小骨窗開顱血腫清除術與神經內鏡下經外側裂入路血腫清除術治療高血壓腦出血療效對比

夏 芹 覃 凡 劉泓淵 鐘 棋

電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院·綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種多發于老年群體的非外傷性腦實質出血性疾病，多由機體血壓持續異常升高造成小動脈硬化所引起的血管破裂，血腫灶位置常見于基底節區，病情危急，進展迅速，致殘、致死率高［1-2］。外科手術是治療HICH 最常用方式，小骨窗開顱血腫清除術對基底節區域責任血腫塊的清除效率較高，術式具備輕度微創化、操作便捷等特點，但本術式仍存在術野相對狹窄等問題，針對顱腦深部血腫塊處理難度較大，且止血相對困難，術后并發癥較多，臨床應用受到一定限制［3］。神經內鏡下經外側裂入路血腫清除術治療HICH患者具有創傷性小、術后恢復迅速等優勢，能精準定位于血腫灶，達到徹底清除血腫塊的目的，從而有效解除顱腦局部占位效應，提升手術治療效果［4-5］。但目前關于小骨窗開顱血腫清除術與神經內鏡下經外側裂入路血腫清除術治療HICH 的血腫清除效果和術后再出血風險等報道尚存在差異。本文進一步探討以上兩種術式的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2020-01—2023-01 綿陽市中心醫院收治的107例HICH患者的臨床資料，采取小骨窗開顱血腫清除術的48例患者納入小骨窗組，男/女為26/22，年齡（61.89±12.81）歲，高血壓病程（11.36±2.09）a，血腫量（56.02±3.36）mL，術前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分（8.22±2.09）分；選擇神經內鏡下經外側裂入路血腫清除術的59 例患者納入神經內鏡組，男/女為35/24，年齡（62.56±12.15）歲，高血壓病程（11.25±2.15）a，血腫量（55.85±3.52）mL，術前GCS評分（8.56±2.15）分。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準納入標準：（1）根據《中國腦出血診治指南（2019）》對HICH 的判定標準，經頭部CT或MRI顯示責任病灶位于基底節區出血，出血量30～70 mL；（2）入院時GCS 量表評估4～12 分；（3）年齡35～85 歲，高血壓病程1.56～24.12 a；（4）符合對應手術適應證者；術前簽署手術治療風險知情同意書者；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）責任病灶位置較深，如腦干出血或單純丘腦出血者；（2）入院時處于昏迷狀態；（3）因顱腦外傷、顱內動靜脈畸形出血、顱內動脈瘤、瘤卒中、血液系統疾病等疾病所致腦出血者；（4）因使用抗凝藥物導致腦出血者；（5）合并呼吸衰竭、心力衰竭者；（6）伴中樞循環衰竭者；（7）膿毒癥者；（8）因心臟、肝臟、腎臟等重要臟器出現器質性病變者；（9）精神系統疾病者；（10）意識不清楚，難以配合手術治療者。

1.3 方法所有入組患者均在入院后接受密切的生命體征監測，做好術前準備工作，及時給予氧氣支持和補液，糾正患者的水電解失衡、酸堿失衡。進入手術室后，均接受氣管插管全身麻醉。

1.3.1 小骨窗組基于小骨窗開顱術治療：采取頭顱CT明確基底節區血腫灶后，手術入路選擇側裂、島葉皮層入路，或選擇Kocher 點顳中回、顳上回入路，在顯微鏡術野下，明確血腫的最大層面以及最接近腦表位置作為核心，開放皮層，牽拉，使用電鉆開孔，借助咬骨鉗或銑刀開一3～5 cm的骨窗，以“十”字型切開硬腦膜，使用18號穿刺針開始穿刺引流，吸附血腫塊5～10 mL，以達到減壓效果，再使用雙極電刀切開大腦皮質并造瘺。操作過程中時刻注意避開功能區域和序貫，切勿將大腦皮質切開過大，切開范圍不能侵犯腦溝，待血腫灶充分顯露后及時做血腫塊清除處理，再使用雙極電凝鑷針對性進行止血處理，并采取無菌生理鹽水反復沖洗血腫腔，直至無任何活動性出血跡象后，則常規止血、紗布覆蓋術區，將引流管留置其中，逐層關閉縫合術區。

