紅細胞沉降率/C反應(yīng)蛋白比值對股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生的影響

趙曉博 王順利 史迎賓 喻 斌

鄭州市骨科醫(yī)院骨腫瘤骨病科 (河南 鄭州 450000)

股骨頸骨折(Femoral neck fracture，F(xiàn)NF)是全球十大致殘疾病之一，發(fā)生率隨人口老齡化而逐年升高[1]。內(nèi)固定術(shù)是FNF重要治療方式，能恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。但由于患者股骨頸遭受到嚴重暴力創(chuàng)傷，術(shù)后易發(fā)生股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)，不僅增加了患者病死風(fēng)險，也增加了社會醫(yī)療資源的消耗[2]。2019年一項系統(tǒng)評價顯示，F(xiàn)NF術(shù)后ONFH的發(fā)生風(fēng)險較高，且與患者年齡、受傷至手術(shù)時間、FNF骨折分型等因素有關(guān)[3]。但以上相關(guān)因素并不能對FNF患者內(nèi)固定術(shù)ONFH進行有效預(yù)測。因此，早期發(fā)現(xiàn)FNF內(nèi)固定術(shù)后ONFH的高危患者，客觀預(yù)測ONFH發(fā)生風(fēng)險，已成為臨床研究重要方向。

紅細胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)廣泛用于各種炎性疾病的監(jiān)測中，也有研究證實ESR與機體的凝血、循環(huán)功能有關(guān)[4]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是肝臟合成的急性期非特異性炎癥標(biāo)志物，在創(chuàng)傷、感染后迅速升高，可反映FNF患者術(shù)前炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)程度[5]。ONFH的發(fā)生與炎癥反應(yīng)有關(guān)，也與損傷組織周圍血液循環(huán)障礙有關(guān)，局部血液循環(huán)障礙會引起骨折部位缺血、缺氧、代謝紊亂，最終導(dǎo)致骨壞死[6]。而ESR/CRP能從炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)等多個方面評價FNF患者生理病理過程，本研究通過分析ESR/CRP與FNF患者內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生ONFH的關(guān)系，探討降低術(shù)后ONFH發(fā)生的預(yù)測方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入鄭州市骨科醫(yī)院收治的FNF患者，患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：FNF符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；閉合性骨折；受傷至手術(shù)時間≤8h；接受閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)程順利。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折Garden分型Ⅳ型；股骨頸病理性骨折；既往有股骨頭壞死病史或接受過髖關(guān)節(jié)手術(shù)；合并其他髖關(guān)節(jié)疾病；存在股骨干等其他部位下肢骨折；存在嚴重創(chuàng)傷性感染或合并感染性疾病；合并免疫系統(tǒng)、嚴重心血管疾病或肝腎功能異常；合并活動性結(jié)核、惡性腫瘤；合并血液系統(tǒng)疾病。

研究自2019年1月開始，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入患者，截至2020年6月，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的FNF患者131例，其中2例因術(shù)后發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓形成，剔除研究。研究過程中5例因個人原因退出，2例失訪，最終納入122例。

1.2 研究方法

1.2.1基線資料 收集患者年齡、性別、吸煙史(超過1支/d，持續(xù)時間超過1年)、飲酒史(40度烈性酒超過50mL/次，且每周至少1次)、合并高血壓、合并高脂血癥、合并糖尿病、受傷至手術(shù)時間、骨折Garden分型[7]。

1.2.2 ESR/CRP 術(shù)前采集患者外周靜脈血5mL，其中2mL血液樣本，置入血球沉降架中，使用BP 200n型特定蛋白紅細胞沉降率測定儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)測定ESR水平。剩余3mL血液樣本，離心處理10min(離心半徑10cm，轉(zhuǎn)速3500r/min)，留取血清，采用免疫比濁法測定血清CRP水平。計算ESR/CRP。

