公立醫院全面預算管理存在的問題與優化建議

王蕓 福建省福州神經精神病防治院

引言

全面預算管理要求對醫院所有經濟活動進行全要素通盤周密管理，包含兩層含義：一是從上級主管部門監管角度，要求公立醫院將所有收支通盤納入預算范疇、所有經濟活動盡數納入財務管理；二是作為全面預算管理的具體實施主體，公立醫院自身要充分運用預算管理手段對醫院的所有經濟資源進行合理分配、使用、控制和考核等。

一、公立醫院開展全面預算管理的重要性

（一）落實國家深化公立醫院改革的要求

公立醫院開展全面預算管理是貫徹落實國家深化醫改政策的工作要求。2009 年，中共中央、國務院印發的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，對公立醫院開展預算控制，增收節支，做出全面部署。2015 年財政部等三部委印發《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》，明確公立醫院要實行全面預算管理，加大預算管控力度，發揮預算的約束作用。2019 年1 月1日全面執行《政府會計制度》，要求在同一核算系統中實現財務會計與預算會計雙功能，既能看到會計主體的財務信息又能看到預算執行信息，為推行全面預算管理奠定了堅實的數據基礎和關聯支撐。2020 年12 月國家衛健委會同國家中醫藥局聯合印發了《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》，要求公立醫院應當以實施全面預算管理為抓手，將預算管理融入到醫院經濟活動的全過程中，從而落實對所有經濟活動的規范管理。

（二）深化公立醫院自身改革發展的需要

公立醫院施行全面預算管理是規范醫院經濟活動，提高資金使用和資源利用效率的要求。醫改政策鼓勵和引導社會資本，包括境外資本投資辦醫，形成多元化、多樣式的醫療機構，讓公立醫院與非公立醫院在公平競爭的市場環境中相互促進，共同進步，這種局面亦形成了強大的沖擊波，撼動了公立醫院長期以來一家獨大、唯我獨尊的優勢地位。迫使公立醫院的管理者必須“俯身”改革，通過全面預算管理等舉措引導公立醫院從粗放型管理轉向精細化管理，拼服務、降成本、堵漏洞、少浪費，提升診療效果，努力挽留患者、贏得口碑，才能在市場競爭中立于不敗之地。歷史經驗和實踐證明，全面預算管理作為有效提升醫院精細化管理的舉措之一，它邀請全體員工參與預算編制，將預算編制范圍覆蓋全業務，并以管理流程全程跟蹤預算執行，形成全面預算的閉環管理，從而實現公立醫院的戰略目標與醫療服務工作有效融合。

（三）緩解群眾“看病貴”問題，營造和諧醫患關系

公立醫院開展全面預算管理有助于提升醫療服務質量改善醫患關系。改革初期，當公立醫院的服務量大幅增長時，醫院管理者的管理重點往往更多地聚焦增強服務療效，而忽視了對診療服務的成本把控，部分醫生為了小部門及個人利益給患者開大單治病，直接增加了患者的負擔，引發了百姓“看病貴”的抱怨，也導致醫患關系一度緊張。醫院管理者對此采取了各種管理改進手段，努力杜絕醫療亂象，方法之一即是開展全面預算管理，建立起具有全面控制約束力的管理機制，實現人力、物力合理配置，對預算執行過程進行控制與監督，對執行結果進行考核與評價，約束醫院每位醫生的服務過程，控制成本，提升效益。使得患者就醫費用明顯下降，相應地，醫護人員服務回報率亦有所提升，雙贏的良性環境促使醫患關系和諧發展。

二、公立醫院全面預算管理存在的問題

（一）全面預算管理的認識不夠

公立醫院全面預算管理的實施相對于企業起步要晚些，對全面預算管理的認知與理解存在三個方面的不足：一是醫院管理層的重視不夠。醫院管理層未能將全面預算管理作為醫院運營管理的有效手段加以運用，而是當作一項工作任務進行布置，更多的是為了完成上級布置的工作而開展，既違背了全面預算管理的初衷和本義，也使醫院全面預算管理的實施效果受到了影響。二是全面預算管理機制不完善。實際調研中發現，不少公立醫院雖然建立起三級預算管理體系，而且預算管理的材料編制也比較完整全面，但是后期的預算執行、監督等管控環節更多地流于形式，管控過程簡單弱化，沒有發揮出預算執行對于醫院運營管理的有效監督作用。三是全面預算管理的參與度不高。一些醫院領導、臨床、醫技、醫輔等科室都簡單地認為編制預算是財務人員的事情，至多只是配合提供預算編制的大約數，未能結合醫院規劃和工作目標、診療服務現狀、優化提升及未來趨勢等做出業務預測及資源配置需求，導致財務人員的預算編制不充分、不全面。