1.3.2 神經內鏡組給予神經內鏡微創手術治療：應用RUO33000 型神經內鏡系統（德國魯道夫公司生產）及配套手術器械。術前由頭顱CT顯示的血腫腔長軸最長層面作為標記，選擇經側裂入路進入血腫腔內，采取直切法，直切口長度4 cm，電鉆鉆孔，借助咬骨鉗或銑刀擴大骨窗直徑約2 cm，后懸吊處理，以“十”字型切開硬腦膜，連接內鏡導引器和導航手術器械適配器，并進行手術導航系統引導，選擇朝著血腫腔長軸方向開始做穿刺處理，待導引器頂端直達血腫腔1/3處后，將內鏡導引器內的管芯以及導航手術器械適配器進行拔除，并采取蛇形牽開器進行固定，置入神經內鏡，再逐漸朝外退出引導器，借助神經內鏡的術野下進行血腫塊清除，針對性電凝止血，直至無任何出血跡象后，則常規止血、紗布覆蓋術區，將引流管留置其中，逐層關閉縫合術區。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術一般情況：觀察并記錄2組患者受試病例的手術時間、術中出血量、腦脊液恢復時間及置管時間。

1.4.2 血腫清除率：觀察并記錄2組患者受試病例的血腫清除率。血腫清除率計算公式為：血腫清除率=（術前血腫量—術后血腫量）/術前血腫量×100%。

1.4.3 預后情況：應用格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）［6］對2組患者的預后情況進行客觀量化評估，該量表共分為5個等級，5級：受測對象恢復正常，雖有輕度缺陷，但能夠正常生活，記5分；4級：伴有輕度殘疾，但能夠獨立生活，在保護下工作，記4 分；3 級：重度殘疾，有清醒意識，日常生活無法自理，需他人照護，記3分；2級：植物生存狀態，僅有最小反應，如睡眠或清醒周期時眼睛能睜開，記2分；1級：死亡，記1分。記錄2組患者術前及術后7 d的GOS評分變化。

1.4.4 神經功能缺損情況：采取神經功能缺損量表評分（neural function defect score，NFDS）［7］對2 組患者的神經功能缺損程度進行評估，總分值0～45 分，其中0～15 分判定為輕度神經功能缺損，16～30 分判定為中度，31～45 分判定為重度。記錄2 組患者術前及術后7 d后的NFDS量表分值變化。

1.4.5 血清生化指標：采集2組患者受試病例的空腹外周靜脈血5 mL，采集時間選擇在術前及術后7 d的清晨，轉速3 000 r/min、離心半徑10 cm離心10 min，取出血清樣本，冷藏于—80 ℃冰柜中備檢。選用酶聯免疫吸附法測定血清炎癥因子［白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）］水平和神經功能指標［神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolasc，NSE）、S100蛋白］含量變化。

1.4.6 術后并發癥：記錄2組患者受試病例術后并發癥發生情況，如顱內感染、肺部感染、顱內再出血等并發癥。

1.5 統計學方法所有數據均導入SPSS 20.0軟件進行統計學分析，符合正態分布和方差齊性的計量資料以均數±標準差（±s）進行描述，采用獨立t檢驗或配對t檢驗；計數資料、等級資料采取構成比（%）描述，計數資料行卡方檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗法。統計檢驗采用雙側檢驗，檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者手術一般情況及血腫清除率對比相比小骨窗組，神經內鏡組的手術時間、腦脊液恢復時間及置管時間均顯著縮短（均P＜0.001），術中出血量顯著減少（P＜0.001），血腫清除率顯著降低（P＜0.001）。見表1。

表1 2組患者手術一般情況及血腫清除率對比 （±s）Table 1 Comparison of surgical general situation and hematoma clearance rate between the two groups of patients （±s）

表1 2組患者手術一般情況及血腫清除率對比 （±s）Table 1 Comparison of surgical general situation and hematoma clearance rate between the two groups of patients （±s）

組別神經內鏡組小骨窗組χ2/t值P值n 59 48手術時間/h 1.65±0.59 4.25±1.25 14.165＜0.001術中出血量/mL 42.66±8.25 352.15±103.12 22.988＜0.001腦脊液恢復時間/d 8.36±1.25 13.56±2.02 16.312＜0.001置管時間/d 2.06±0.56 4.56±0.89 17.704＜0.001血腫清除率/%91.25±7.15 78.56±12.15 6.722＜0.001

