精神專科公立醫院床日付費下的成本管控

王曉紅 天津市安定醫院

引言

隨著醫藥衛生體制改革的不斷深化，公立醫院所處的外部環境不斷變化，政府投入不足，人財物技術資源配置，資金資產預算管理活動日益復雜，為保證自身生存發展，促使公立醫院提升內部管理水平與運營效率，增收節支、提質增效。今日的中國醫療保險全民參保率已經達到95%以上，醫保支付是公立醫院生存發展的最重要的經濟來源。2020 年2 月，國家層面出臺的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5 號），推行以病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，DRG、精神疾病等慢性病長期住院床日付費等。醫保支付方式的改革直接影響醫院的運營，驅動醫院主動進行精細化管理。精神專科醫院由于自身學科的特點，無手術，治療手段單一，床日付費醫保支付政策下，制約了收入增長，成本管理作用突顯重要性。本研究首先論述精神專科公立醫院床日付費下控制成本的意義，然后再探討醫院成本管理的方法、手段，從而為床日付費的精神專科公立醫院科學化、精細化成本管理提供借鑒。

一、精神病住院床日付費下進行成本管控的意義

按住院床日付費是以床日為標準單元對患者的住院醫藥費進行醫保付費，一般不考慮實際發生的服務和成本。精神疾病是一種特殊的慢性疾病，具有住院時間長、易復發、住院一定天數后費用趨于穩定的特點。按床日付費比較適用這種精神疾病患者的住院支付方式。每床日支付標準即為醫院確認醫療收入的“天花板”，超過支付標準的費用醫保和患者均不予支付，醫院不確認醫療收入；低于支付標準的，醫保仍按照支付標準補足，醫院確認醫療收入。這種醫保支付方式可推動醫院從診療活動的實際出發，規范診療行為，最終實現控成本、降費用，保質量的醫保支付方式改革目標。精神病床日付費進行成本控制的意義有以下三個方面。

（一）促進醫院實現以發展戰略為目標導向的成本管理體系

醫院的發展戰略是醫院實現使命、愿景或者長遠目標的一系列規劃步驟。醫院運營中預算管理、成本管理以及績效管理這些管理活動是基于醫院戰略目標為起點的，最終實現醫院戰略目標。精神疾病住院床日付費醫保支付方式促使醫院從戰略視角考慮成本管理，將成本管理與戰略融合，實現可持續發展。床日付費按照每床日打包定額付費，超支不補，結余留用，激發醫院精細化管理。從戰略的高度對成本進行分析、控制、改進，消除某些產生成本不增值的活動，驅動醫院對人、財、物、技術資源配置等處于最優。

（二）促進醫院臨床科室提高成本管控的成效

醫學專業的復雜性增加了管理科室融入臨床科室的難度。床日付費后，促使醫院臨床科室與管理科室目標一致，有效配合。管理科室可深入臨床了解工作內容及開展情況，分析業務中成本控制的關鍵點，協同業務科室有效控制醫療成本，同時業務科室提高成本控制意識，為患者提供服務之時需要考慮成本因素，使成本處于床日付費標準值以下，為醫院帶來更多的收益，為醫院的發展提供有力的經濟基礎。

（三）促進科室增加服務量，補償運營成本，實現可持續發展

床日付費支付方式最大的特點是按照患者的住院天數、支付標準與醫院支付結算醫保費用。支付標準按照發生額打包固定下來，住院天數越多收入越多，成本管控越到位收益空間越大，醫院經濟效益越顯著。促使醫院臨床科室增加服務量，收治更多的患者，滿足患者住院需求。由于床日付費標準的相對固定，隨著醫院成本逐年遞增，醫院運營成本補償壓力逐年加大，從成本角度來看，醫院長期管控成本，擴大生存空間，增加收益，堅持公益性的前提下，可提高可持續發展能力。

二、床日付費醫保支付方式下醫院全成本管控方法

醫保支付方式改革，精神疾病住院費用打包確定床日付費標準，建立了“結余留用，收支自擔”的激勵約束機制，改變了原本項目付費住院費用越多、醫院獲得收益越多的理念。將醫療活動中的經濟風險轉移到醫院，醫院為獲得有效收入，擴大結余空間，必然合規診療，合理用藥，采用一系列的成本管控措施，降低醫療成本。成本控制是由成本責任單元，以成本目標為導向，對各種可能影響成本的事項因素采取措施，其控制活動包括醫療行為的事前、事中、事后等各環節，最終實現預期成本目標。精神專科醫院實施住院床日付費后，醫院成本控制不能僅僅事中控制，還要向前延伸事前成本計劃，事后成本分析，績效考核，強化全員參與，結合標準成本法、定額成本法，與預算管理、績效管理相結合，建立院級、科級事前事中事后全過程的成本管控體系。

