宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術聯合左炔諾孕酮宮內釋放系統對子宮內膜息肉患者性激素水平的影響

孫敏 濮蓮芳 張媛

子宮內膜息肉（EP）作為臨床常見的一種子宮內膜病變，其多受激素的影響，引起子宮內膜過度增生，從而導致在宮腔內凸起形成息肉[1]。該病患者多出現月經量增多、經期延長、經血性狀異常及貧血等癥狀，雖大多是一種良性病變，但有導致不孕的可能，嚴重影響患者身心健康[2]。隨著宮腔鏡技術的不斷發展，宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術（TCRP）成為治療EP 的主要方案。TCRP 定位準確度高、耗時短、創傷小、恢復快，但患者術后復發率高[3]。因此，臨床上為了提高手術效果，降低復發率，多于術后予以輔助治療。左炔諾孕酮宮內釋放系統（LNG-IUS，商品名：曼月樂）可以持續釋放左炔諾孕酮，控制子宮內膜增生，改善月經量，調節激素水平[4]。有學者研究發現，將TCRP 和LNG-IUS 聯合應用，對EP 患者的治療效果更佳[5]。基于此，本研究選擇108 例EP 患者作為觀察對象，旨在進一步探討TCRP 聯合LNG-IUS 對EP 患者性激素水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將江南大學附屬醫院婦科2018 年1 月—2022 年1 月收治的108 例EP 患者納入研究。納入標準：（1）符合文獻[6]《婦科內鏡學》中EP 的相關診斷標準；（2）年齡20～40 歲；（3）符合宮腔鏡手術指征；（4）治療前6 個月未使用激素類藥物；（5）無生育要求的未絕經女性。排除標準：（1）對使用藥物有過敏現象；（2）肝、腎等重要臟器功能衰竭；（3）免疫系統異常；（4）精神疾病或認知障礙；（5）合并其他可引起異常子宮出血的疾病。按照隨機數字表法將患者分為觀察組（n=54）和對照組（n=54）。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過。所有患者及家屬均對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

入院后對兩組患者均進行血常規、婦科彩超、生化檢查等常規檢查，排除手術禁忌證。（1）對照組患者在月經徹底干凈后的3～5 d 進行TCRP。術前一晚禁食、禁水，并將0.4 mg 米索前列醇（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20084598，規格：0.2 mg）放置在患者陰道內軟化子宮頸。術前對陰道進行沖洗，全身麻醉起效后調整宮腔鏡設備開始手術。生理鹽水為膨宮介質，設置膨宮壓力維持在80～100 mmHg，電切功率設定為60～70 W，電凝功率設定為50～60 W。再確定好EP 的厚度、大小、數目和位置后，沿息肉根部進行電切術，單個息肉直接切除，多個息肉分次切除息肉至基底膜下2 mm 淺肌層，并利用負壓吸引吸凈，完成后使用電凝進行止血，將切除病灶送病理科進一步檢查，排除惡變。術后對患者給予抗生素進行常規感染處理。（2）觀察組在對照組的基礎上進行LNG-IUS 治療。術后，在患者月經來潮后3～5 d，由專業人員將LNG-IUS 放入患者子宮底，放置完成后采用腹部超聲檢查確保放置位置正常。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）比較兩組患者治療前和治療后6 個月的月經情況（月經期、月經量）和子宮內膜厚度：月經量采用月經失血圖（PBAC）估算，評分＞100 分表示月經量＞80 mL，即月經量過多，評分＜5 分表示月經量＜5 mL，即月經量過少[7]；采用德國西門子公司生產的Acuson X700 超聲診斷儀來測量月經期子宮內膜厚度。（2）性激素水平：分別于治療前和治療后6 個月月經期，抽取晨起空腹患者肘靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心，-70 ℃冰箱凍存待測，采用瑞士羅氏有限公司生產的e411 電化學發光儀檢測血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平。（3）不良反應和復發情況：隨訪6 個月后，對兩組患者所出現的不良反應及EP 復發情況進行統計。復發：患者術后定期進行陰道B 超檢查，若檢查顯示子宮腔內回聲異常，隨后再次進行宮腔鏡及病理學檢查確診為EP。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0 統計軟件處理數據。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組年齡25～38 歲，平均（31.43±4.42）歲；病程4～16 個月，平均（10.19±2.26）個月；單發息肉32 例，多發息肉22 例。對照組年齡26～39歲，平均（32.06±4.65）歲；病程5～17 個月，平均（11.03±2.69）個月；單發息肉31 例，多發息肉23 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后月經情況和子宮內膜厚度比較

