急性腦梗死患者血小板參數變化對靜脈溶栓后出血轉化的預測分析

劉曉明 翟 韶 趙會玲

濮陽市第三人民醫院檢驗科(河南 濮陽 457000)

急性腦梗死(Acute cerebral infarction，ACI)是以中老年患者多見的一種腦部血液循環障礙疾病。有研究指出，在急性腦梗死發病的3～4.5h內接受積極治療，可以有效降低患者后遺癥發生率及病死率[1-2]。靜脈溶栓是世界范圍內公認的治療ACI有效方法，在ACI病發的4.5h內及時給予溶栓治療，使用此種治療方法可以使33%的患者癥狀得到明顯改善，但也會有約6%的出血轉化(hemorrhagic transformation，HT)風險，其中約有1%的ACI患者在靜脈溶栓治療后因出現HT而死亡[3]。因此，積極尋找有效的指標預測ACI患者靜脈溶栓后HT的發生，降低HT發生率具有重要意義。佟家旭[4]等研究發現，血小板參數與ACI患者頸動脈狹窄有關，而頸動脈狹窄與患者預后有關，考慮血小板參數可能與ACI患者靜脈溶栓后HT有關，或有一定的預測價值。基于此，本研究前瞻性分析ACI患者血小板參數變化對靜脈溶栓后HT的發生情況，并明確其預測出血后轉化的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：ACI符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]相關診斷標準，且經CT、MRI影像學檢查證實；首次發病；明確起病時間＜4.5h；經患者及家屬簽字同意。排除標準：既往有腦梗死病史；合并惡性腫瘤等全身重大疾病；合并有免疫系統、血液系統疾病；血壓過高，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg；合并心、肝、腎等功能不全；發病前正在使用抗凝劑或是凝血酶抑制劑。

本次為前瞻性研究，研究對象選擇濮陽市第三人民醫院2021年3月-2022年3月收治的符合上述標準的ACI患者89例，并經濮陽市第三人民醫院醫學倫理委員會批準。89例ACI患者中男53例，女36例，年齡45-75歲；平均年齡(61.02±8.61)歲；體重指數(body mass index，BMI)23-28kg/m2，平均(25.37±1.55)kg/m2；小動脈閉塞型29例，大動脈粥樣硬化型37例，心源性栓塞23例。

1.2 方法

1.2.1治療方法 根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]，在排除靜脈溶栓禁忌癥后，對起病時間＜4.5h的ACI患者給予重組組織纖維溶酶原元激活劑治療，劑量選擇0.9mg/kg，總量的10%靜脈推注，并在1min內完成，剩余90%以輸液泵持續滴注1h。

1.2.2 基線資料 設計基線資料調查表，對ACI患者基線資料進行詳細調查和統計，內容包括：年齡、性別、BMI、吸煙情況、飲酒情況、基礎疾病、病因分型、腦梗死部位、溶栓前收縮壓、溶栓前舒張壓。

1.2.3 凝血功能指標檢驗 在ACI患者入院時采集靜脈血2mL，使用枸櫞酸鈉抗凝后，以2000r/min轉速離心15min，離心后取上層血清，采用凝固法檢測凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，FIB)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)

1.2.4 血小板參數檢驗 采集患者入院時及溶栓后2h靜脈血各2ml，使用枸櫞酸鈉抗凝后，以2000r/min轉速離心15min，離心后取上層血清，采用五分類血細胞分析儀(日本SYSMEX公司，型號：XE-2100)檢測血小板數(platelet，PLT)、血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)。

1.2.5 靜脈溶栓治療后HT判定[6]在溶栓后48h內復查患者頭顱CT或MRI，HT特征為圓形或橢圓形高密度影，組織邊界清晰、質地均一，T2加權像呈典型低信號，檢查發現有顱內出血的為發生組，未出現顱內出血的為未發生組。

1.3 統計學處理本次研究使用SPSS 25.0統計學軟件處理數據，用Shapiro-Wilk正態分布檢驗計量資料正態性，±s表示符合正態分布，組間比采用獨立樣本t檢驗；計數資料以n%表示，進行χ2檢驗；Logistic回歸分析各因素對靜脈溶栓后HT發生情況的關系，繪制受試者工作曲線(Receiver operating curve，ROC)，并計算曲線下面積(Area under curve，AUC)值，檢驗血小板參數變化情況對ACI患者靜脈溶栓后HT發生的預測價值，AUC值＞0.9表示預測性能較高，0.7＜AUC≤0.9 表示有一定預測性能，0.5＜AUC≤0.7表示預測性能較低，AUC≤0.5表示無預測性能，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ACI患者靜脈溶栓治療后48h內HT情況ACI患者靜脈溶栓治療后48h內發生HT 22例(24.72%)，未發生HT 67例(75.28%)。

2.2 2組患者一般資料及臨床數據比較未發生組與發生患者凝血功能指標(PT、TT、APTT、FIB)比較，差異有統計學意義(P＞0.05)；兩組其他一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 未發生組與發生組患者一般臨床資料及臨床數據對比