1.3 分組及ONHF評估以ESR/CRP的25百分位數(shù)、75百分位數(shù)為界限，將患者分為3組。術(shù)后通過門診、電話方式隨訪2年，參照《成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》[8]判定ONFH：隨訪期間對出現(xiàn)髖部活動后疼痛、腫脹及活動受限者，經(jīng)影像學(xué)檢查明確。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 25.0處理數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以(±s)表示，多組間比較用單因素方差分析，多組間兩兩比較用LSD檢驗；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)用[M(P25，P75)]表示；n(%)表示計數(shù)資料，多組間比較用(2×C)卡方檢驗；用Kaplan-Meier曲線比較不同ESR/CRP患者術(shù)后ONFH發(fā)生情況；用Logistic回歸分析檢驗FNF患者術(shù)后發(fā)生ONFH的影響因素；繪制受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC)曲線，并計算曲線下面積(Area under curve，AUC)，分析ESR、CRP及ESR/CRP對FNF患者術(shù)后發(fā)生ONFH的預(yù)測價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 FNF患者者一般情況共納入1 2 2 例患者，術(shù)前E S R/CRP96.42%(93.40%，99.23%)，見圖1。

圖1 術(shù)前ESR、CRP、ESR/CRP。

2.2 不同ESR/CRPFNF患者一般情況不同ESR/CRP患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 不同ESR/CRPFNF患者一般情況比較

2.3 不同ESR/CRP患者ONFH發(fā)生情況122例FNF患者術(shù)后2年發(fā)生ONFH 21例，ONFH發(fā)生率為17.21%。ESR/CRP＜93.40%患者術(shù)后2年ONFH發(fā)生率低于ESR/CRP在93.40%-99.23%之間及＞99.23%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。不同ESR/CRP患者內(nèi)固定術(shù)后2年ONFH發(fā)生情況見圖2。

圖2 不同ESR/CRP患者內(nèi)固定術(shù)后2年ONFH發(fā)生情況。

表2 不同ESR/CRPFNF患者內(nèi)固定術(shù)后2年ONFH發(fā)生情況[n(%)]

2.4 發(fā)生組與未發(fā)生組ONFNF患者一般資料發(fā)生組患者合并糖尿病占比、骨折Ⅲ型占比顯著高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 發(fā)生組與未發(fā)生組ONFH患者一般資料比較

2.5 發(fā)生組與未發(fā)生組ONFH患者ESR/CRP比較發(fā)生組患者術(shù)前CRP水平高于未發(fā)生組，ESR/CRP低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見圖3～圖5。

圖3 兩組患者術(shù)前ESR水平比較。

圖4 兩組患者術(shù)前CRP水平比較。

圖5 兩組患者術(shù)前ESR/CRP比較。

2.6 影響因素分析將術(shù)后ONFH發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將合并糖尿病、骨折Garden分型及術(shù)前CRP、ESR/CRP作為自變量(賦值見表4)，經(jīng)Logistic回歸分析，合并糖尿病、骨折Garden分型Ⅲ型是FNF患者內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生ONFH的獨立危險因素(OR＞1，P＜0.05)，高ESR/CRP是其保護因素(OR＜1，P＜0.05)。見表5。

表4 變量賦值

表5 影響因素分析

2.7 ESR/CRP對FNF患者術(shù)后發(fā)生ONFH的預(yù)測價值 將術(shù)前ESR、CRP及ESR/CRP作為檢驗變量，ONFH發(fā)生情況作為狀態(tài)變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，繪制ROC曲線(見圖6)，ESR、CRP預(yù)測FNF患者術(shù)后發(fā)生ONFH的AUC＜0.70，預(yù)測價值較低；ESR/CRP預(yù)測術(shù)后發(fā)生ONFH的AUC＞0.70，有一定預(yù)測價值。見表6。

圖6 ROC曲線。

表6 ESR/CRP對FNF患者內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生ONFH的預(yù)測價值

3 討 論

ONFH是FNF內(nèi)固定術(shù)后嚴重并發(fā)癥，治療不及時會嚴重影響患者髖關(guān)節(jié)功能，需再次行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，增加患者心理、經(jīng)濟負擔(dān)[9]。楊俊忠等[10]研究顯示，F(xiàn)NF患者術(shù)后12個月內(nèi)ONFH發(fā)生率為14.47%。國外一項隊列研究顯示，F(xiàn)NF患者術(shù)后ONFH發(fā)生率為26.67%[11]。本研究中ONFH發(fā)生率為17.21%，證實了FNF患者ONFH的高發(fā)生率。早期評估FNF患者ONFH發(fā)生風(fēng)險，進行預(yù)防治療，對降低ONFH發(fā)生具有重要意義。

