公立醫院成本費用精益管控的路徑思考

馬靈鈺（濟南市第二人民醫院 山東濟南 250021）

一、引言

DRG 作為世界公認的較為先進、科學的費用支付方式之一，已成為解決醫改難題的重要抓手和管理工具［1］。DRG 付費改革顛覆了公立醫院過往的成本費用補償模式，以疾病診斷相關分組為依托，對相同級別醫療機構的相同病種的成本費用補償標準實行同城同價，成本費用的補償標準與個體醫療機構的實際成本費用支出相脫節，DRG付費標準遂成為公立醫院的盈虧平衡點：只有單一病種的診療成本低于DRG 支付標準時，成本費用才能獲得醫保支付超額覆蓋并形成有效盈利。

隨著DRG 付費改革的持續推進和縱深實施，公立醫院的成本費用管控普遍開始由粗放管理向精益管理轉型發展。基于此，有必要對公立醫院DRG 付費改革背景下的成本費用精益管控路徑予以深度思考，使其更適配當前的醫療體制改革環境，推動公立醫院業務運營的高質量發展。

二、DRG 付費改革對公立醫院成本費用精益管控的意義

加快推進DRG 付費改革，發揮“控成本、降費用、保質量、提效益”作用，是醫保支付方式改革的重點任務［2］。就公立醫院而言，其對成本費用精益管控的意義主要體現在以下幾個方面：

（一）有利于從戰略發展的高度規劃功能定位和學科建設。公立醫院一般以行政區域設定為限，承載保障區域內人民生命健康的職責使命，并依托優勢學科輻射惠及周邊區域居民群眾，需要統籌兼顧社會效益與經濟效益的統一。公立醫院戰略發展的目標制定需要明晰自身的功能定位和學科市場地位，以充分發揮自身的醫療技術優勢和資源稟賦優勢，實現醫療服務資源的充分利用。DRG 付費改革細化了病種分類，固化了同一病種的醫保支付標準，它將同級別、同區域內的醫院成本費用納入同一個“賽道”開展“競賽”，公立醫院可通過對各學科病例組合指數的考量和具體病種成本費用數據的分析，清晰判定各學科所處的市場地位和競爭處境，從而識別出優勢學科和劣勢學科。DRG 付費改革倒逼公立醫院從戰略發展的高度對病種成本費用組成進行動態的對標、對表分析，從病種成本費用的形成源頭進行溯源，借此找準病種成本費用管控的痛點、堵點和漏點，識別成本動因，從而有的放矢地采取有效控制措施，構建一套適配自身長遠發展的、與管理環境、管控目標相一致的戰略成本管理體系，以達到補短板、擴優勢、縮差距的實效。

（二）有利于從業務管理的角度降低溝通成本和決策成本。公立醫院的核心業務運營具有較強的專業屬性，知識壁壘較高。作為職能支持的財務、行政和后勤等部門普遍存在不懂醫療業務運營的情況。DRG 付費改革將程序復雜的診療行為通過大數據實現分類簡化，將診療的過程導向轉變為醫保的結付結果導向，主觀上促進了業財的深度融合，客觀上顯著降低了溝通成本和決策成本。DRG 的分組付費標準不受個別醫院成本費用組成情況的限制，是按照同區域、同級別所有醫院的平均醫療費用水平為基礎確定的，當公立醫院自身某一病種的成本費用突破醫保支付額度時，業務人員與財務人員會主動對接，以共同排查成本費用超支原因，群策群力尋求應對措施。一方面，財務人員會借此深入業務運營一線，詳實掌握醫技科室診療行為的作業流程，找準成本費用管控的關鍵點；另一方面，業務人員也借此習得應知應會的財務管理知識，知悉成本費用的歸集過程和歸集規則，形成自覺的成本約束意識，在確保病患醫治質量、提升診療服務的同時著重考慮縮短診療時間、提高病床使用效率等降本增效措施。

（三）有利于從質效發展的維度改善病源結構和運營潛能。DRG 付費改革顛覆了傳統按醫療服務項目付費的收入補償模式，公立醫院的盈利不再依靠單一維度的病患規模增長，倘若病種成本費用高于DRG 付費標準，則病患數量越多反而愈發侵蝕利潤，這種負相關關系勢必會倒逼公立醫院在改善病源結構上下足功夫，以實現運營潛能的充分激活。在具體實務中，公立醫院因區域定位或學科特色等的不同，會偏重不同的攻堅方向，這就決定了各公立醫院的運營方向側重不一，對技術水平高、人力資源儲備充沛的大型綜合公立醫院來說，應專注疑難雜癥和危急重癥的收治診療，擴大優勢病種，提升運營效能；反之則適度放棄或持續縮減對上述病種的收治，集中優勢力量和精干人員重點發展特色專業學科，通過差異化競爭實現盈利能力提升和運營效能發揮。從當前公立醫院運營管理實際來看，如何在堅持公益屬性的前提下提升運營潛能是擺在公立醫院面前繞不開的一個課題。DRG 付費改革的實施，使收入總額預算和成本費用控制受到了限制，公立醫院亟需在結合自身運營實際和專業優勢的基礎上改善病源結構，持續激發運營潛能。

