腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術不同手術入路治療左側原發性醛固酮增多癥效果對比*

楊揚 石英

（貴州航天醫院 遵義 563000）

原發性醛固酮增多癥是一種以高血壓伴低血鉀為主要特征的綜合征，其發病原因與腎上腺皮質分泌過量醛固酮密切相關，若未能及時得到有效治療，隨著機體醛固酮分泌量的不斷增加，患者心臟、腎臟等功能會受到嚴重影響，危及生命安全。手術是原發性醛固酮增多癥的重要治療方法，可以通過切除醛固酮腺瘤控制病情進展。傳統的外科手術容易對患者各項身體機能造成較大的不良影響，且術后并發癥相對較多，預后效果并不理想。近年來，隨著我國微創技術的快速發展，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術逐漸成為臨床治療單側原發性醛固酮增多癥的首選方法，該手術具有操作簡單、創傷小、安全性高等優點，可通過切除腫瘤和部分腎上腺控制病情進展，縮短康復進程[1]。在實際手術過程中，不同的手術入路方式會對手術效果造成不同的影響。本研究旨在對比分析左側原發性醛固酮增多癥腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術中采用經腹腔腸系膜間隙入路和結腸旁溝入路的臨床治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以醫院2021 年6 月至2022 年6月收治的50 例左側原發性醛固酮增多癥患者進行回顧性分析，根據不同治療方法分組，采用結腸旁溝入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術治療的患者納入對照組（n＝25），采用腹腔腸系膜間隙入路腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術治療的患者納入觀察組（n＝25）。對照組男13 例，女12 例；年齡55～75 歲，平均（63.25±3.21）歲；腫瘤直徑2～4 cm，平均（3.23±0.38）cm。觀察組男14 例，女11 例；年齡56～75 歲，平均（63.31±3.28）歲；腫瘤直徑2～4 cm，平均（3.25±0.41）cm。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準（倫審號：[2023]1-006 號）。

1.2 納入標準 （1）符合《原發性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識》[2]中關于原發性醛固酮增多癥的臨床診斷標準，且經實驗室檢查和影像學檢查已確診；（2）均行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術治療，患者均可耐受；（3）體質量指數（BMI）＜30 kg/m2；（4）術前給予藥物治療，但血壓控制效果不佳。排除標準：（1）右側或雙側腎上腺占位病變及特發性醛固酮增多癥；（2）合并腎上腺髓質癌或腎上腺皮質癌；（3）合并心、肺等重要臟器功能不全；（4）合并凝血功能不全；（5）合并認知功能障礙或嚴重精神疾病。