ONFH的發(fā)生與創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。CRP是臨床公認感染指標(biāo)，正常情況下血清含量低于5.0mg/L，并保持穩(wěn)定狀態(tài)，在受到創(chuàng)傷及炎癥感染后會迅速升高[12]。本研究顯示，發(fā)生組術(shù)前CRP高于未發(fā)生組，說明術(shù)前CRP與術(shù)后發(fā)生ONFH有關(guān)。FNF發(fā)生后會引起腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等多種炎性因子釋放，促進破骨細胞分化，加速成骨細胞凋亡，進而導(dǎo)致內(nèi)固定術(shù)發(fā)生ONFH[13]。患者體內(nèi)也會產(chǎn)生大量氧自由基，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，不僅加重骨折部位組織損傷，也會參與炎癥級聯(lián)反應(yīng)，加重炎癥反應(yīng)，增加ONFH發(fā)生風(fēng)險[14-15]。因此CRP水平越高提示機體內(nèi)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)越嚴重，越容易發(fā)生骨代謝異常，引起ONFH。但本研究分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CRP并非FNF患者術(shù)后ONFH的危險因素。考慮是由于CRP穩(wěn)定性、特異性較差，心血管損傷、或急慢性感染均會影響CRP水平，因此單獨檢測CRP對ONHF的預(yù)測價值較低。

ESR作為紅細胞間聚集性指標(biāo)，在機體創(chuàng)傷、發(fā)生炎癥反應(yīng)時會顯著升高，廣泛用于感染性疾病、免疫性疾病的診斷與病情評估中[16]。國外一研究發(fā)現(xiàn)，ONHF患者中發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎患者ESR水平顯著升高，說明ESR水平與骨感染有關(guān)[17]。此外，F(xiàn)NF患者骨結(jié)構(gòu)破壞后，引起體內(nèi)大量炎性因子釋放，進而激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)與凝血因子，導(dǎo)致纖維蛋白原升高，促進紅細胞聚集、疊連，增加紅細胞下沉速度，導(dǎo)致ESR升高[18-19]。ESR水平升高提示局部組織血液循環(huán)障礙，血液粘稠度增加會導(dǎo)致骨折部位的骨細胞無法獲取充足的營養(yǎng)與血流供應(yīng)，從而導(dǎo)致ONFH[20]。因此ESR異常表達與ONFH發(fā)生有關(guān)。本研究中發(fā)生與未發(fā)生ONFH患者ESR水平并無顯著異常，考慮是由于納入患者創(chuàng)傷至手術(shù)時間≤8h，患者ESR均顯著升高，但尚未達到高峰。因此ESR水平對術(shù)后發(fā)生ONFH的早期預(yù)測價值較低。

ESR/CRP能全面反映FNF患者術(shù)前炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)及凝血功能，從多方面評價患者基本狀態(tài)。本研究顯示，ESR/CRP是FNF患者術(shù)后發(fā)生ONFH的影響因素，ROC曲線顯示，ESR/CRP預(yù)測術(shù)后發(fā)生ONFH的AUC為0.777，有一定預(yù)測價值。因此臨床可通過檢測FNF患者術(shù)前ESR/CRP，預(yù)測術(shù)后ONFH發(fā)生風(fēng)險，對高風(fēng)險患者早期采取預(yù)防性治療措施，如加強抗感染、活血化瘀等治療，或可減少術(shù)后ONFH的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)前ESR/CRP是FNF患者內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生ONFH的影響因素，可作為預(yù)測FNF患者內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生ONFH的指標(biāo)。尤其當(dāng)FNF患者術(shù)前ESR/CRP＜91.622%時，術(shù)后發(fā)生ONFH的風(fēng)險顯著增加，可為指導(dǎo)臨床防治ONFH提供參考。