開放椎弓根螺釘內固定術治療）、觀察組（n=30，微創經皮椎弓根螺釘內固定術治療），對比兩組的治療結果發現，觀察組創傷更小，患者恢復更快，安全性更高，體現了微創經皮椎弓根螺釘內固定術在胸腰椎壓縮骨折的中應用價值。為了能進一步提高患者獲益，本院提出“一術三法”治療方案并應用于實踐。研究結果顯示，創新組總有效率（96.61%）顯著高于傳統組（84.75%）（P＜0.05），說明“一術三法”方案治療效果顯著，可有效提高微創經皮椎弓根螺釘內固定術的治療效果。研究結果表2 中顯示，創新組的手術時間短于傳統組，術中出血量、X 線透視次數均少于傳統組（P＜0.05），說明“一術三法”方案能有效縮短手術時間，減少術中出血量及X 線透視次數，進而減少輻射給患者及醫護人員帶來的損害。分析原因：在“一術三法”方案中，通過術前1 d 給予體位復位法干預，能有效地促使骨折復位；于麻醉后，手術之前給予過伸牽引彈性按壓法干預，可極大程度完成骨折復位，大幅縮短了術中骨折復位用時，減少X 線透視次數，進而縮短手術用時，減少術中出血量。通過對比兩組脊椎影像學指標，結果顯示，術前、術后7 d、術后1 個月，兩組的脊椎影像學指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05），提示兩種治療方案均可獲得良好內固定效果。既往研究顯示，早期功能鍛煉可以改善胸腰段椎體壓縮性骨折患者的機體康復、減少壓力性損傷、便秘的發生[18-19]。楊潔等[20]指出，術后循序漸進進行腰背肌功能鍛煉可改善骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者日常生活水平、平衡能力。本次研究中，“一術三法”方案給予患者四肢肌力訓練-床上核心力量訓練-支具保護下坐立-支具保護下地活動等早期功能鍛煉，結果顯示，術后7 d、術后1 個月，創新組VAS 評分、ODI 評分均顯著低于傳統組（P＜0.05），說明“一術三法”方案能更好緩解患者疼痛，改善患者腰椎功能，與上述研究結果相近。值得注意的，在實施體位復位法、過伸牽引彈性按壓法之前，應充分考慮患者的年齡、身體素質及骨質等具體情況，注意保持合適力度，禁止暴力操作。

綜上，“一術三法”方案治療胸腰段壓縮骨折效果顯著，可縮短手術時間，減少術中出血量、X 線透視次，緩解患者疼痛，改善患者的腰椎功能。