（一）加強成本事前控制

1.做好成本預測，控制固定成本

固定成本與變動成本相比，最顯著的特點就是在一定時期一定業務量范圍內，不受業務量變動影響而保持固定不變的成本。如房屋、設備折舊、醫務人員工資、社會保障費用等。單位工作量的固定成本會隨著工作量的增加而減少，醫院運營投入一定的人力、房屋、設備等要素，在一定的服務規模范圍內，隨著醫療服務數量的增加，人員工資、社會保障費用、房屋折舊、設備折舊等固定成本中占比下降，邊際成本小于平均成本。醫院應結合自身實際情況，事前對一定服務量下所耗費人力、設備等固定成本進行測算與預測，控制固定成本的支出，以實現固定成本最大的產出量，形成最小單位成本，作為醫院配置資源的參考依據。

2.做好診療行為規范，控制變動成本

變動成本是隨著業務量的變化而變動的成本，與業務量直接相關。如衛生材料費、藥品費等。患者使用的藥品、耗材等由于取消了加成，不產生收益，成為醫院服務患者的成本，醫保將精神疾病患者以住院天數打包定額付費，倒逼醫院主動對這部分費用進行控制，使藥品耗材消耗在最佳狀態。精神疾病屬于慢性病，住院時間長，根據病情的嚴重程度可分為急性期、穩定期、康復期。不同時期影響醫生的診療行為。醫院應從診療效果為中心，以成本控制為抓手，基于臨床路徑設置標準化成本。臨床路徑起源于美國，針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，采用臨床路徑所設定的方案治療，保證患者所接受的治療項目精細化、標準化，減少治療過程的隨意性。床日付費后，對于可按臨床路徑方案救治，將疾病檢查、治療、藥品、耗材使用等醫療行為標準化，規范診療行為，避免過度醫療，降低醫療成本。對于個體化差異較大，退出臨床路徑，進行個性化治療，醫院要提高醫務人員的控制成本意識，合規診療，加強床日成本的分析，定額管控，提高資源的利用效率。精神科特點藥物治療占比較大，醫院可結合藥品常態化帶量采購相關政策，主動使用集采藥品，降低非集采藥品的使用。

3.結合預算編制，分解成本控制目標

醫院的預算管理與成本管理互為內容，相互作用。預算管理為成本管理提供管理工具與目標。預算編制是醫院進行資源配置的過程，也是進行成本控制的重要手段。支出預算本質上醫院事前的成本計劃，歷史成本數據與成本目標是預算編制的重要依據之一。預算、成本與臨床業務融合，實現資源全過程控制。精神專科醫院在床日付費下，床日付費標準即為醫院盈虧臨界點，成為醫院進行成本管控目標。對于重點管控的成本項目，改變過去那種以收支平衡為基準的粗放性預算編制，預算歸口管理部門可根據床日付費標準下的人員經費占比、藥占比、衛生材料占比等要求編制支出預算，提高預算編制的科學性、準確性和可控性，引導科室按預算目標開展醫療工作，避免過度醫療，實現成本控制目標。

（二）強化成本事中控制

1.強化預算執行硬約束，落實事中成本控制

預算管理實質上是全過程、全成本的管理過程。依據預算編制環節所確定的成本目標，過程中嚴格執行預算即達到了事中成本管控。醫院編制預算，測算每床日定額成本，如按照盈虧臨界點的90%控制成本，作為成本目標，在此基礎之上編制科室支出預算。可依據床日成本核算數據與定額成本相比較，計算定額差異，分析差異產生原因，并予以糾正，進行事中成本控制。財務部門每月、每季度對預算執行情況進行分析，對超預算執行的及時通知科室，找原因，采取措施及時糾正偏差，強化預算對醫療成本管理的約束力。

2.利用信息化系統，加強物資耗材等變動成本的管控，實現事中成本控制

對重點管控的衛生材料、其他材料等變動成本可通過醫院物資領用系統或HRP 系統進行事中定額管控，根據往年各臨床科室醫療業務工作量、每床日成本等對各臨床科室月度衛生材料、其他材料等請領額度進行測算，如按以往月平均耗材的90%作為定額管控目標，細化管理分解下達到各臨床科室作為領用限額。物資請領系統每月對領用的定額管控的耗材自動判斷攔截，超過定額無法請領。

