不同入路在右半結腸癌患者腹腔鏡手術中的應用

盧少峰

（河南省濮陽市安陽地區醫院普外科 安陽 455000）

右半結腸癌是結腸癌的常見類型，患者的主要臨床癥狀為腹部腫塊、貧血、大便性狀改變及腹部隱痛不適等，對患者的日常生活造成嚴重影響。腹腔鏡下全腸系膜切除術（Complete Mesocolic Excision,CME）是根治右半結腸癌的標準術式，可有效對區域淋巴結進行清掃，獲得滿意的臨床效果[1]。因右半結腸的生理解剖位置特殊，既往臨床右半結腸癌清掃范圍多為腸系膜上靜脈（Superior Mesenteric Vein,SMV），收獲的效果并不理想，術后仍有一定的復發風險[2]。以腸系膜上動脈（Superior Mesenteric Artery,SMA）為導向的右半結腸CME 術可裸化SMA 并將其右側區域淋巴結清掃，不僅具有傳統CME 的根治特點，還能夠將淋巴結清掃至系膜根[3]。本研究將重點觀察右半結腸癌患者腹腔鏡術中采取SMA 優先入路術式對患者受益水平的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年1 月至2022 年1 月醫院收治的100 例右半結腸癌患者作為研究對象，采取隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50 例。對照組男21 例，女29 例；年齡38～61 歲，平均（51.63±5.20）歲；病灶位置：回盲部21 例，肝曲13例，升結腸部12 例，橫結腸近肝曲4 例；病理診斷：低分化腺癌20 例，中分化腺癌12 例，高分化腺癌18 例；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期15例。觀察組男23 例，女27 例；年齡40～60 歲，平均（51.23±5.08）歲；病灶位置：回盲部22 例，肝曲12例，升結腸部12 例，橫結腸近肝曲4 例；病理診斷：低分化腺癌21 例，中分化腺癌11 例，高分化腺癌18 例；TNM 分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期15例。兩組性別、年齡、病灶位置等資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理編號：GYKFJ-0641）。

1.2 入組標準 納入標準：（1）符合《外科學》[4]中關于右半結腸癌的診斷標準，且經腹部CT、結腸鏡檢查確診；（2）首次接受手術治療；（3）臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期[5]；（4）入組對象及其監護人均知曉本研究內容并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）腹腔廣泛粘連；（2）有既往腸癌病史；（3）合并其他部位惡性腫瘤或已經轉移；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）凝血功能異常或正在服用抗凝藥物；（6）術前行輔助放化療；（7）病灶直徑＞6 cm；（8）嚴重營養不良或重度肥胖；（9）合并精神或心理疾患導致依從性低下；（10）伴其他腸道疾病，如腸梗阻性疾病、潰瘍性結腸炎等；（11）有糖尿病病史且抗糖治療效果差。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 行腹腔鏡下以SMA 優先入路的右半結腸CME。全麻成功后，取平臥位，雙腿分開，頸部上肩托，術中根據情況，調整頭高位、右側高位，在患者臍下4 cm 作切口，置入12 mm Trocar，將腹腔鏡置入，探查腹腔并清理，在臍水平線和左腋前線上2 cm 作切口，作為主操作孔，并將12 mm 套管置入，于麥氏點作5 mm 切口，置入5 mm 套管作為輔助孔，在右側腋前線肋下3 cm 和麥氏點作5 mm 切口，置入5 mm 套管作為助手操作孔。全面探查整個腹腔，向一側牽引橫結腸與網膜，小腸拉至左髂區，顯露側結腸、系膜，向上牽拉結腸血管蒂，充分顯露回結腸系膜下的褶皺，打開漿膜，探尋Toldt 間隙并向內分離，越過腸系膜上動脈左側，向上折行至橫結腸系膜根部、屈氏韌帶右方胰腺前，逐層分離、解剖，清掃腸系膜上動脈的淋巴結，解剖、離斷回結腸、中結腸及右結腸動脈，向外、向上擴展Toldt 間隙，解剖Henle 干、支血管，打開胃結腸韌帶，分離胃系膜、結腸系膜根部，向右分離結腸肝曲融合筋膜，向下分離、牽拉、游離（順序按照由上向下、由外向內）至回盲部，充分打開回腸系膜根部，在臍上正中做一切口，進行體外腸切除吻合。

1.3.2 對照組 行腹腔鏡下以SMV 優先入路的右半結腸CME。麻醉方式、體位同上，順著SMV 投影向其根部切開腹膜，對回腸動靜脈、結腸中動脈右支及右結腸動脈進行依次分辨、分離、根部結扎切斷等操作，清掃淋巴結No.213、No.223，并對SMV 以右的淋巴、脂肪進行清掃，對胃結腸干進行分離后，解剖胃結腸干及分支，結扎、離斷副右結腸靜脈，游離橫結腸系膜右側，余下操作步驟均與觀察組相同。

