99例維持性血液透析死亡患者的流行病學分析：一項單中心調查研究

彭澤斌

宜都市人民醫院內科 (湖北 宜都 443300)

慢性腎臟病(CKD)是指腎損傷持續時間3個月以上的腎臟疾患[1]。截止2017年全球罹患CKD病例約7億，發病率為9.1%，且隨病情惡化，0.07%病例可發展為終末期腎病(ESRD)，同年死亡例數達1200萬，現已成為困擾全球共同衛生問題，防治形式迫切且嚴峻[2]。隨腎臟替代技術發展，現今臨床應用維持性血液透析(MHD)治療為主要手段，有利于延長患者生存期[3]。據悉，全球約有300萬MHD患者，預估至2030年可攀升至540萬[4]。由中國腎臟病網咯(CK-NET)年度數據顯示國內MHD患者達57.8萬[5]。盡管應用MHD可一定程度延長患者生存期，但因患者伴發基礎疾病較多，且可誘發透析相關并發癥，預后仍不夠理想。由國內外研究數據顯示MHD死亡率167～284/10萬不等[6～7]。故了解現階段MHD患者流行病學變化情況用以指導血液透析方案質量改進意義重大。茲本文基于本院開展單中心回顧性分析研究，旨在了解病死率、原發病等流行病學特征，且進一步明確影響MHD生存情況獨立性風險因素，作報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2020年1月初至2022年末經本院在全國血液凈化病例登記系統(CNRDS)上報的99例資料詳實MHD死亡病例作回顧性流行病學分析。

1.2 年病死率定義以年初至年末死亡病例為分子，以年初及年末接收MHD治療病例取平均值為分母[8]。

1.3 研究方法收集患者人口學信息、病史、透析情況及末次透析生化指標、死亡時間及死亡原因。其中，①人口學信息：性別、年齡等；②病史：原發病【包括糖尿病腎臟疾病(DKD)、慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、其他】等；③透析情況：透析齡、透析通路、透析頻次等；④末次透析生化指標：包括血紅蛋白(Hb)【正常值：≥110g/L】、白蛋白(Alb)【≥40g/L】、鐵蛋白【正常值：≥200ng/mL】、血鈣【正常值：2.1～2.5mmol/L】、血鎂【正常值：0.7～1.0mmol/L】、血磷【正常值：1.13～1.78mmol/L】、血鈉【正常值：133～145mmol/L】、血鉀【正常值：3.5～5.5mmol/L】、全段甲狀旁腺素(iPTH)【正常值：150～300ng/L】，均由透析系統自行導出；⑤死亡原因：主要分心血管事件(心率失常、急性心肌梗死、心力衰竭等)、腦血管事件(腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等)、感染(肺部、膿毒癥、導管相關性肺炎等)、腫瘤、消化道出血及其他。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0軟件進行統計分析，采用GraphPad Prism7.0進行圖形繪制，以“(±s)”統計符合正態分布計量資料，行t檢驗，以M(Q1、Q3)統計非正態分布計量資料，行秩和檢驗，以“%”統計計數資料，行χ2檢驗。不同層別生存情況采用Kaplan-Meier繪制生存曲線并行Log-Rank檢驗，且行Enter法控制混雜因素作 COx多因素分析進一步明確影響MHD生存獨立性風險因素，若P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 性別、年齡及病死率統計2020～2022年MHD患者平均病死率為6.88%，其中，2020年、2021年、2022年病死率依次為7.59%、7.17%、6.27%，呈下降趨勢，但差異無統計學意義(χ2=0.656，P=0.720)，男性高于女性，差異有統計學意義【59.60%(59/99)VS 40.40%(40/99)】(χ2=7.293，P=0.007)；死亡年齡中位數64歲，最小值32歲、最大值88歲，老年(≥60歲)高于青中年(＜60歲)，差異有統計學意義【61.62%(61/99)VS 38.38%(38/99)】(χ2=10.687，P=0.001)，見表1。

表1 年病死率統計[n(%)]

2.2 原發病及死亡原因統計2020～2022年MHD患者整體原發病位居首位的是DKD(34.34%)，其中，2020年MHD原發病位居首位的是慢性腎小球腎炎(35.71%)，其次為DKD(32.14%)，而后2021及2022年，均以DKD位居MHD原發病首位，依次為35.13%、35.29%，見表2；2020～2022年MHD死亡原因首位為心血管事件(33.33%)，其次為感染(18.18%)，見表3。

表2 原發病統計[n(%)]

表3 死亡原因統計[n(%)]

2.3 透析齡統計2020～2022年98例MHD死亡患者透析齡范圍4～185個月，中位透析齡57個月，MHD死亡高峰為透析齡5～10年(33%)，見圖1。

圖1 2020-2022年98例MHD死亡患者透析齡分布。

2.4 MHD死亡患者透析生存情況按原發病【DKD、非DKD】、透析通路【動靜脈內瘺(AVF)、非AVF】、透析頻次【周均1～2次、周均3次】及末次透析生化指標差異【Alb(＞40g/L、＜40g/L)、血鈣(2.1～2.5mmol、＜2.1mmol或＞2.5mmol)、iPTH(150～300ng/L、＜150ng/L或＞300ng/L)】予以分層，由Kaplan-Meier生存曲線顯示：原發病中非DKD患者生存時間長于DKD患者，透析通路選擇AVF患者生存時間長于非AVF患者，透析頻次周均3次患者生存時間長于周均1～2次患者，Alb≥40g/L患者生存時間長于Alb＜40g/L患者，血鈣2.1～2.5mmol患者生存時間長于＜2.1mmol或＞2.5mmol患者，iPTH處于150～300ng/L患者生存時間長于＜150ng/L或＞300ng/L患者，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4、圖2～圖7。