（三）完善成本事后控制

1.利用成本核算數據，開展多層次成本分析

醫院依據《關于印發公立醫院成本核算規范的通知》（國衛財務發〔2021〕4 號）要求，做好成本核算，進行科室成本、床日成本、診次成本、項目成本的核算，發揮成本核算在成本控制中的作用。利用成本數據多層次開展成本分析，找差距、分析原因，采取改進措施，形成PDCA 的閉環成本管控體系。成本分析可分為面向院領導使用，反映全局收支、成本的戰略層面的成本分析；服務于財務、醫保、人事等部門的經營層面的成本分析以及服務于臨床科室，供科主任、護士長等內部人員使用的業務層面的成本分析。成本分析的方法一般可采用比較分析法、趨勢分析法、結構分析法、因素分析法等。按門診科室、住院科室、經濟分類等進行全局成本分析；按照均次費用、藥占比、耗占比等指標進行成本分析；直接成本、間接成本等增減變化，結構變化等進行精細化、科學化成本分析。多維度、多角度、多指標、全方位、多層次的成本分析為事后改進成本管控措施提供了參考依據。

2.引入成本管控指標，做好績效分配

績效分配是引導醫生診療行為、管理行為，調動工作積極性，創造醫療價值的有效工具。精神疾病醫院實施住院床日付費后，績效分配在管控成本上發揮著不可替代的作用。對臨床科室績效分配突出技術難度、服務質量、多勞多得、優績優酬的原則之上，可采用收入成本率、收支結余率等指標作為目標值，每月與實際指標做比較，形成差異。若節約成本作為獎勵增加績效，反之扣除績效。與績效分配掛鉤激勵臨床醫務人員節約成本的項目一般為可控成本，以引導醫務人員通過自身努力采取措施降低醫療成本。對于設備、房屋折舊、人員工資等不可控的固定成本不適合本辦法。

三、醫院開展床日付費下成本管控的保障基礎

綜上所述，精神疾病住院定額床日付費的改革可促進醫院提升服務能力增加服務量，降低醫療費用，減輕患者負擔。做好成本管控需要醫院內部組織體系、成本管理制度、信息系統等配套支持。

床日付費成本管控各項措施的落地，需要全員重視、全員參與，各部門協同配合才能達到預期目標。醫院可按照《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發〔2020〕27 號）要求，建立運營管理委員會，選取懂管理、懂業務，有責任心的醫院運營服務團隊—運營助理員，成本管控作為醫院一項重要的運營工作來抓。將成本管理理念、方法融入到業務流程中，明確分工，落實到位。醫院加強運營團隊的建設，管理專業與業務專業有機融合，提高管理部門與臨床科室之間的溝通效率，找到科室成本管理的痛點與難點，以提升醫院成本管控的實效性。另外，也可以讓醫護人員全心全意投入到服務患者上，從繁雜的管理工作中解脫出來，有利于上下同心落實好醫院的戰略部署與工作措施。

醫院應建立床日付費下的成本管理制度，將成本管理的措施固化、流程化，使職工工作行為有章可循。包括成本核算方法、成本預測、計劃，成本分析等內容。

床日付費下的成本管控離不開準確的成本數據。為提高成本核算、成本分析的質量與成本管控的工作效率，建立完善的信息系統將會起到事半功倍的效果。醫院將成本核算系統與HIS 系統、預算管理系統、會計核算系統、資產管理系統互聯互通，數據口徑一致，保證科室成本核算、床日成本核算數據準確、及時，定額成本、標準成本管控方法有效。

結語

總之，醫保支付方式改革驅動醫院轉變管理模式，合理診療規范服務，提升醫療服務質量，通過優化資源配置，注重醫療成本與醫療收入的平衡，促進醫院成本管理的精細化、科學化。精神疾病住院床日付費，醫保按照發生額定額付費，結余費用成為醫院收益，超額費用醫院自負，可有效控制醫療費用，減輕患者負擔。微觀上影響醫院成本管理，促進醫院管理者緊跟政策，創新管理思路，不斷探索成本管控的途徑與方法，讓患者、醫院、醫保在降費提質上同向而行，實現三者共贏。