1.4 觀察指標 （1）術中相關指標：對兩組淋巴結清掃數目、術中出血量、手術時間及陽性淋巴結數目進行記錄；（2）術后恢復有關指標：記錄術后引流量、首次排氣、首次進食、引流管拔除及住院時間，并對比分析；（3）并發癥發生情況：對比兩組早期腸梗阻（患者出現惡心嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀且呈進行性加重）、切口感染、吻合口瘺（X 線呼造影劑檢查）及吻合口出血的發生風險；（4）復發情況：對比兩組治療后復發情況，對納入對象均完成為期12 個月的有效隨訪，隨訪時間截止至2023 年1 月，期間每3 個月囑患者門診隨訪，通過腸鏡檢查患者有無可疑病灶或新發病灶，有即視為復發。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件處理數據。計量資料以（）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，符合正態分布的經Shapiro-Wilk 正態性檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中相關指標比較 觀察組術中出血量少于對照組，淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數目均多于對照組，手術時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中相關指標比較（）

表1 兩組術中相關指標比較（）

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2.2 兩組術后指標比較 觀察組術后引流管拔除時間長于對照組，引流量多于對照組（P＜0.05）；兩組首次排氣、首次進食及住院時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后指標比較（）

表2 兩組術后指標比較（）

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2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 對照組與觀察組并發癥總發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.4 兩組復發情況比較 隨訪結束時，對照組出現復發患者9 例，復發率為18.00%（9/50）；觀察組出現復發患者2 例，復發率為4.00%（2/50）。兩組復發率對比，差異無統計學意義（χ2=3.677，P=0.055）。

3 討論

現階段，CME 為結腸癌的標準根治術，可有效切除腫瘤組織，其強調在腹腔鏡下銳性分離結腸壁層筋膜間隙，完整切除系膜根部及其周圍的血管、淋巴結等組織，以提高患者的生存率。CME 強調完整結腸系膜理念，并非全新手術方式，該術式可將系膜的前后葉界限明確，對于內側界并未明確，關于是SMA 還是SMV 中線為內側界還需進一步證實[6]。其中SMV 是臨床常用的右半結腸癌手術入路方式，可有效清除病灶組織，但淋巴結清除效果并不理想[7]。

依據右半結腸癌患者個體病情差異與其恢復需求，手術入路的選擇多樣，手術入路不同帶來的整體獲益水平也不盡相同，腹腔鏡上動脈入路作為一種新型入路方式，相較于其他入路方式，其優勢主要體現在：將SMA 作為中心點，遵照淋巴結生理循環規律，對清除回腸動脈根部、右結腸動脈根部、結腸中動脈根部等重要部位的淋巴結具有重要意義；另一方面，術中通過開放血管鞘來達到裸化血管的目的，鈍性與銳性兩種分離方式相結合處理腸系膜，再加上腸系膜上動脈前方無血管跨越操作，在整個手術操作中可將對臟器、組織等生理結構的損傷盡可能降至最低限度，這也為促進患者術后康復提供了基本恢復條件[8～10]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數目多于對照組，手術耗時短于對照組，觀察組術后引流管拔除時間長于對照組，引流量多于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡下以SMA 優先入路利于徹底清掃淋巴結，減少術中出血量，縮短手術耗時，但術后引流量較多。分析原因可能為：（1）淋巴結的清掃數量不僅是CME 的基本要求，同時也是影響患者術后復發的重要因素。腹內淋巴液滲漏決定了術后引流量，其主要與術中清掃范圍有關，SMA 優先入路方式清掃范圍較靜脈入路要大，可增加淋巴結清掃范圍與清掃數量，徹底清掃淋巴結，降低術后復發風險，但也會因此增加術后引流量，延長術后引流時間[11]。（2）術中采取鈍性、銳性兩種方式裸化SMA，找到正確間隙分離系膜，在間隙內開展手術操作，可有效減少對神經、血管的損傷，減少術中出血量，對減少手術創面滲出具有重要意義[12]。（3）以SMA 優先入路為導向的手術，可最大程度切除病灶組織，減少癌病灶殘留風險，對減少術后癌細胞的再次侵害，降低術后復發風險具有重要意義[13]。（4）對SMA 進行裸化時，可跨越一半無血管區域，在降低手術操作難度的同時，縮短手術時間。SMA 周圍分布著豐富的組織結構致密淋巴、神經網，相關報告指出清掃SMA 前方淋巴結，易導致患者術后胃腸功能紊亂、腹瀉等并發癥風險升高[14～15]。術后兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，說明腹腔鏡下以SMA 優先入路的CME 并不會增加右半結腸癌患者的術后并發癥。對照組復發率為18.00%，高于觀察組的4.00%，但兩組復發率對比，差異無統計學意義，這可能是納入研究樣本量不足導致，未來還需增加樣本量，開展深入的研究以驗證本研究結論，為臨床治療結腸癌及其相關疾病提供科學參考依據。綜上所述，右半結腸癌患者采用腹腔鏡下以SMA 優先入路的CME操作簡單，創傷較小，清掃淋巴結更為徹底，利于降低術后復發風險，安全可靠，有臨床應用價值。