三維盆底超聲監測肛提肌裂孔形態評估鎮痛分娩對盆底功能的影響研究

徐 雙

南陽市第一人民醫院超聲醫學科 (河南 南陽 473000)

據統計，在全球約有50%的女性深受盆底功能障礙(PFD)的困擾[1]，分娩和妊娠為該病的首要危險因素[2]。剛經歷分娩的女性，由于盆底生理結構的改變，極易出現陰道松弛、陰道膨出以及壓力性尿失禁等問題，對于其夫妻性生活而言是一個較大的威脅。產后早期半數產婦均有或輕或重的肌力受損，如若產后不能及時恢復，隨著年齡的增長以及激素水平的下降，PFD則會愈發嚴重。因此PFD的早期預防、診治越發受到人群的關注。現階段，隨著無痛理念的深入人心，部分產婦在分娩時傾向鎮痛分娩[3]，但有些學者對鎮痛分娩對盆底功能影響存疑，一部分認為使用鎮痛分娩后會延長第二產程，在此階段會有損傷盆底肌肉及會陰部神經的風險[4]，另一部分則認為鎮痛分娩能夠使盆底肌肉得到放松，進而減少損傷并阻止相關癥狀的進展[5]。因此，本研究特使用三維盆底超聲作為檢查方法，對鎮痛分娩以及有痛分娩初產婦產后超聲指標進行對比，旨在評估鎮痛分娩是否對盆底功能存在影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年5月至2022年5月在本院行陰道分娩的初產婦124例。

納入標準：單胎妊娠且為頭位；孕周37～41+6周；均行三維盆底超聲檢查；均知情同意。排除標準：有盆底損傷或手術史；智力或認知異常；剖宮產；產前有尿失禁史。根據產時是否采用分娩鎮痛分為對照組和觀察組，各62例。對照組年齡22～31(26.34±3.15)歲，孕37～41(39.26±1.23)周，產前體重48.00～65.00(58.36±5.20)kg，行產鉗助產10例，行左側會陰切25例，平順分娩27例，新生兒體質量2.50～4.00(3.61±0.43)kg；觀察組年齡22～32(26.55±3.08)歲，孕37～40(39.41±1.15)周，產前體重48.00～64.85(58.49±5.13)kg，行產鉗助產12例，行左側會陰切23例，平順分娩27例，新生兒體質量2.50～4.00(3.59±0.47)kg。兩組上述資料具有均衡性(P＞0.05)。本研究已經醫院倫委會審批。

1.2 方法

1.2.1 治療 觀察組行鎮痛分娩，采用傳統硬膜外麻醉法，穿刺部位取L2～L4或L3～L4間，待出現規律宮縮且宮口至2cm時予以麻醉介入，將1支鹽酸羅哌卡因注射液和2支枸櫞酸芬太尼注射液加入86ml的生理鹽水中混勻，首次給藥7mL，而后以自控硬膜外鎮痛泵行泵注給藥，泵注劑量為7mL/h，后續依據產婦疼痛具體情況每隔30min追加一次，5mL/次。對照組行傳統陰道分娩，待產婦過濾宮縮且宮口開大2cm后進入待產室觀察產程。

1.2.2 三維盆底超聲檢查 分娩6周后進行，采用Mindray Nu彩色超聲診斷儀，掃描產婦會陰至盆底正中矢狀面，分別采集二維以及三維圖像。各類指標均測2次后取均值。

1.3 觀察指標(1)比較兩組的分娩指標。(2)比較兩組靜息狀態下產前、產后6周肛提肌裂孔前后徑、左右徑。(3)比較兩組靜息、肛提肌收縮以及Valsalva動作下肛提肌裂孔面積。(4)比較兩組的盆底肌力，采用PHENX USB 2盆底康復治療儀檢測盆底肌Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維力、肌疲勞度(正常為0%，負值為異常)以及陰道內動態壓力(＜80cmH2O即為異常)。

1.4 統計學處理使用SPSS 20.0軟件分析數據。計量資料以表示，行t檢驗；計數資料以(%)表示，行χ2檢驗，檢驗水準為α＝0.05。

2 結 果

2.1 分娩情況觀察組第二產程時間較對照組更短(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組產婦的分娩指標比較

2.2 肛提肌裂孔超聲參數產后6周，兩組產婦靜息狀態下肛提肌裂孔前后徑、左右徑均較產前上升(P＜0.05)，但觀察組上述指標均小于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組產婦靜息狀態下肛提肌裂孔超聲參數(cm)

2.3 不同狀態下肛提肌裂孔面積比較產后6周，觀察組靜息、肛提肌收縮以及Valsalva動作下肛提肌裂孔面積均小于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組產婦產后6周不同狀態下肛提肌裂孔面積比較(cm2)