2.2 2 組患者術前及術后7 d 的GOS 評分及NFDS評分對比術后7 d，2 組患者GOS 評分相比術前均顯著性提高（P＜0.05），NFDS評分相比術前均顯著降低（P＜0.05），神經內鏡組術后7 d評分與小骨窗組比較差異有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 2組患者術前及術后7 d的GOS評分及NFDS評分對比 （分，±s）Table 2 Comparison of GOS score and NFDS score before surgery and at 7 days after surgery between the two groups of patients （scores, ±s）

表2 2組患者術前及術后7 d的GOS評分及NFDS評分對比 （分，±s）Table 2 Comparison of GOS score and NFDS score before surgery and at 7 days after surgery between the two groups of patients （scores, ±s）

注：與術前對比，*P＜0.05

組別神經內鏡組小骨窗組t值P值n 術后7 d 15.25±2.85*20.15±4.10*7.274＜0.001 59 48 GOS評分術前2.25±0.42 2.31±0.41 0.743 0.459術后7 d 4.82±0.62*3.99±0.53*7.344＜0.001 NFDS評分術前28.25±4.15 28.98±5.56 0.777 0.439

2.3 2 組患者術前及術后7 d 的炎癥因子指標和神經功能指標水平對比術后7 d，2組患者血清IL-6、TNF-α水平相比術前均顯著升高（P＜0.05），但神經內鏡組顯著低于小骨窗組（P＜0.001），2 組患者血清NSE、S100 蛋白含量相比術前均顯著降低（P＜0.05），神經內鏡組顯著低于小骨窗組（P＜0.001）。見表3。

表3 2組患者術前及術后7 d的炎癥因子指標和神經功能指標水平對比 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors and neurological function indicators before surgery and at 7 days after surgery between the two groups of patients （±s）

表3 2組患者術前及術后7 d的炎癥因子指標和神經功能指標水平對比 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors and neurological function indicators before surgery and at 7 days after surgery between the two groups of patients （±s）

注：與術前對比，*P＜0.05

組別n神經內鏡組小骨窗組t值P值59 48 IL-6/（ng/L）術前19.56±2.66 19.25±3.12 0.555 0.580術后7 d 25.21±3.52*36.16±6.02*11.730＜0.001 TNF-α/（mg/L）術前28.12±4.25 28.21±5.02 0.100 0.920術后7 d 35.65±5.65*46.56±7.21*8.776＜0.001 NSE/（μg/L）術前19.52±3.25 19.61±3.28 4.587＜0.001術后7 d 10.56±2.15*14.56±3.25*7.626＜0.001 S100蛋白/（μg/L）術前0.65±0.12 0.68±0.14 1.193 0.235術后7 d 0.18±0.06*0.28±0.09*6.866＜0.001

2.4 2 組患者術后并發癥發生情況對比神經內鏡組術后并發癥發生率相比小骨窗組顯著下降（P＜0.038）。見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生情況對比 ［n（%）］Table 4 Comparison of occurrence of postoperative complications between the two groups of patients ［n（%）］

2.5 典型病例術前、術后分析觀察組典型病例：男，57 歲，血腫位于左側基底節、丘腦區出血并破入腦室（圖1A白色箭頭所示），腦中線結構偏左0.4 cm，少量蛛網膜下腔出血約60 mL，左側額葉片狀低密度影，考慮為腦軟化灶可能；采取小骨窗開顱血腫清除術+神經減壓術+腦室外引流術治療后（圖1B）。對照組典型病例：男，54歲，右側基底節并破入腦室（圖1C 白色箭頭所示），左側額葉片狀低密度影，少量蛛網膜下腔出血約40 mL（圖1D）。

圖1 小骨窗開顱血腫清除術和神經內鏡下經外側裂入路血腫清除術的術前后對比Figure 1 Preoperative and postoperative comparisons of small bone window craniotomy hematoma removal and neuroendoscopic hematoma removal via lateral fissure approach