圖2 MHD死亡患者原發病分層Kaplan-Meier生存曲線。

圖3 MHD死亡患者透析通路分層Kaplan-Meier生存曲線。

圖5 MHD死亡患者Alb分層Kaplan-Meier生存曲線。

圖6 MHD死亡患者血鈣分層Kaplan-Meier生存曲線。

圖7 MHD死亡患者iPTH分層Kaplan-Meier生存曲線。

表4 不同分層MHD死亡患者透析生存情況

2.5 COX回歸多因素分析經COX回歸多因素分析：影響MHD生存危險因素為透析通路(非AVF)(HR=1.539)、透析頻次(HR=1.543)、Alb(異常)(HR=2.610)、血鈣(異常)(HR=1.941)，保護因素為原發病(非DKD)(HR=0.506)，見表5。

表5 COX回歸多因素分析

3 討 論

由本研究顯示：2020年～2022年整體年病死率為6.88%，呈逐年遞減趨勢(7.59%→7.17%→6.27%)。遠低于武漢[9]的13.3%，稍低于上海的10.55%[10]，與四川省的5.8%[11]相當。原因有多個方面：一是新冠疫情日趨常態化直至完全放開，二是當地MHD早期患者及早檢出并適時性接受血液透析治療，故死亡人數有所降低；三是當地醫保政策調整以及透析儀器設備革新。且2020～2022年原發病統計結果顯示：DKD已超過慢性腎小球腎炎成為MHD患者首位病因，既往研究證據表明國內原發病以慢性腎小球腎炎為主，占比達50%，原因可能與經濟發展、飲食結構及生活習性轉變有關[12]。且眾所周知的是，因MHD僅可延緩損傷腎功能，無法逆轉，腎功能持續損害可增加心血管事件發病風險，故死亡原因以心血管事件居首[13]。本文結果與上述結論相符。且對透析齡分層發現MHD死亡高峰以5～10年居于首位，這與孫明繼等[14]研究觀點中3.0～3.9年和＜1年有所不符。原因系與近些年來發布有《血液透析安全注射臨床實踐專家共識》、《我國成人血液透析患者康復治療的專家共識》等指南共識用以規范MHD臨床及康復治療，且腎臟替代技術日益成熟，安全系數提高有關[15～16]。

除明確本地MHD死亡流行病學特征以外，進一步明確MHD生存情況獨立性風險因素對于提高患者生活質量有重要意義。檢索既往文獻證據，由羅瓊等[17]一項Meta分析顯示年齡[MD：6.75，95%CI：4.23～9.23]、透析通路[MD：2.68，95%CI：2.14～3.36]、Alb[MD：-4.81，95%CI：-5.32～-4.31]、糖尿病[MD：1.24，95%CI：1.01～1.51]均是MHD患者死亡危險因素，但與性別、高血壓無明顯相關。由曲斌等[18]研究則證實MHD患者死亡危險因素與性別(男)[HR：1.384，95%CI：1.042～1.839]、DKD[HR：1.734，95%CI：1.322～2.275]、非AVF[HR：2.264，95%CI：11.703～3.009]。且《中國CKD-圍透析管理臨床實踐指南》明確推薦透析頻次以周均3次效果最佳[19]。且生化指標中血鎂[20]、血鈣[21]、iPTH[22]均可增加MHD死亡(包括全因及心血管事件)風險。本文結果亦證實MHD死亡患者年齡、性別存在差異，以男性，高齡患者生存期更短。且經Kaplan-Meier生存曲線及COX回歸多因素分析證實DKD、非AVF、透析頻次周均1～2次、Alb、血鈣異常均為MHD患者獨立性風險因素。表明性別、年齡及iPTH等因素并不占據主要影響，而部分患者基礎情況差，且血管條件不佳，難以應用AVF用作透析通路，而需選擇中心靜脈導管，進而可增加導管感染、中心靜脈閉塞等并發癥風險。故著手患者通路條件有利于增加生存時間。由閔永龍等[23]研究證實AVF組透析中位時間高于非AVF組(40個月 VS 19個月)可佐證本研究準確性。而透析頻次周均3次有利于充分透析，進而提高白蛋白、尿素清除指數(Kt/V)及尿素下降率(URR)達標情況，且由一項交叉研究證實周均3次血液透析治療還有利于血壓控制，可對MHD患者預后改善有積極影響[24]。這與Sun等[25]研究證實相比于周均2次血液透析治療，接受周均3次血液透析治療患者生存機會高出4.26倍研究類似。因ESRD腎臟功能分泌功能喪失，即便采用血液透析治療，機體維生素D合成仍呈下降趨勢，較易導致血鈣異常誘發低鈣血癥等并發癥，進而對患者生存造成不良影響[26]。此外，Alb異常可對血液透析患者營養狀態進行準確反映，若營養狀態不佳可導致機體免疫功能低下，進而對外界病原體抵御能力減弱，可增加感染風險，且血液透析耐受性降低還可導致影響療效，亦可加速患者死亡[27]。與黃佩佩等[28]有一定類似。但本文尚有以下局限：①單中心回顧性研究，研究準確性有所不足；②末次生化指標并未患者死亡前最終數據，故難以對患者預后進行有效預測。

綜上所述：MHD患者死亡具有性別、年齡差異，原發病以DKD為首，主要死于心血管事件，以透析齡5～10年為死亡高峰，DKD患者透析生存情況較差，應用AVF，周均3次，且Alb、血鈣及iPTH正常患者具有較長透析生存期。