2.4 盆底肌力情況觀察組產婦的Ⅰ、Ⅱ類肌纖維異常、疲勞度異常以及陰道內動態壓力異常發生率分別為25.81%、20.97%、29.03%、29.0%，均較對照組的43.55%、38.71%、46.77%、48.39%更低(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組盆底肌力情況比較[n/(%)]

3 討 論

盆底肌是女性主要組織器官之一，其能夠承托盆腔器官，在女性的諸多生理活動中發揮作用[6-7]。PFD是臨床上常見產后婦科疾病，多由妊娠期間各種壓力或經陰道分娩過程對盆底組織過度撕拉引起的損傷，通常會引發一系列功能障礙性疾患，對患者正常工作以及生活均造成不利的影響[8]。不同的分娩方式對于肛提肌造成的損傷也略有不一，而陰道分娩對于盆底組織的損傷是臨床公認最大的，在陰道分娩中因為過度伸展盆底組織會造成肛提肌的撕裂，進而造成會陰神經損傷；胎頭長時間壓迫會陰組織，同時也無法避免缺血缺氧的狀況，使得盆底肌組織變性壞死[9]。無異常的情況下，陰道分娩是臨床推薦且對產婦而言最佳的分娩方式，但在臨床實踐中，諸多的產婦因為懼怕分娩痛而更傾向行剖宮產，后者不僅會延長產婦的恢復期，同時在術中還會增加孕婦出血以及新生兒呼吸異常的風險[10]。隨著現階段居民身心健康意識的提高，社會各界均格外關注分娩痛對產婦的消極影響，借助鎮痛技術來減輕產婦分娩疼痛在臨床中愈發常見[11]。椎管內麻醉當前在臨床中使用頻次較高，其不但鎮痛效果穩定，實踐亦證實其不會對產婦及新生兒造成額外的副作用，安全系數較高，故而可以放心應用[12-13]，但現階段臨床中有諸多學者均對分娩鎮痛對盆底功能的影響等方面存疑。

目前主要根據病史、體格檢查、尿動力學、壓力試驗等方式綜合診斷PFD[14]，但上述方法均存在較強的主觀性以及繁瑣的操作，在現今臨床實踐中逐漸被淘汰。自1980年超聲技術被首次應用于盆底檢查以來，臨床實踐已證實超聲技術評估PFD具有良好的診斷效能[15]。三維超聲分辨率較高，能夠更為全面且直觀地顯示盆底結構，因此在女性PFD的檢查中使用頻次逐漸升高[16]，其在不同狀態下均能夠有效評估肛提肌以及盆底臟器的情況，可敏感辨識出盆底肌收縮力有無下降[17]。肛提肌裂孔為女性骨盆內的一薄弱區域，其不僅對盆底結構維穩，同時還可以協助控尿[18]。在本研究中，觀察組第二產程時間較對照組更短(P＜0.05)，說明鎮痛分娩可以縮短第二產程時間，從而緩解產婦疼痛。本研究特意使用三維盆底超聲作為檢查方法，分析鎮痛分娩與有痛分娩產婦各指標的差異，發現產后6周，兩組產婦靜息狀態下肛提肌裂孔前后徑、左右徑均較產前上升(P＜0.05)，但觀察組上述指標均小于對照組(P＜0.05)，表明鎮痛分娩能夠減輕對盆底組織的損傷，維持更好的盆底肌收縮力。究其原因，本研究所使用的椎管內阻滯分娩鎮痛能夠有效緩解產婦分娩疼痛，有效減少分娩中疼痛部位炎性物質的產生，加之局麻藥的使用幫助產婦松弛盆底肌肉，減小胎兒下降及內旋過程中所受到的阻力，較好地緩解了分娩對盆底組織造成的損傷[19-20]。本研究還發現，產后6周，觀察組靜息、肛提肌收縮以及Valsalva動作下肛提肌裂孔面積均小于對照組(P＜0.05)，提示鎮痛分娩能夠有效減輕分娩中對肛提肌造成的損傷。盡管肛提肌裂孔前后、左右徑以及面積測量值均有些許的變化，盆底肌肉組織厚度不會因為拉伸而變薄，反而會增厚，可能與防御性反射有關，并不一定會造成PFD的出現[21]。另外，本研究還發現，觀察組產婦的Ⅰ、Ⅱ類肌纖維異常、疲勞度異常以及陰道內動態壓力異常發生率均較對照組的更低(P＜0.05)，說明鎮痛分娩的應用不僅能夠緩解初產婦的疼痛，進而減少分娩時對抗性盆底肌收縮，進而有效松弛盆底肌纖維，減少在分娩進程中盆底肌機械性損傷的發生頻次，更好地保護初產婦的盆底肌功能。

綜上所述，鎮痛分娩可以一定程度上保護產婦產后早期盆底功能，借助三維盆底超聲能夠有效判定產婦產后盆底功能情況。但本研究僅在產后6周行三維盆底超聲檢查，僅探析了鎮痛分娩在短期內對盆底功能的影響，后續還需延長隨訪時間以剖析其遠期功效。