基于肺栓塞嚴重指數評分的華法林抗凝治療肺栓塞的臨床效果觀察

許坤

（河南省信陽市中心醫院急診內科 信陽 464000）

肺栓塞為臨床危重疾病，主要臨床表現為肺循環及呼吸功能障礙，具有誤診率、漏診率及病死率高等特點[1～2]。現階段，小面積肺栓塞治療以抗凝治療為主，單純抗凝治療本身具有一定的溶栓功效，且抗凝是溶栓的延續治療，可有效抑制血栓形成[3～4]。低分子肝素鈣及華法林是治療肺栓塞的常用藥物，前者是普通肝素鈣經化學聚集產生的一種抗凝劑，其主要作用為抑制凝血因子，達到抗凝的作用；后者通過降低血小板凝聚能力，預防血栓的形成及發展，利于延緩肺栓塞疾病進程，改善患者臨床癥狀[5～6]。但治療嚴重程度不同的肺栓塞患者時，難以把握準確的藥物劑量和用藥時間，導致治療的針對性及有效性降低，影響康復進程。肺栓塞嚴重指數（PESI）是目前使用較為廣泛的評估肺栓塞病情嚴重程度的一種臨床工具，以PESI 為依據選取合適的治療方案，可有效提高臨床療效。本研究選取90 例肺栓塞患者，旨在分析基于PESI 評分的華法林抗凝治療對肺栓塞患者血氣指標及心肌損傷的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將2019 年1 月至2022 年9 月醫院收治的90 例肺栓塞患者分為對照組和研究組各45 例。對照組男28 例，女17 例；年齡25～77 歲，平均（53.64±3.25）歲；發病至入院時間1～10 d，平均（5.23±1.21）d；PESI 分級：Ⅲ級23 例，Ⅳ級22 例。研究組男29 例，女16 例；年齡23～75歲，平均（53.55±3.19）歲；發病至入院時間1～12 d，平均（5.16±1.19）d；PESI 分級：Ⅲ級21 例，Ⅳ級24例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（倫理號：KY20190330-2 號）。

1.2 入組標準 納入標準：符合《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》[7]中的診斷標準；PESI 等級Ⅲ～Ⅳ級；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：入院時伴有休克等高危癥狀；伴有右心功能不全；伴有心律失常或呼吸衰竭等疾病史；合并多器官功能障礙綜合征；合并腫瘤、糖尿病、心血管疾病、免疫系統疾病、感染性疾病；合并心、肝、腎等臟器功能受損；入組前1 個月內接受抗凝、溶栓治療；對本研究藥物過敏；伴有精神疾患，存在交流障礙；處于妊娠期或哺乳期。

1.3 治療及評價方法

1.3.1 PESI 評價方法 患者進行治療前，采用PESI量表對患者病情程度進行評價，評分賦值如下：PESI評分≤65 分為Ⅰ級；PESI 評分66～85 分為Ⅱ級；PESI 評分86～105 分為Ⅲ級；PESI 評分106～125 分為Ⅳ級；PESI 評分≥126 分為Ⅴ級。見表1。

表1 PESI 評分賦值表（分）

1.3.2 對照組 給予低分子肝素鈣聯合華法林治療。皮下注射低分子肝素鈣注射液（國藥準字H20060191）治療，0.1 ml/kg，間隔12 h 注射1 次，治療時間為5～7 d；皮下注射低分子肝素鈣2 d 后，給予患者華法林鈉片（國藥準字H20103600）治療，第1～3 天，3～4 mg/次，1 次/d，第4 天起由醫師觀察患者癥狀后，根據自身經驗調整用藥劑量，2.5～5.0 mg/次，1 次/d，治療3 個月。