（二）全面預算管理的覆蓋范圍不廣

公立醫院在健全完善全面預算管理制度時，應結合全面性原則的要求進行全面布局，但在實際執行落地過程中，預算管理的覆蓋范圍往往比較局限，主要存在以下三個方面的不足：一是全過程實施不足。目前在預算編制、審批、調整等方面的實施相對較全面、完整，而對于預算的執行、監控、考核等方面顯得較為薄弱，可查見的資料亦為簡單。二是全員性參與不足。曾對十多家公立醫院預算管理專項審計調查，70%醫院的全面預算編制是以財務部門為主，其他相關部門及責任單元簡單參與。三是全方位管控不足。全面預算管理應覆蓋所有經濟活動，不僅要管控日常經濟活動，還應重點防控重大投融資活動出現夭折。目前，很多醫院對重大經濟活動的可行性論證，編制簡單，缺乏科學依據，容易發生風險，導致醫院資產受到損失。

（三）預算編制水平不高

由于對全面預算管理的認識偏差和配合支持等方面的不到位，公立醫院的預算管理更多地由“孤立無援”的財務部門采用“自上而下”的“權威式預算編制”方法，受限于預算編制人員數量及專業知識都不足的現實情況，大多數醫院財務部門又得在規定時限內完成任務，只能采用工作量較小、相對簡單的“增量預算法”編制預算數據。比如在編制收入預算、基本支出預算時，醫院通常采用增量預算法編制，以上年度各項收入、基本支出完成數為基礎，考慮部分相關因素影響，適當增加一定比率計算出預算年度的收入預算數和基本支出預算數。如此下去，預算規模如滾雪球年年增大，造成預算數虛大和資源浪費。

（四）全面預算管理的執行程度不深

預算執行是將預算由規劃轉變成實際行動的具體實施環節，也是全面預算管理落地、與醫院日常運營管理相結合的關鍵步驟，但是當前，不少公立醫院對于全面預算執行程度不深。一是對于已批復的預算沒有執行到位，沒有按照計劃進度實施，財務部門與歸口管理部門、責任單元缺乏有效溝通和閉環式管理，預算執行情況信息傳遞不暢，致年終決算預算執行率不達標。二是由于缺乏相關業務部門的參與，即使是在實際執行過程中發現預算編制不科學、不合理的現象，單靠財務部門一家難以及時做出調整方案，使得預算執行與預算編制之間出現偏差，最終導致預算管理流于形式。

（五）全面預算管理的績效評價未落實

在調研過程中，發現一些醫院雖已制定了預算績效評價制度與方案，但是尚無開展評價的記錄。仔細分析影響預算績效評價無法落地的客觀因素有很多，比如項目預算的可行性研究編制不全面，各種不確定因素預計不充分，使得一些項目中途停止，考核也無法進行到底；有些項目因天氣、自然災害等原因無法按期進行，也會給預算考核帶來困擾。如何建立一套科學有效的預算評價體系，已成為完善全面預算管理的重要課題之一。

（六）全面預算管理的信息化程度不高

全面預算管理需要在人力資源系統、HIS 系統、財務賬務系統、物資管理系統等多項信息系統中采集、匯總、整理數據，工作量巨大。目前大部分公立醫院的上述信息系統尚未互聯互通，又沒有購置能夠融通上述信息系統的全面預算管理軟件進行工作。在這種特殊情況下，只能靠財務人員手工搬運各種數據在EXCEL 表格中進行預算執行情況分析，使得從事預算管理工作的財務人員叫苦不迭。即便已經全身心投入工作，仍然會出現預算執行分析的時間不夠用，匆忙趕工就容易出現數據漏項、統計誤差等人工差錯，使得全面預算管理工作無法精細化運行。

三、優化公立醫院全面預算管理的建議

（一）完善全面預算管理的組織架構

公立醫院施行全面預算管理，首先要得到管理層的重視與支持，搭建起由醫院書記、院長等高層領導親自掛帥的預算管理委員會；整體負責醫院預算規劃、調整、審批與監督的全面預算管理辦公室；預算歸口管理部門；預算責任單元共同組成的全面預算管理組織架構。確保醫院所有人和物納入到全面預算管理體系中，逐層壓實預算管理責任，分解落實工作內容，提升醫院全體員工參與預算管理工作的廣度與深度。

