顱內原發性Rosai-Dorfman病2例并文獻回顧

于春燕 肖 平,* 陳翠芬 趙海燕

1.廣東省深圳市龍崗中心醫院醫學影像科 (廣東 深圳 518100)

2.廣東省深圳市龍崗中心醫院病理科(廣東 深圳 518100)

竇組織細胞增多癥伴大量淋巴結病，又稱Rosai - dorfman病(RDD)，是Rosai和Dorfman在1969年首次做了詳細研究[1]，RDD通常發生在兒童、青少年和年輕患者，但任何年齡均可發?。荒行詾橹鳎信壤秊?:1[2]。根據累及的部位不同，分為3類型：結節型、結節外和混合受累型。約40%RDD患者病變可累及結外組織，如呼吸系統、神經系統、腎臟、鼻竇、骨骼肌等[3-4]。顱內RDD的常見部位是大腦凸面，顱底，矢狀竇旁區，鞍上區，海綿竇和巖斜區[5]。原發性顱內RDD的臨床特征無特異性，臨床表現多與病變的位置、大小及壓迫程度有關，可表現為頭痛、癲癇、肢體癱瘓、感覺異常、神經功能障礙等為主，部分病人可出現顱內壓增高癥，或伴有發熱癥狀，實驗室檢查紅細胞沉降率(ESR)升高，中性粒細胞升高，異常球蛋白增多等[6]。原發于中樞神經系統病例較罕見，本文通過回顧性分析原發于顱內RDD病2例并回顧相關文獻，提高對該疾病的診斷率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料搜集深圳市龍崗中心醫院經手術病理證實的顱內RDD患者2例。病例1，男，50歲，突發頭暈伴嘔吐1天；病例2，男，35歲，反復頭痛2周余，加重3天。兩例患者均無其他特殊病史。

1.2 檢查方法所有患者均行CT平掃，MRI平掃及增強掃描，CT機器型號為Aquilion-ONETSX 320排CT，層厚:5mm，FOV:23.5×23.5，KVP:135.00。MR應用Siemens Prisma 3.0 T MR掃描儀，T1: TR/TE=250/2.5 ms，層厚5.0mm，FOV:220mm×220mm；T2: TR/TE=8000/84 ms，層厚5.0mm，FOV：220mm×220mm；FALIR:TR/TE=4000/94ms，層厚5.0mm，FOV:220×220；DWI:b=1000。增強掃描 經肘靜脈團注Gd-DTPA，劑量為0.1-0.2ml/kg體重量，增強掃描包括軸位、矢狀位及冠狀位。

2 結 果

2.1 影像學表現病例1，CT平掃(圖1A)示左側CPA區見團片樣稍高密度，密度不均，邊界欠清，腦干左側及小腦腳受壓后移，周圍見片狀低密度水腫區。MRI示(圖1B-圖1D): 左側CPA區病灶T1呈等信號，T2呈等/低信號，FLAIR呈等/低信號，DWI呈稍低信號，左側腦干及小腦腳受壓，周圍見片狀水腫信號，左側椎動脈被包繞，管腔纖細，增強掃描病灶明顯強化，邊界清。

病例2，CT平掃(圖2A)顯示雙側丘腦頂部見結節狀稍高密度，邊界欠清，周圍見環形、片狀低密度水腫區，側腦室梗阻性積水伴間質性水腫。MRI示(圖2B-圖2D)：病灶呈結節狀，T1呈等信號，T2呈等、略低信號，FLAIR呈稍高信號，DWI內部呈低信號，病灶周圍見片狀水腫，側腦室梗阻性積水伴間質性水腫。增強掃描病灶明顯強化，邊界清，邊緣見線樣腦膜樣強化。

2.2 病理結果病例1，光鏡所見：鏡檢為多量泡沫樣組織細胞，伴有小灶淋巴細胞浸潤，少許組織內可見吞噬細胞。免疫組化：S-100(散在+)，CD-34(-)，CD-68(+)，加做免疫租化：Cyclin-D1(+)，Braf V600E(-)(圖3A-圖3B)。病例2，光鏡所見：多量體積大的組織細胞，伴有多量淋巴細胞，漿細胞浸潤，可見淋巴細胞、漿細胞“伸入”現象。免疫組化：CD68(+)，S-100(+)，CD-34(-)，CD1a(-)(圖4A-圖4B)。

2.3 術中及術后表現兩例均行手術切除，病例1，術中探查見腫瘤位于腦干左腹側，呈黃白色，質地堅硬，將左椎動脈包繞緊密，且將后組顱神經向后外推擠，神經根已被擠壓明顯變薄。將腫瘤大部分切除后，將包繞椎動脈的腫瘤試行分離，但腫瘤與椎動脈結合緊密，難以分離，在分離過程中由于椎動脈受腫瘤侵蝕，椎動脈壁脆，出現椎動脈破裂，出血較多，難以止血，且右側椎動脈為優勢動脈，遂將左椎動脈閉塞。術后CT復查發現左側小腦及部分右側小腦出現腦梗死。