1.3.3 研究組 予以低分子肝素鈣聯合基于PESI評分的華林法抗凝治療。低分子肝素鈣用藥方法同對照組，基于PESI 評分的華林法抗凝治療，PESI 評分賦值情況見表1。（1）PESI 等級Ⅲ級患者：第1～3天華法林給藥方法同對照組，第4 天起控制劑量為2.5 mg/d，每隔7 天對患者再次進行評估，根據評估結果適當降低藥量，對PESI 等級降速較快者，適當降低藥量及治療時間；（2）PESI 等級Ⅳ級患者：治療第4 天起藥量控制為2.5 mg/次，2 次/d，每隔7 天對患者再次進行評估，若PESI 等級下降為Ⅲ級，則按PESI 等級Ⅲ級患者進行治療。治療3 個月。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效[8]。治療后癥狀完全消失，CT 肺動脈造影顯示缺損肺段數消失為治愈；治療后癥狀明顯減輕，CT 肺動脈造影顯示缺損肺面積縮小75%為顯效；治療后癥狀有所改善，CT 肺動脈造影顯示缺損肺面積縮小50%為好轉；治療后未達到上述標準為無效。（2）血氣分析指標。治療前后采用全自動血氣分析儀檢測氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。（3）心肌損傷指標。治療前后采集患者空腹靜脈血5 ml，采用放射免疫法檢測腦鈉肽（BNP），采用化學發光法檢測肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）。（4）凝血功能指標。治療前后采集兩組血液標本，對凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）水平進行檢測，采用全自動血凝儀檢測。（5）肺功能指標。治療前后采用肺功能檢測儀對第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）進行檢測，并計算FEV1/FVC。（6）并發癥發生情況。記錄出現穿刺出血、牙齦出血、皮膚出血等現象的例數；患者進行糞便潛血檢測，記錄陽性例數。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 研究組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組血氣分析指標對比 研究組治療后PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血氣分析指標對比（mm Hg，±s）

表3 兩組血氣分析指標對比（mm Hg，±s）

PaCO2治療前 治療后對照組研究組組別 n PaO2治療前 治療后45 45 t P 60.23±8.45 60.38±8.54 0.084 0.933 68.91±8.64 76.98±9.45 4.228 0.000 55.62±5.34 55.68±5.41 0.053 0.958 47.67±4.21 40.23±3.29 9.341 0.000

2.3 兩組凝血功能指標對比 研究組治療后PT、APTT 均長于對照組，FIB 水平低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組凝血功能指標對比（±s）

表4 兩組凝血功能指標對比（±s）

FIB（g/L）治療前 治療后對照組研究組組別 n PT（s）治療前 治療后APTT（s）治療前 治療后45 45 t P 9.75±1.13 9.84±1.21 0.365 0.716 11.56±1.43 15.58±1.34 13.761 0.000 32.21±10.32 32.26±10.38 0.023 0.982 37.56±10.12 45.68±9.98 3.832 0.000 10.54±1.52 10.51±1.16 0.105 0.916 6.71±1.02 4.23±1.02 11.533 0.000

2.4 兩組肺功能指標比較 研究組治療后FEV1、 FVC、FEV1/FVC 均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組肺功能指標比較（±s）

表5 兩組肺功能指標比較（±s）

FEV1/FVC（%）治療前 治療后對照組研究組組別 n FEV1（L）治療前 治療后FVC（L）治療前 治療后45 45 t P 1.22±0.36 1.20±0.34 0.271 0.787 1.48±0.58 1.78±0.67 2.271 0.026 2.23±0.45 2.26±0.46 0.313 0.755 2.60±0.59 2.91±0.81 2.075 0.041 54.71±3.26 53.10±5.64 1.658 0.101 56.92±4.03 61.17±5.01 4.434 0.000

2.5 兩組心肌損傷指標對比 研究組治療后BNP、cTnⅠ水平均低于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組心肌損傷指標對比（±s）