三、公立醫院成本費用精益管控的路徑探析

DRG 付費改革建立起了一種“收入結余留用、成本費用超支不補”的新型約束激勵機制，它將公立醫院診療業務中的成本費用管控壓力轉嫁到了醫院本身，實現了與就醫病患個例的分離。成本費用管控壓力的直接傳導，引發公立醫院對成本費用精益管控路徑的深度思考。本文認為，對DRG 付費改革背景下的公立醫院成本費用精益管控路徑設置，可圍繞診療業務運營的成本費用形成軌跡，從事前前置規劃、事中周密控制、事后考核分析三個層面入手，協同推進，建立起DRG 成本費用精益管控的組織體系。

（一）圍繞全面預算管理開展成本費用事前分類管控。在DRG 付費改革背景下，以全面預算管理為抓手，科學拆解成本費用控制目標，突出事前控制的重要性，是公立醫院開展成本費用精益管控的前提。在總體的操作指南上，公立醫院要以精益管控為目標，劃小成本費用責任主體，將成本費用核算對象視情況鎖定在醫療技術科室或治療小組。在具體的實踐路徑上，公立醫院要緊盯病種分組的DRG 支付標準，以此為盈虧臨界點設置目標成本費用管控依據，綜合考量CMI 值、病患數量、平均住院天數等相關指標，依據平衡后的相關數據設定明細預算指標目標值，引導醫療技術科室和治療小組結合臨床路徑，按照全面預算事先所確定的目標開展醫療診治工作。

就病種分組的成本費用管控，公立醫院要重點盯緊固定成本費用管控和變動成本費用管控。一是對不受業務量變化影響的相對固定的諸如固定資產折舊攤銷、職工薪酬等成本費用，努力做到邊際成本小于平均成本。在一定范圍內，分攤至單個病患的固定成本費用會隨醫療服務數量規模的擴增而有所降低，起到單體成本費用攤薄的作用，以獲取規模經濟效益。據此，公立醫院在制定全面預算目標時，應結合自身功能定位和學科建設優勢，充分挖掘自身潛能，引導優勢學科發展，合理預估未來診療業務分攤量和固定性成本費用承擔額，制定既符合當前運營實際、又契合未來運營發展的固定成本費用目標。二是對隨業務量增長而同步增長的諸如藥品和衛生耗材等變動成本費用，通過建立標準化臨床路徑的方式實現合理壓降。在具體的管理實踐中，可以組建專家團隊，分析回顧過往病案實例，對每項診療行為及其對應的醫療服務項目進行歸檔分類，形成標準化的治療模式和程序，消除非增值作業環節，最大限度地實現治療的程序化，實現藥品和衛生耗材量上的控制；將占比較高的DRG 組的藥品和衛生耗材等納入常態化集中采購管理，合理降低采購成本，實現藥品和衛生耗材價格上的控制。

（二）依托信息系統建設落實成本費用事中過程管控。公立醫院可順應信息技術的迅猛發展，將涉及DRG 付費改革的財務管理信息系統（ERP）、預算管理信息系統、醫院信息系統（HIS）、病案管理系統、藥品耗材管理系統等融為一體，實現共建共享，提升成本費用管控的工作效能。首先，借助財務管理信息系統和預算管理信息系統實現對DRG病組實際費用的劃分，將其劃定為定額成本、定額差異，根據財務核算系統歸集形成的成本費用數據，據實開展月度、季度運營分析，深度揭示差異形成的具體原因，實現病種成本費用動態運行的預警監管。其次，依托預算管理信息系統和醫院信息系統，將按DRG 支付相關病組的收入、成本費用數據納入預算執行情況進行日常監管，實時掌握病組收入、成本費用各項指標的異動情況，及時收緊醫院運營管理的風險敞口。再次，基于醫院信息系統與病案管理系統的對接，強化對DRG 病組的臨床路徑監管，將專家團隊預先設定的臨床路徑嵌置于病案管理系統，將醫護人員的工作流程內置于醫院信息管理系統，實現臨床路徑的標準化展示和成本費用數據的及時推送，以便診療醫師嚴格遵循臨床路徑，提供標準化制式服務，能在為就醫病患提供最佳治療方案的同時實現成本費用最大幅度的壓降。最后，依托病案管理系統和藥品耗材管理系統的融合，實現對重點品規藥品、衛生耗材等進銷存情況的實時監控，利用信息系統數據的交叉比對功能，實現對病組不合理用藥和不合理使用衛生耗材的自動攔截，堵塞品規藥品和衛生耗材的不合理耗用空間，綜合降低DRG 病組的成本費用支出，實現提質增效的最終目的。

