紫杉醇藥物涂層球囊對冠心病行經皮冠狀動脈介入治療患者預后影響

王樂興 路靜

（1 鄭州大學基礎醫學院 河南鄭州 450001；2 河南省南陽市鎮平縣人民醫院 鎮平 474250）

冠心病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD）是常見的心血管疾病，由冠狀動脈發生狹窄后致供血不足造成心肌功能異常，近年來呈逐年增長態勢發展，一旦發病給家庭和社會帶來沉重的負擔[1]。CHD 的治療首選從改善冠狀動脈狹窄開始，經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）可快速解除冠狀動脈狹窄，改善組織灌注，是治療CHD 的主要手段[2]。PCI 治療中，約80%的患者采用支架植入，但隨著支架的廣泛應用發現，支架內再狹窄、出血等不良事件發生率較高，導致患者預后不良[3～4]。藥物涂層球囊（DCB）是近年來新興的血管內介入治療手段，其通過加壓將藥物釋放至血管內皮內以抑制內皮增生，不需要支架植入，不會對血管內皮造成損傷，成為臨床治療的新方向。目前紫杉醇和西羅莫司（雷帕霉素）成為首先考慮可使用的涂層藥物。紫杉醇水溶性低、脂溶性高，與血管壁附著后更難被清除，其血管毒性低，在較低的濃度下仍能維持對血管內皮細胞增生的有效抑制。本研究將紫杉醇DCB 應用于CHD 行PCI 患者中，觀察其預后的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月至2022年6 月醫院收治的601 例CHD 患者臨床資料，按照治療方法不同分為對照組（227 例）和觀察組（374例）。對照組男137 例；女90 例；年齡45～75 歲，平均（61.25±5.08）歲；體質量指數18.4～28.9 kg/m2，平均（22.98±1.48）kg/m2；合并癥：高脂血癥47 例，糖尿病74 例，高血壓87 例；病程1～7 年，平均（4.37±0.88）年；冠狀動脈病變情況：單支病變116 例，雙支病變74 例，3 支病變37 例；病變血管分布：回旋支68 例，左前降支93 例，右冠狀動脈41 例，中間支16例，左主干病變9 例。觀察組男224 例，女150 例；年齡47～73 歲，平均（61.29±5.08）歲；體質量指數18.6～29.1 kg/m2，平均（23.03±1.39）kg/m2；合并癥：高脂血癥73 例，糖尿病122 例，高血壓143 例；病程2～8 年，平均（4.45±0.82）年；冠狀動脈病變情況：單支病變191 例，雙支病變122 例，3 支病變61 例；病變血管分布：回旋支105 例，左前降支141 例，右冠狀動脈83 例，中間支30 例，左主干病變15 例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號：2022060004）。

1.2 入選標準 納入標準：符合CHD 的診斷標準[5]；符合PCI 指征；臨床資料完整；年齡45～75 歲。排除標準：對本研究所使用藥物過敏者；既往接受PCI 治療并植入支架者；合并惡性腫瘤者；肉眼血尿、活動性消化道出血或6 個月新發顱內出血者；精神疾患，無法溝通者；合并嚴重肝腎功能障礙者；自身免疫性疾病者。

1.3 治療方法 兩組均行PCI 治療，術前24 h 口服300 mg 阿 司 匹 林 腸 溶 片 （ 注 冊 證 號H20130339），術前6 h 口服300 mg 替格瑞洛片（國藥準字HJ20171037）。并于術前按照100 U/kg 劑量靜脈注射肝素鈉注射液（國藥準字H51021208），采用飛利浦公司FD20 血管造影機確定病變位置及病變程度。對照組采用樂普支架植入治療：先用球囊擴張病灶部位再植入支架，盡量使用1 個支架對病灶部位進行覆蓋，若不能覆蓋者使用2 個支架，支架間重疊部位為2～3 mm。之后再次做造影觀察血管狹窄段，若未消失可進一步置入支架。觀察組采用紫杉醇DCB 治療：采用紫杉醇DCB 預擴充病變位置后行紫杉醇DCB 擴張術，擴張過程中控制紫杉醇DCB 導管與冠狀動脈直徑比例在（0.8～1.0）:1.0，紫杉醇DCB 兩側均超出病變部位2～3 mm。兩組治療后行定量冠狀動脈分析，血流分級3 級且狹窄率＜30%表明治療成功，反之再次行樂普支架治療。術后口服阿司匹林100 mg/d+替格瑞洛75 mg/d，兩組均連續口服6 個月。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效：心電圖恢復正常或基本正常，心悸、心絞痛等癥狀發作次數減少量＞80%，為顯效；心電圖顯示ST 段回升＞0.05 mV，但在正常以下，心悸、心絞痛等癥狀發作次數減少量在50%～80%，為有效；心電圖ST 段無改變且臨床癥狀無改善，為無效。總有效=顯效+有效。（2）心功能指標：采用彩色多普勒超聲檢測左心室射血分數（LVEF）和每搏輸出量（SV）。（3）靶血管狹窄程度和靶血管直徑：通過血管造影采集冠脈圖像，并使用冠脈造影定量分析軟件測量靶血管狹窄程度和靶血管直徑。（4）不良心血管事件發生情況：包括心絞痛、再狹窄、心肌梗死、心源性猝死等。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組心功能指標、靶血管狹窄程度和靶血管直徑比較 兩組治療前的心功能指標、靶血管狹窄程度和靶血管直徑比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組治療后的LVEF、SV、靶血管直徑均高于對照組，靶血管狹窄程度低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能指標、靶血管狹窄程度和靶血管直徑比較（±s）