1.3 治療方法 術前2 周，兩組患者均需口服螺內酯片（國藥準字H31022888）20 mg，1 次/d，第2 周后，將螺內酯的用藥劑量增加到80 mg/d；同時口服硝苯地平緩釋片（國藥準字H20083380）30 mg，1 次/d。兩組均采用腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術治療。觀察組采用腹腔腸系膜間隙入路：待全身麻醉起效后，協助患者取仰臥位，將患者身體向右傾斜60°，同時輔助其取頭高腳低位，在肚臍左邊作一1 cm 的切口，使用布巾將切口兩端提起后放入套針，建立氣腹，將氣腹壓力維持在12～13 mm Hg。放入觀察鏡頭，將套針放置在劍突下2 cm 處，深度為5 mm，在平臍左側的鎖骨中線交叉處放入1 枚套針，深度為12 mm；在腋前線肋緣下方放入1 枚套針，深度為5 mm。進入腹腔后，實施順序法，即確定腎臟大致輪廓和左側生殖靜脈，以左側生殖靜脈內側3～4 cm 的腸系膜表面為入路，使用超聲刀切開腸系膜及其下脂肪組織，發現左腎靜脈后沿著其上方分離中央靜脈，同時沿著靜脈向上對腎上腺進行游離操作，確定腫瘤位置后將其切除，同時切除部分腎上腺。隨后使用倒序法充分暴露胰腺尾部，沿著其上方分離左側腎上腺的中央靜脈和左腎靜脈，切除腫瘤和部分腎上腺，并觀察周圍器官是否存在出血情況，確定手術成功后放置引流管，撤離氣腹，縫合手術切口。對照組選取左側結腸旁溝為手術入路，沿著腎周筋膜和結腸系膜的無血管區進行游離操作，將降結腸向下分離，使結腸與中線靠近。沿著間隙向上切開脾臟外側腹膜，切除脾腎和膈脾韌帶，掀起整個脾臟，完全暴露左腎上腺，對左側腎上腺的中央靜脈和左腎靜脈進行分離操作，并切除腫瘤和部分腎上腺，后續操作與觀察組一致。術后2 h 叮囑患者少量飲水，術后6 h 拔除導尿管，并根據患者實際情況指導下床活動，術后24 h拔除腹腔引流管。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術時間、術中出血量和住院時間。（2）比較兩組治療前后的血壓、血鉀、血糖和醛固酮水平。采用BP-808 電子血壓計（江蘇金吉帝醫療科技有限公司）檢測舒張壓和收縮壓水平。抽取5 ml 空腹靜脈血，3 000 r/min 轉速離心10 min，使用URIT910 電解質分析儀（岳陽市合錦醫技醫療設備有限公司）檢測血鉀水平。使用BGM-101血糖儀（杭州聯晟生物科技有限公司）檢測空腹血糖和餐后2 h 血糖。使用酶聯免疫吸附法檢測醛固酮水平。（3）比較兩組治療前后的免疫功能指標。抽取5 ml 空腹靜脈血，在3 000 r/min 條件下離心10 min，獲得血清樣本后使用BF-710B3R1 流式細胞儀（桂林優利特醫療電子有限公司）檢測CD3+、CD4+，并計算CD4+/CD8+。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS22.0 統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組免疫功能指標比較 治療前，兩組的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比較，差異無統計學意義（P＞0.05）； 治 療 后， 觀 察 組 CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組免疫功能指標比較（±s）

表1 兩組免疫功能指標比較（±s）

CD4+/CD8+治療前 治療后觀察組對照組組別 n CD3+（%）治療前 治療后CD4+（%）治療前 治療后25 25 t P 63.11±5.12 62.97±5.20 0.096 0.924 54.47±4.58 59.72±5.42 3.699 0.001 34.21±2.36 34.05±2.27 0.244 0.808 28.23±2.88 31.05±3.15 3.304 0.002 1.29±0.16 1.31±0.18 0.415 0.680 0.93±0.10 1.09±0.24 3.077 0.004

2.2 兩組血壓、血鉀、血糖和醛固酮水平比較 治療前，兩組舒張壓、收縮壓、血鉀、空腹血糖、餐后2 h血糖和醛固酮水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血壓、血鉀、血糖和醛固酮水平均低于對照組，血鉀水平高于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組血壓、血鉀、血糖和醛固酮水平比較（±s）

表2 兩組血壓、血鉀、血糖和醛固酮水平比較（±s）

血鉀（mmol/L）治療前 治療后觀察組對照組組別 n 舒張壓（mm Hg）治療前 治療后收縮壓（mm Hg）治療前 治療后25 25 t P 97.75±6.88 97.81±6.83 0.031 0.975 82.29±5.63 92.37±6.57 7.391 0.000 178.84±11.65 180.91±11.69 0.627 0.534 123.83±10.67 161.52±10.89 18.573 0.000 3.21±0.18 3.23±0.15 0.083 0.854 5.12±0.26 4.06±0.23 3.656 0.000醛固酮（pmol/L）治療前 治療后觀察組對照組組別 n 空腹血糖（mmol/L）治療前 治療后餐后2 h 血糖（mmol/L）治療前 治療后25 25 t P 8.46±0.95 8.48±0.91 0.089 0.721 5.63±0.31 7.16±0.34 4.391 0.000 9.52±0.84 9.55±0.86 0.125 0.901 6.35±1.18 7.33±1.36 2.721 0.009 248.63±123.17 250.81±122.45 0.046 0.782 174.82±14.27 231.74±21.41 10.682 0.000