表6 兩組心肌損傷指標對比（±s）

cTnⅠ（ng/ml）治療前 治療后對照組研究組組別 n BNP（pg/ml）治療前 治療后45 45 t P 481.61±15.61 481.65±15.59 0.012 0.990 263.61±19.45 125.61±15.46 37.259 0.000 8.88±1.20 8.78±1.11 0.410 0.683 3.78±1.22 1.35±0.22 13.149 0.000

2.6 兩組并發癥發生率對比 對照組出現1 例穿刺出血，4 例牙齦出血，3 例皮膚出血，2 例糞便潛血陽性，并發癥發生率為22.22%（10/45）。研究組出現2 例穿刺出血，1 例糞便潛血陽性，并發癥發生率為6.67%（3/45）。研究組并發癥發生率低于對照組（χ2=4.406，P=0.036）。

3 討論

肺栓塞是由栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起的一種肺損傷障礙綜合征，肺動脈血流的突然阻斷及肺動脈壓力的急劇上升加劇了右心負荷，造成心肌細胞損傷，隨著疾病的進展，甚至引發右心功能衰竭[9～10]。目前，肺栓塞發病機制尚未完全闡明，但該病主要由血栓栓塞引起，故其發病與血流瘀滯、血液高凝狀態及血管內皮功能損傷有關[11]。肺栓塞一旦發生，可引起反射性支氣管痙攣，同時血栓本身釋放的組胺、緩激肽、血小板活化因子等也促使氣道收縮，增加氣道阻力，肺通氣量減少，致使肺通氣/灌注值嚴重失衡，導致PaO2升高，患者短時間內會出現面色蒼白、呼吸困難、胸悶等癥狀，嚴重影響患者生命健康及生活質量[12]。

現階段，肺栓塞治療遵循迅速疏通阻塞的肺血管、預防新血栓形成的原則，對于未發生嚴重栓塞的患者采用抗凝治療，若效果較差，可開展溶栓治療[13]。低分子肝素鈣及華法林是臨床常用的抗凝藥物，低分子肝素鈣較普通肝素具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性，通過促進纖維蛋白原溶解，發揮抑制血小板聚集、釋放及FIB 轉化為纖維蛋白的作用，利于改善患者凝血功能，且對血小板幾乎無影響，皮下注射利用度高、半衰期長、抗栓效果顯著[14]。華法林能抑制維生素K 在肝細胞中合成多種凝血因子，且服用后能快速被胃腸吸收，起效迅速，充分發揮抗凝作用，與低分子肝素鈣聯合使用進一步提高抗凝效果，從而保證單純抗凝治療的臨床療效，但長期大量應用華法林可增加患者發生出血性并發癥的風險，影響其治療效果。

PESI 評分是目前對肺栓塞患者進行評分分級最常用的一種方法，是一種準確度較高的評價量表，評分內容包括性別、心肺疾病及腫瘤等，可有效反映肺栓塞的嚴重程度，肺栓塞患者病情越嚴重，評分分級越高，預后越差。本研究結果顯示，研究組治療后總有效率高于對照組，研究組治療后PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，心肌損傷指標、肺功能指標均優于對照組，PT、APTT 均長于對照組，FIB 水平低于對照組，并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。表明肺栓塞患者應用基于PESI 評分的華法林抗凝治療效果確切，可有效改善患者的血氣分析指標，利于保護心肌細胞和提升肺功能，降低并發癥發生率，改善預后。既往華法林的用量主要由醫師根據自身經驗調整，造成治療方式的科學性降低，部分患者用藥劑量較大時會出現凝血功能障礙，治療后表現出血傾向。以PESI 評分為依據進行治療，保證了治療的針對性，給予適當的華法林劑量，并在治療后進行評分，以此為基礎調整劑量，治療的科學性及有效性得到提升，有助于降低患者出血風險，利于預后[15]。

綜上所述，基于PESI 評分的華法林抗凝治療應用于肺栓塞患者的治療中，抗凝效果較好，同時可有效改善凝血功能指標，減輕心肌損傷，提升肺功能，且術后并發癥相對較少，值得在臨床中推廣應用。