表2 兩組心功能指標、靶血管狹窄程度和靶血管直徑比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

靶血管直徑（mm）術前 術后對照組觀察組組別 n LVEF（%）術前 術后SV（ml/min）術前 術后靶血管狹窄程度（%）術前 術后227 374 t P 42.47±4.41 43.06±4.52 1.566 0.118 54.03±4.16*57.51±4.22*9.854 0.000 53.68±5.23 54.10±5.17 0.961 0.337 69.64±4.71*73.94±4.82*10.695 0.000 81.25±6.54 81.30±6.60 0.090 0.928 18.97±4.24*15.30±4.03*10.612 0.000 0.82±0.13 0.80±0.15 1.665 0.097 1.93±0.40*2.39±0.51*11.595 0.000

2.3 兩組不良心血管事件比較 觀察組心絞痛、再狹窄、心肌梗死、心源性猝死等不良心血管事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=10.126，P=0.002）。見表3。

表3 兩組不良心血管事件比較[例（%）]

3 討論

CHD 發病群體為60 歲以上人群，隨著近年來我國老齡化進程加劇，其發病率逐漸上升。PCI 可有效改善組織灌注和心肌功能，但該病患者多合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，病情復雜，加之PCI 采用的單純球囊擴張和裸金屬支架植入會對患者血管內皮產生一定的損傷，引起局部應激反應，增加術后不良事件發生風險，并可導致血管內皮過度增生，增加支架內再狹窄的發生[6～7]。冠狀動脈再狹窄的主要原因是支架內血管、內膜增生，盡管臨床上采用雙聯抗血小板聚集藥物治療，但支架內再狹窄發生率仍然較高。相關資料顯示，裸金屬支架植入后，患者發生冠狀動脈再狹窄率達30%，伴有基礎疾病的患者發生率梗死高達50%[8～9]。此外，裸金屬支架植入后若發生冠狀動脈支架內再狹窄，再次行支架植入可能會縮小病變血管內徑，影響手術器械通過率，使手術難度增加，且再次植入支架會使血管內形成多個支撐層，降低血管壁順應性，增加支架血栓形成的風險，進而降低手術成功率[10]。因此，尋找一種更佳有效的方法以減少術后冠狀動脈支架內再狹窄是臨床亟待解決的問題。

作為無植入理念推動下的產物，DCB 應運而生，該技術以球囊導管為媒介，通過球囊擴張的方法將承載的抗增生藥物在病變部位快速、均勻釋放，以實現局部治療，達到治療狹窄并預防再狹窄的目的[11～12]。同時操作完成后無植入物遺留，不會引起血管內皮面積損傷。本研究中，觀察組臨床總有效率高于對照組，治療后的LVEF、SV、靶血管直徑均高于對照組，靶血管狹窄程度及不良心血管事件發生率均低于對照組。說明紫杉醇DCB 對CHD 行PCI 患者具有較好的效果，可改善患者心功能，恢復冠狀動脈血流，降低并發癥發生率。與王海卓等[13]研究結果具有一致性。研究使用的DCB 以紫杉醇為基礎，紫杉醇是一種具有高度親脂性二萜類化合物，為細胞周期特異性阻斷劑，通過結合微管蛋白α、β 端結合致大量微管非正常聚合，進而使G0/G1和G2/M 期細胞停止發育，從而對血管平滑肌細胞增殖和分裂產生抑制作用[14]。DCB 中球囊表面的紫杉醇可持續作用于血管內皮細胞，從而阻斷內膜增生，降低局部發生再狹窄的可能。此外，紫杉醇DCB 上的脂溶性紫杉醇藥物成分可被病變血管迅速吸收，使平滑肌細胞增殖和分裂快速得到抑制，避免藥物持續接觸所致的內皮化延遲，從而減少冠狀動脈支架內再狹窄的發生[15]。與支架植入相比，紫杉醇DCB 在擴張期間不需要遺留支架金屬梁，可減少金屬和內皮細胞的直接接觸，有利于降低局部炎癥反應，抑制炎癥因子的級聯反應及血管內皮細胞的增殖，降低局部冠脈再狹窄的風險[16]。紫杉醇DCB 在抑制內膜過度增生、減少對局部血管的刺激外，還可避免多層支架重疊植入對冠狀動脈解剖結構造成影響。DCB 能夠在短時間內高濃度、均勻地將所載藥物釋放入病變血管內膜，起到抗增殖的同時還能夠減輕炎癥反應，并可縮短術后抗血小板聚集藥物的使用，減少抗血小板聚集治療相關并發癥，降低治療費用[17～18]。DCB 具有良好的通透性，能夠有效擴大術后管腔直徑，改善靶血管狹窄程度，保存分支血管。此外，DCB 表面無聚合物，防止因多聚物引起的慢性炎癥而影響血管內膜的阻斷。

為提高DCB 治療有效性，術中還應注意如下問題：DCB 擴張至少需持續30 s，期間壓力應適中，以防引起動脈夾層；與預擴張球囊相比，DCB 擴張縱向長度應更長，以保證DCB 能夠覆蓋超過預擴張區域兩側2～3 mm；DCB 操作應控制在2 min 內完成，避免承載藥物至病變段血管前損傷藥物而降低藥效；保持球囊干燥避免承載藥物過早釋放和溶解，也不可用手觸碰，或用氯化鈉溶液及其他液體浸泡。

綜上所述，紫杉醇DCB 對CHD 行PCI 患者具有較好的治療效果，可改善患者心功能，恢復冠狀動脈血流，降低并發癥發生率。本研究為單中心研究，且手術操作和術中對病變的判斷均可能對預后產生的一定的影響，同時對患者術后隨訪時間較短，后期應增加樣本量、延長隨訪時間進一步深入進行研究，為臨床提供更可靠的循證依據。