兩組治療前月經期、月經量、子宮內膜厚度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后6 個月兩組月經期縮短、月經量減少、子宮內膜厚度下降，觀察組月經期、月經量、子宮內膜厚度均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后月經情況和子宮內膜厚度比較（±s）

表1 兩組治療前后月經情況和子宮內膜厚度比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 月經期（d）月經量（分）子宮內膜厚度（mm）治療前 治療后6 個月 治療前 治療后6 個月 治療前 治療后6 個月觀察組（n=54）8.61±1.52 5.47±1.08* 114.65±22.36 56.89±10.56* 12.52±2.56 3.96±0.69*對照組（n=54）8.32±1.43 6.96±1.38* 112.72±20.39 72.27±12.44* 12.36±2.41 4.73±0.85*t 值 1.021 6.248 0.469 6.926 0.334 5.168 P 值 0.310 0.000 0.640 0.000 0.739 0.000

2.3 兩組治療前后性激素水平比較

兩組治療前后FSH、LH、E2、P 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組E2水平較治療前顯著下降（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后性激素水平比較（±s）

表2 兩組治療前后性激素水平比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 FSH（IU/L）LH（IU/L）E2（pg/mL）P（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=54）4.37±0.86 4.69±0.96 3.16±0.62 3.38±0.68 172.26±28.54 65.02±11.27* 0.97±0.15 1.02±0.21對照組（n=54）4.34±0.91 4.62±0.94 3.14±0.59 3.36±0.64 170.14±27.86 64.65±11.05* 0.95±0.13 1.00±0.17 t 值 0.176 0.383 0.172 0.157 0.391 0.172 0.740 0.544 P 值 0.861 0.703 0.864 0.875 0.697 0.864 0.461 0.588

2.4 兩組不良反應與復發情況比較

觀察組不良反應總發生率和復發率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應與復發情況比較[例（%）]

3 討論

EP 復發率高，且多發于育齡期女性，是誘發不孕的主要原因[8]。EP 的形態、大小和位置多種多樣，其發生和發展與內分泌、雌激素、炎性疾病及免疫功能息息相關[9]。近年來隨著EP 患者年齡的增長，EP 的惡變率也逐年增長，嚴重威脅患者身心健康和安全。隨著宮腔鏡技術不斷成熟，有定位準確、速度快、創口小、恢復快等優勢的TCRP 已成為臨床治療EP 的有效方法，但子宮內膜自身有再生的能力，單純使用手術治療無法從根本上改變子宮內部環境，術后患者仍有復發風險[10-11]。有研究發現，術后輔助治療，不僅療效好，而且對降低復發率效果顯著[12]。因此，采取何種有效地輔助治療來降低復發率對目前臨床治療EP 十分重要。

本研究結果顯示，觀察組治療后月經期、月經量、子宮內膜厚度均優于對照組，提示TCRP 聯合LNG-IUS 治療EP 患者臨床癥狀改善效果更佳，能縮短月經期，減少月經量，降低子宮內膜厚度。分析原因在于LNG-IUS 是一個T 型支架，能在患者宮腔內定量釋放20 μg/d 劑量左炔諾孕酮，從而維持宮腔長達5 年時間處于較高水平的孕激素濃度，降低對雌激素的吸收，萎縮子宮內膜腺體，降低子宮內膜厚度，阻止子宮內膜再生[13-14]。同時治療后觀察組不良反應總發生率和復發率均比對照組低，提示TCRP 聯合LNG-IUS 治療能明顯降低EP 復發率，提高患者生活質量。分析原因這可能與LNG-IUS 能合成調節蛋白，改變子宮腔內環境，從而降低炎癥因子水平，阻礙子宮內膜增生有關[15-16]。

錢紅琴等[17]認為TCRP 聯合LNG-IUS 不會對EP 患者治療前后性激素水平產生較大影響，本研究結果發現，兩組患者治療后6 個月FSH、LH、P 水平雖呈上升趨勢，但觀察組與對照組比較均無顯著意義，提示TCRP 聯合LNG-IUS 治療對EP 患者性激素水平影響較小，有一定的安全性。分析原因在于LNG-IUS 所釋放的孕激素能收縮子宮肌層，將雌激素增生的子宮內膜進行轉化，是對局部子宮內膜產生影響，而患者卵巢激素和生理功能則不受其影響[18]。

綜上所述，TCRP 聯合LNG-IUS 治療EP 患者可有效縮短月經期、減少月經量、降低子宮內膜厚度，同時對患者性激素水平影響小，能降低復發率且安全性高。