（三）改革考核評價模式，完善成本費用事后績效管控。公立醫院傳統的績效考評多側重收入視角，與現行的DRG 病種固定補償支付模式相悖，DRG 付費旨在推動公立醫院運營管理能力依靠診療技術和服務質效的提升而有所提高，以低于病種固定補償取得競爭優勢、實現盈利。對此，公立醫院的考核評價應及時引入DRG 評價指標，推動績效管理方案的方向性變革，引導“多勞多得、優績優酬”的績效理念，考核評價的客體要落實到具體的臨床科室和醫療組，考核的導向要充分體現出不同病組間的技術難度和服務質量差異，考核的對象要基于按疾病、按相似程度分成的DRG 病組，考核的關鍵指標要充分考慮效率、風險、難度和質量，考核的落腳點最終要能實現臨床科室、醫療組間同病種的可衡量、可比對，確保績效考核更趨科學、審慎。

鑒于DRG 付費是基于病種的分組，公立醫院在績效考核的具體措施上，尤其要注意“病組高套”和“門診轉住院”等類似事項的發生。“病組高套”是指將低值病組人為劃入高值病組，以謀求不合理的DRG 付費補償行為，是醫保規范使用重點打擊的作假現象，公立醫院在績效考核評價體系建立中要特別注意對該事項的管理約束，通過強化病案質量管理的措施予以重拳出擊［3］，通過信息化智能審核與人工抽檢的“人機結合”方式，保證病案書寫的規范性和準確性。“門診轉住院”是臨床科室從維護自身部門利益的角度出發，將原可在門診完成診療的病患人為轉移至住院部門，再通過過度醫療、超額獲取績效分配點數的方式實現牟利，這也是DRG 付費改革重點打擊的操作模式，公立醫院制定的績效考核辦法要重點關注該類事項的管控，堵塞人為操作空間，多措并舉實現成本費用的精細化管控。

四、公立醫院DRG 付費改革背景下成本費用精益管控的關鍵點

（一）培植濃厚文化氛圍，推動成本費用精益管控穩健實施。公立醫院各職能部門應協同配合，全體職工通力合作，任何部門和任何個人都不能置身事外。公立醫院DRG組織實施部門要切實肩負起理念宣貫和知識教培的雙重責任。一是及時匯總整理財政部、衛健委、國家中醫藥管理局等上級主管部門或上級主管單位關于DRG 付費改革的政策文件，深刻領會其核心要義，引導全體職工學深、學實、學透，能從根本上認識到DRG 付費改革對提升公立醫院服務能力、降低醫療費用的重要作用，形成自覺執行的理念意識；二是編撰DRG 操作實施教程，做好落地培訓工作，確保政策執行不偏頗、不走樣，全面開展業財融合，加快運營服務團隊建設，形成樂學、善學、勤學的濃厚氛圍，為成本費用精益管控穩健實施奠定堅實的文化基礎。

（二）構建科學組織架構，筑牢成本費用精益管控堅實堡壘。成本費用精益管控需要公立醫院各層級的上下聯動和各部門的左右協同，各執行單元應跳出崗位角色定位，站在全院、全業務鏈條的角度認識并理解DRG 運營。為實現上述運營目標，公立醫院應積極構建科學的管理組織架構［4］，組建DRG 付費改革工作領導小組，選配懂管理、精業務、善協調的骨干人員成立工作專班，明確分工，厘清職責，在發揮各自專業優勢的基礎上形成閉環下的緊密共同體，搭建起管理部門與臨床醫技科室間業務溝通的橋梁，群策群力筑牢成本費用精益管控的堅實堡壘，實現DRG 付費改革在公立醫院的縱深開展，以達到“降本、增效、提質”的精益管控目標。

（三）修訂完善制度流程，暢通成本費用精益管控管理渠道。制度流程的建立健全是成本費用精益管控的重要前提和根本保障。以DRG 付費改革為抓手的成本費用精益管控流程和制度建設比按病組付費更復雜，公立醫院應圍繞DRG 管理體系，建立健全成本費用精益管控流程和制度，并依托信息化的實施實現制度流程化、流程表單化、表單信息化。成本費用精益管控制度和流程，包含但不限于全面預算管理的制度和流程、成本費用核算辦法的制度和流程、臨床路徑標準化建設的制度和流程、績效考核與獎懲兌現的制度和流程等，以全面暢通成本費用精益管控的各項管理渠道。

（四）升級迭代信息系統，構建成本費用精益管控快速響應機制。成本費用精益管控的關鍵是能夠及時、準確、詳實地實現業務運營數據的快速歸集、篩選、計算和分析，這些功能的實現無疑都離不開信息系統的迭代升級。據此，公立醫院應依托信息技術的快速發展，順應大數據的時代要求，按照數理邏輯和數據處理規則打通成本費用核算信息系統與各相關信息系統的關聯壁壘，形成高效信息系統集合體，實現成本費用發生數據的快速提取，實現與全面預算管理信息系統的快速勾稽比對，支撐成本費用執行主體能夠準確判斷、分析成本費用的執行差異，進而形成業財融合視角下的成本費用精益管控快速響應機制，最終實現醫保、醫院、病患三者間的共贏。