2.3 兩組手術時間、 術中出血量和住院時間比較觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05）；兩組住院時間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術時間、術中出血量和住院時間比較（±s）

表3 兩組手術時間、術中出血量和住院時間比較（±s）

住院時間（d）觀察組對照組組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）25 25 t P 26.78±8.73 35.28±7.85 3.620 0.001 45.48±5.58 50.46±6.23 2.977 0.005 4.41±1.05 4.46±1.08 0.166 0.869

3 討論

原發性醛固酮增多癥是繼發性高血壓的主要病因之一，若治療不及時，不僅會加重繼發性高血壓，還會誘發心肌肥厚、心力衰竭、腎功能損傷等并發癥[3～5]。外科手術是治療原發性醛固酮增多癥的有效方法，但在實際的治療過程中，大部分患者腫瘤或增生病變的體積相對較小，大多直徑在3 cm 以內，加上腎上腺的解剖位置較深，周圍的組織、神經和血管較為復雜，腎上腺質地較為脆弱，血供較為豐富，一定程度上增加了手術治療的難度。腹腔鏡腎上腺切除術是臨床治療腎上腺腫瘤的首選術式，近年來，隨著腹腔鏡的廣泛使用，該術式逐漸被應用到原發性醛固酮增多癥的治療過程中，且大多取得了較為理想的治療效果[6～8]。目前臨床關于該手術的入路方式尚存在一定的爭議。

經腹腔腸系膜間隙入路和經結腸旁溝入路是腹腔鏡腎上腺切除術較為常見的2 種入路方式。本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05）；兩組住院時間比較無顯著性差異（P＞0.05）。說明與經結腸旁溝入路相比，經腹腔腸系膜間隙入路能進一步縮短手術時間，減少術中出血量，與張立元等[9]的研究一致。腎上腺為腹膜后位器官，采用腹腔腸系膜間隙入路可以充分暴露病灶與腎動靜脈、腹主動脈、腔靜脈等大血管的關系，為手術醫生提供清晰的手術視野，有效避免手術操作對腹腔內其他器官造成的損傷，減輕手術操作對患者腸道造成的干擾，降低術中出血量[10～11]。經腹腔腸系膜間隙入路解剖標志清楚，可以幫助臨床醫生更清晰地觀察患者臟器內的實際情況，擴大手術視野，減少大范圍或不必要的游離，從而縮短手術時間[12～13]。此外，在實際的手術過程中強調按照順序法、倒序法進行手術操作，可以確保經腹腔腸系膜間隙入路的順利，提高整體手術效率，縮短手術時間，減少術中出血量[14]。

此外，治療后，觀察組舒張壓、收縮壓、空腹血糖、餐后2 h 血糖和醛固酮水平均低于對照組（P＜0.05）；觀察組血鉀水平高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均低于對照組（P＜0.05）。說明與經結腸旁溝入路相比，經腹腔腸系膜間隙入路能進一步改善左側原發性醛固酮增多癥患者血壓、血鉀、血糖和醛固酮水平，且對原發性醛固酮增多癥患者免疫功能影響較小。經腹腔腸系膜間隙入路具有清晰的手術視野，既可以穩定患者在手術過程中的各項生命體征，降低手術損傷風險，又可以有效減輕機體應激反應，降低手術操作對免疫功能造成的不良影響[15]。

綜上所述，左側原發性醛固酮增多癥患者腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術中采用經腹腔腸系膜間隙入路治療效果較為顯著，不僅可以有效縮短手術時間，減少術中出血量，還可以改善患者血壓、血鉀、血糖和醛固酮水平，降低對免疫功能損傷。