（二）落實全面預算管理的全面性

首先，包含醫院主要領導在內的醫院管理層應當帶頭“吃透”全面預算管理的內涵要義，深刻認識全面預算不能僅停留在預算編制、匯總、審批環節，還需要對預算執行情況進行全口徑、全過程、全員性、全方位的全面控制，并通過預算考核、獎勵激勵等手段推動預算目標的完成，最終實現醫院的整體戰略目標。其次，要充分認識到全面預算管理應該是醫院內部各部門、各科室、各崗位乃至每位員工的分內之事，上至院領導，下至基層員工都要共同參與，樹立預算管理理念，增強成本控制意識。最后，要落實全面預算管理覆蓋醫院所有經濟活動，除了關注醫院的日常運營活動，還要關注醫院的持續發展能力，特別要關注重大經濟活動的可行性論證一定要準確、充分、科學，合理控制風險，以最安全省費用的籌資方式進行項目投資，以最優化方式保持醫院的先進性等。

（三）提升預算編制水平

公立醫院在進行全面預算編制時，應采取上下結合的“混合式”預算編制方法：首先，預算管理委員會以醫院戰略規劃和運營目標，結合醫院實際情況確定年度預算總目標；然后下級責任單元結合自身業務特點、內外部環境因素編制年度預算草案；再經預算管理辦公室審查、協調、平衡預算草案后；報預算管理委員會審議批準；最后上報上級主管部門審批。待預算批復后，預算管理辦公室協調分解預算批復數，組織落實。各預算責任單元在編制本部門預算數時，應綜合考慮自身醫療服務特點、管理水平、服務周期等多項因素，為預算項目合理選擇固定預算、彈性預算、增量預算、零基預算等編制方法，方法一經使用，相對固定，保持預算權威性。

（四）多部門聯合動態關注預算執行情況

預算管理辦公室定期召集預算歸口管理部門、預算責任單元負責人等參與預算執行分析會，及時向各預算責任單元通報預算執行情況、成本管理情況、工作效率情況等，反映當期預算執行全概況，集思廣益查找預算執行差異原因，研究解決預算執行中的問題，共同努力確保預算目標按期完成。另外，還須對預算責任單元支出業務的關鍵環節加強監控，嚴格按照內控制度設計的支出業務流程，執行由申請到審批、審核、支付等環節的運行，期間普通額度支付可由授權的審批人分級審批，遇到大額非常規支出業務（三重一大項目），需由預算責任單元提出業務申請，并說明該項目的指標額度、事項內容和項目申請書已經一一對應，符合指標批復時的項目內涵和經費支出明細要求，經預算管理委員會審議通過后預算歸口管理部門方可組織執行。

（五）建立預算績效評價運行機制

全面預算績效評價是對一定時期內預算執行效率和效果進行綜合評判的管理活動。實踐中，績效評價與激勵管理兩項工作相互促進，一方面績效評價為激勵管理提供數據依據，另一方面激勵管理使預算評價的結果得以應用，實現了預算評價的目的。在實際工作中，醫院應通過梳理促進預算目標完成的各種因素，形成定性的或定量的、絕對的或相對的、正向的或反向的、財務的或非財務的各類評價指標，并以醫院考核導向為風向標，賦予各類指標不同的權重，采用功效系數法、綜合指數法等計分方法計算出指標體系的綜合得分。將績效評價結果予以分值量化，得分作為醫院年度評優、績效分配的重要依據，激勵優秀鞭策落后。不斷提升公立醫院全面預算執行力，實現其預算目標。

（六）搭建多系統互聯互通的全面預算管理信息系統

科學技術高速發展的今天，大數據、互聯網、云計算的運用比比皆是，公立醫院全面預算管理亦可借助信息化手段，打造預算管理的綜合性平臺，開放各軟件的數據接口，建成一個全員共享的數據交互中心。將全面預算管理的全流程編入軟件體系，運用軟件程序監控業務執行，避免人為因素影響預算評價；同時還可以將風險控制模塊預置于系統各環節中，實現風險管理的事中控制。不斷開發、運用信息系統的強大功能，幫助全面預算管理切實有效地落地執行。

結語

在日趨激烈的市場競爭環境下，公立醫院實施全面預算管理有助于醫院實現社會效益和經濟效益雙豐收，但是全面預算管理尚未成熟運行，在落地實施過程中還需要得到上級主管部門更多的理解與支持，以及與行業同仁進行更多的交流互鑒，持續推進和深化全面預算管理，使之在公立醫院運營管理和發展中發揮更大的價值。