3 討論

小骨窗開顱血腫清除術具有微創理念，減輕對腦組織和重要神經與血管的損傷，止血便捷，避免因血腫塊引流造成術野直觀操作，能更徹底引流血腫塊，從而提升血腫塊清除效果［8］。神經內鏡血腫清除術對顱腦組織的損傷程度相對較少，且手術時間較短，患者術后恢復更快，而經神經內鏡外側裂入路治療不僅能兼顧大骨瓣的減壓，還能借助神經內鏡提供的術野更細微地觀察血腫附近細小血管，及時止血，縮短手術時間，提高手術質量［9］。本研究發現，相較于小骨窗開顱血腫清除術，經神經內鏡外側裂入路治療的手術時間、腦脊液恢復時間及置管時間均明顯縮短，術中出血量明顯減少，血腫清除率明顯提高，術后7 d的GOS評分明顯提高，NFDS評分明顯降低。分析其原因，小骨窗開顱血腫清除術由于術野相對狹窄、光源不足等問題，對血腫塊定位的精確性較低，影響手術操作效率，延長手術時間，且難以徹底清除顱內較深部位責任灶，從而導致血腫徹底清除效果不佳［10］；此外，由于本術式常需牽拉脆弱的腦組織、重要血管與神經，極易造成二次腦神經功能損傷，影響患者預后。選擇外側裂入路能通過切開島葉皮質后直達血腫塊腔內，手術路徑最短，不僅能徹底清除血腫塊，保護周圍小穿支血管，且易發現出血點，降低顱內再出血風險，同時相對優勢側出血，能有效保護語言功能；在神經內鏡引導下能有效拓寬術野，避免傳統人工微創手術通道的手術耗時較長，進而利于發現血腫塊附近細小血管和細微出血點，可充分止血，減少術中出血量，提升清除血腫塊效率，縮短手術時間，更利于患者術后腦脊液恢復和能更快地撤除引流管，提升整體血腫塊清除效果，從而解除局部腦組織占位效應，改善患者預后和神經功能缺損情況。

既往文獻表明，由于顱腦外科手術由于過度暴露或牽拉等侵入性操作，極易引起機體局部或全身炎癥反應，導致外周血腫炎癥因子如IL-6、TNF-α等異常表達，會進一步加重腦組織神經功能缺損，且血清IL-6、TNF-α表達水平越高，提示腦組織受損程度越嚴重［11-13］。此外，顱內血腫塊擴散造成的局部占位效應，也是造成神經功能缺損的重要原因之一［14］。NSE 是一種酸性蛋白酶，僅存在于神經細胞和神經內分泌細胞，機體處于健康狀態時候，其在血循環中的表達含量極低，一旦腦組織供氧不足，血腦屏障被破壞，可造成NSE異常生產和釋放，在一定程度上能反映神經功能缺損情況［15-16］。S100B蛋白是反映血-腦脊液屏障被破壞程度的典型生化標志物，當腦組織受損時，其表達濃度大幅度提升，且S100B蛋白表達水平越高，提示患者神經功能缺損程度越嚴重［17-19］。本研究顯示，神經內鏡組受試患者的血清IL-6、TNF-α水平雖較術前提升，但升高幅度低于小骨窗組，而血清NSE、S100蛋白含量則明顯低于術前和小骨窗組，提示相比于小骨窗開顱血腫清除術治療，HICH 患者采用神經內鏡外側裂入路血腫清除術治療后的炎癥反應更輕，且能明顯改善患者的神經功能缺損情況，利于病情恢復。對比2組患者術式安全性發現，神經內鏡外側裂入路血腫清除術的術后并發癥總發生率僅為3.39%，遠低于小骨窗開顱血腫清除術的14.58%，安全性良好，與肖豆等［20］報道相符。

本文采取神經內鏡外側裂入路血腫清除術治療的優勢：（1）能多角度處理血腫塊，直觀深部血腫塊，徹底清除死角殘留血腫；（2）利用透明硬通道壁管輔助神經內鏡能直觀觀測管側血腫塊，及時發現并處理對微小出血點，更精準定位血腫塊和觀察血腫塊與腦組織的分界線，避免損傷腦組織中重要血管和神經；（3）嚴密閉合內鏡引導器管壁、管芯，能減少反復多次前緣切割和穿刺，可視化定位血腫塊，一次性穿刺成功，提高手術操作效率，同時一次性建立通道，能減少對腦組織不必要的牽扯、牽拉。此外，本術式仍需注意以下幾點事項：（1）此入路方式僅適用于位于內囊膝部、前肢與尾狀核頭或、體部、豆狀核前中部的血腫塊，針對以上部位后部的血腫塊，則建議采取顳上溝-腦島入路。（2）神經內鏡技術操作空間存在一定限制，加上本術式對血腫塊定位精確性的要求更高，對醫師個人操作技術和經驗要求偏高。

相比于小骨窗開顱血腫清除術治療，采取神經內鏡外側裂入路血腫清除術治療HICH 患者能明顯提升手術治療效果，不僅能改善患者的預后和神經功能缺損情況，還能減輕機體炎癥反應，降低神經功能指標水平，進一步保護腦組織神經功能，術后并發癥更少，臨床應用價值明確。