病例2，術中見丘腦頂部腦室壁顏色稍異常，稍呈黃白色，于此處切開腦室壁，可見丘腦占位性病變，鏡下呈魚肉狀，圓形，血供一般，與周圍組織尚有可辨別的“邊界”，沿邊界逐步分離腫物，將其完整切除。術后復查，原占位處未見明顯殘余病灶。

3 討 論

RDD是一種罕見的良性組織細胞增生性疾病，中樞神經系統(CNS)受累罕見，通常與腦膜或顱底有關。病毒感染(如EB病毒和人類皰疹病毒)引起的免疫系統功能障礙和自身免疫調節可能與該疾病有關[7]。有學者指出，RDD的發生可能和IgG4相關性疾病有關[8]，但是有學者認為治療IgG4相關性疾病的糖皮質激素對RDD并沒有顯著效果，因此不應該納入IgG4相關性疾病類[9]。遺傳研究表明，RDD患者SLC29A3基因突變；該基因定位于染色體10q22.1，編碼細胞內核苷酸轉運體(hENT3)[10]。中樞神系統RDD的臨床表現無特異性，影像學表現有一定的特異性，但易誤診為腦膜瘤。

顱內RDD的CT顯示腫塊多呈等密度或者高密度。在MRI表現為腫塊大部分T1加權成像呈低-等信號，T2加權或FLAIR成像的信號強度較低。注射造影劑后，腫塊明顯均勻強化，鄰近腦膜可見增厚[11]，此病例與之前的文獻報道基本一致。有文獻報道磁共振波譜檢查病灶處脂質峰(Lip峰)和N-乙酰天冬氨酸峰(NAA峰)升高，血流灌注減低[9][12]。病例1發生在左側CPA區，其中左側椎動脈被包繞，術中發現左椎動脈受腫瘤侵蝕，壁脆、出現破裂的現象。由于左側椎動脈的破壞，其主要供血區左側小腦出現梗死現象，降低了患者的預后。雖然RDD屬于良性病變，但術中顯示對其內的血管壁有侵蝕現象，這一特征目前暫未報道。可能是由于RDD內包繞血管的病例罕見，具體機制還需進一步研究。另外一例發生在兩側丘腦頂部多發病灶，發生在腦實質病例較為罕見。病例2發生在丘腦實質內，病灶鄰近室間孔，造成室間孔狹窄，出現梗阻性腦積水，側腦室前后角出現間質性腦水腫征像。有研究認為T2加權磁共振圖像上的低信號可能反映了巨噬細胞在主動吞噬過程中產生的自由基的存在。局灶性壞死、纖維化和紅細胞吞噬也可能導致T2加權MR成像信號強度低[11,13]。病例1和病例2中病灶內含有多量的纖維組織，病例2出現少許點狀出血，兩例均未見明顯壞死，推測病灶中造成T2信號低的主要原因可能是含有纖維組織成份，與大部分文獻報道一致。

RDD 確診主要依賴病理，也是最具特征的表現，增生的組織細胞胞質中可見完整的淋巴細胞，顯示所謂淋巴細胞的伸入運動或被吞噬現象，免疫組織化學顯示CD68、S-100 陽性表達，CD1a陰性[14-15]。雖然伸入運動或被吞噬現象比較典型，但是在大約70% RDD患者中可以看到此現象[16]，并不是所有病例都符合典型表現。我們的病例2中可以看到典型的漿細胞“伸入運動”，并且CD68(+)、S-100 (+)，CD1a(-)，符合典型的RDD病。病例1中也可見CD68(+)、S-100 (+)，但是“伸入運動”不明顯?？傊B內RDD的確診需要病理學，單純靠臨床和影像學診斷較困難，易誤診。

RDD一般呈良性經過，尤其是局部淋巴結受累犯者，甚至可自行消退。但本病也可持續存在，或進行性發展，或發生廣泛播散。關于RDD的治療，顱內RDD目前多采取手術治療，發生在結外的病例有些可以自愈，放療、化療治療效果不理想[17]。Riccio L等首次報告良性RDD出現了惡性行為，主要出現呼吸窘迫綜合征并伴有肝腎功能衰竭，并導致快速的全身性疾病進展，患者預后不佳[18]。病例1和病例2均進行了手術切除治療，病例1因腫瘤包繞左側椎動脈，左側椎動脈在術中發生破裂，術后患者發生小腦梗死的現象。這提示我們如果發生于顱內RDD，需要用手術治療時，一定要警惕血管侵蝕的可能性，盡量提高患者的預后。目前兩例病例暫無復發征像。

相對特異性的顱內原發性RDD影像學表現，CT表現為稍高密度腫塊，MRI表現T1呈等信號，T2呈等/低信號，增強明顯強化，鄰近腦膜增厚。RDD可包繞血管并對血管壁有侵蝕傾向。但是目前病例較少，需要更多病例的證實和研究。最終確診依據為病理學。