2.3 2組患者入院時及溶栓2h后血小板參數對比入院時及溶栓2h后，未發生組患者PLT值均明顯高于發生組患者，MPV、PDW值均明顯低于發生組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者入院時及溶栓后血小板參數比較

2.4 2組患者治療前后血小板參數差值對比未發生組患者血小板參數(PLT、MPV、PDW)差值明顯高于發生組患者(P＜0.05)，見表3。

表3 2組患者血小板參數差值比較

2.5 ACI患者靜脈溶栓后HT影響因素的Logistic回歸分析以靜脈溶栓后48h內HT發生情況作為因變量(未發生=0，發生=1)，將表3中差異有統計學意義的指標作為自變量，進行Logistic回歸分析，納入符合條件的變量(PLT差值、MPV差值、PDW差值)，建立多元回歸模型分析，結果顯示，PLT差值、MPV差值、PDW差值是HT發生的保護因素(OR＜1，P＜0.05)，見表4。

表4 影響靜脈溶栓后HT的多因素Logistic回歸分析

2.6 血小板參數預測ACI患者靜脈溶栓后HT的ROC曲線分析將HT發生情況作為狀態變量(未發生=0，發生=1)，PLT差值、MPV差值、PDW差值為檢驗變量，繪制ROC曲線(見圖1)。結果顯示，PLT差值、MPV差值、PDW差值預測HT發生的AUC均＞0.7，具有一定的預測價值，且聯合預測價值較高，見表5。

圖1 血小板參數變化情況預測ACI患者靜脈溶栓后HT發生的ROC曲線

表5 血小板參數變化情況預測T發生的價值分析結果

表5 血小板參數變化情況預測T發生的價值分析結果

項目 AUC AUC的95%CI P值 cut-off值 敏感度 特異度 約登指數PLT差值 0.728 0.609-0.848 0.001 5.500×109 0.910 0.409 0.319 MPV差值 0.725 0.607-0.843 0.002 2.150fL 0.522 0.864 0.386 PDW差值 0.796 0.703-0.889 ＜0.001 2.550% 0.552 0.955 0.507聯合 0.901 0.835-0.967 ＜0.001 - 0.836 0.864 0.700

3 討 論

在ACI發生的4.5h內給予患者溶栓治療可以迅速恢復腦血流，能夠改善腦組織代謝，可在最大程度上改善患者神經功能障礙，進而降低患者的致死率和致殘率[7]。但部位ACI患者在靜脈溶栓后，可能會引起腦部的再度損傷，引起HT，嚴重可導致患者病死[8]。因此，尋找有效指標預測HT發生的情況，對于指導臨床救治工作意義重大。

凝血功能指標可反映機體有無血栓性疾病及血液是否存在高凝情況，是用來評價腦血管病危險因素的指標之一[9-10]。本研究結果顯示，ACI患者靜脈溶栓后HT組凝血功能指標均高于未發生HT組患者。這是因為，當PT、TT、APTT、FIB高度表達時，出現凝血功能紊亂，表明機體出血時間和凝血時間延長，血液呈現高凝狀態，導致ACI風險增加[11]。

血小板參數與心血管疾病的發生有著密切關系，其參數的檢測為臨床有出血傾向、血栓栓塞等疾病的診斷和治療提供重要依據[12]。本研究結果顯示，入院時及溶栓2h后，未發生組患者PLT值均明顯高于發生組患者，MPV、PDW值均明顯低于發生組，且未發生組的各參數變化幅度明顯高于發生組。經Logistic回歸分析顯示，血小板參數均是ACI患者靜脈溶栓后HT發生的保護因素。分析原因在于，血小板是由巨噬細胞產生，并在血液中起到營養和支持毛細血管、止血、凝血，保持血管壁的完整性等作用，對機體具有生理止血作用。經溶栓治療后，血小板的黏附、聚集減少，PLT增加，治療前后的PLT差值小時，表明PLT回升較少，導致PLT的高表達，因此會導致機體出血發生率的增加[13]。而MPV、PDW的大小常常是直接反映血小板活化情況及外周血小板成熟情況，間接反映骨髓的造血活躍情況，PLT的增加較少，MPV、PDW的降低就較小，MPV、PDW的差值就小，MPV、PDW的高表達致使血小板過度活化，導致凝血功能障礙，從而增加了顱內出血發生率[14]。因此，PLT、MPV、PDW的差值可以更好的表達治療前后血小板的變化情況，更好的反映ACI患者靜脈溶栓后的機體的凝血功能情況，有利于臨床預后的直接判斷。

為分析各獨立影響因素對ACI患者靜脈溶栓后HT發生的預測價值，繪制PLT差值、MPV差值、PDW差值及聯合的ROC曲線圖，結果顯示PLT差值、MPV差值、PDW差值以及聯合對預測HT的AUC均＞0.7，表明單獨指標及聯合指標均具有一定的預測價值。且聯合AUC為0.901，高于三個單獨指標，表明其可以更好的預測ACI患者靜脈溶栓后HT發生情況。

綜上所述，ACI患者的血小板參數變化是預測靜脈溶栓后HT發生的獨立影響因素，PLT差值、MPV差值、PDW差值及三者聯合均是預測HT發生的有效指標，且聯合預測更準確。