3例高血糖相關性急性腦損傷患者的臨床與影像分析

陳迪梁 黃 驥 金 銀 殷 鵬

天門市第一人民醫院，湖北 天門 431700

高血糖相關性腦損傷是以血糖升高繼而導致急性腦損傷為表現的一種臨床綜合征，其包括有非酮癥性高血糖偏側舞蹈癥、非酮癥高血糖性癲癇等。本文結合相關文獻總結了天門市第一人民醫院2019-07—2022-08診治的高血糖相關性急性腦損傷患者3例，并對其臨床特點及影像學特征進行了總結。

1 臨床資料

總結天門市第一人民醫院2019-07—2022-08因高血糖繼發急性腦損傷的病例并進行詳細評估，包括臨床癥狀、病史和血檢、影像學檢查，結合臨床表現、影像學、實驗室檢查、鑒別診斷及相關治療，對符合糖尿病性急性腦損傷的3例患者進行分析。

例1，女性，66歲，入院7 d前無明顯誘因突發出現右側肢體無力，走路跛行，同時伴右側肢體不自主活動，無眩暈、復視。既往有2 型糖尿病5 a，長期服用鹽酸二甲雙胍片（0.5 g/次，2 次/d）、格列齊特緩釋片（1 片/次，1 次/d）降糖治療，但血糖控制差；否認冠心病、高血壓、腦卒中病史。入院當天體格檢查，BP：130/80 mmHg神志清楚，頭顱無畸形，右側肢體可見不自主運動，肌力及肌張力無法檢查（肌力4+級以上），左側肢體肌力正常，四肢腱反射正常，深淺感覺正常，病理征陰性，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。

2019-07-28入院，查頭部CT提示左側豆狀核可疑密度高（圖1A）。入院隨機血糖：22.1 mmol/L。第2天血檢：血常規、甲狀腺功能、風濕三項、凝血功能、D-二聚體、心肌酶譜、ENA譜、肝功能、糞常規基本正常；腎功：Na（鈉）141 mmol/L（參考范圍137～147 mmol/L），K（鉀）3.35 mmol/L（參考范圍3.5～5.3 mmol/L），Urea（尿素）5.51 mmol/L，HbAlc（糖化血紅蛋白）12.60%（參考范圍4.27%～6.07%）；尿常規：尿糖3+，尿酮體陰性。2019-07-29 行頭顱MRI+DWI檢查顯示如圖1B-E所示。

圖1 例1 頭部CT 平掃，左側豆狀核稍高密度灶，無占位效應，周圍組織無水腫（A）；頭部MRI平掃，T1WI示左側豆狀核高信號灶（B），T2WI示雙側豆狀核低信號，左側更明顯（C），DWI及ADC 序列未見明顯彌散受限及高灌注表現（D、E），復查頭部CT平掃可見雙側豆狀核高密度灶，左側更明顯（F），2 a后復查頭部CT雙側基底節區高密度灶消失（G）Figure 1 Case 1 head CT non-contrast scan：left legume nucleus slightly dense，no mass effect，no edema of surrounding tissues（A）；Head MRI scanning：T1WI showed left legume nucleus high signal focus（B），T2WI showed bilateral legume nucleus low signal，left side more obvious（C），DWI and ADC sequences did not show obvious diffusion restriction and hyperperfusion manifestations（D，E），repeat head CT non-translation：bilateral legume nucleus high-density foci，left side more obvious（F），2 years later，review of head CT bilateral basal ganglia high-density foci disappeared（G）

入院第2天予胰島素（優泌樂+甘精胰島素）降糖治療，同時予氯硝西泮抗不自主運動治療，治療第6天，患者右側肢體不自主運動明顯改善，監測血糖控制良好，于2019-08-06 好轉出院，但院外患者未規律飲食及降糖治療，于2019-08-22 再次出現右側肢體不自主運動就診我院，2019-08-22 復查頭部CT示：雙側豆狀核、尾狀核密度增高，符合非酮癥糖尿病偏身舞蹈癥表現（圖1F）。再次予胰島素積極降糖治療，但未予氯硝西泮等藥物對癥處理，經嚴格降糖治療后7 d，患者癥狀好轉出院。此后患者嚴格糖尿病飲食及藥物控制血糖，后未在出現舞蹈樣癥狀發作，且2022-01-29 再次復查頭部CT 雙側豆狀核、尾狀核高密度信號灶消失（圖1G）。

例2，女性，53 歲，2021-03-12 入院，入院前7 d患者左側肢體不自主運動，呈舞蹈樣動作，下肢重于上肢，伴左側肢體乏力不適，無眩暈、復視等其他神經系統癥狀。既往有10 余年2 型糖尿病史，目前服用格列美脲，但未控制飲食及監測血糖；有3 a 高血壓史，口服藥物不詳，未監測血壓，但自我感覺血壓控制良好。入院當天檢查：T 36.6 ℃，BP 160/100 mmHg，神志清楚，左側肢體可見不自主運動，左側肢體肌力5-級，右側肢體肌力正常，四肢腱反射正常，四肢肌張力正常，深淺感覺正常，余神經系統檢查未見明顯異常。入院查隨機血糖33.36 mmol/L，糖化血紅蛋白15.90%，腎功能（電）：鈉135.0 mmol/L，氯94.6 mmol/L，鉀3.82 mmol/L，尿常規：尿糖4+，尿酮體陰性，ENA譜、血常規、肝功能、甲狀腺功能三項均未見明顯異常。2021-03-12 頭部CT 提示右側尾狀核頭區腦梗死，周圍基底節區密度增高（圖2A）。2021-03-15行頭部MRI+DWI示，右側基底節區病灶見片狀短T1信號影，周圍高密度影，T2序列可見右側基底節高信號灶（腦梗死所致），周圍低密度灶（高血糖所致），T2FLAIR、DWI 及ADC 序列上可見右側基底節區混合信號灶（圖2B～F）。入院考慮糖尿病急性腦損傷合并腦梗死，當天即予胰島素+米格列醇降糖，同時予阿司匹林抗栓、他汀調脂及磷酸川穹嗪改善循環等治療，并聯合康復功能訓練，血糖控制良好，第6天患者左側不自主運動明顯好轉，且經過康復功能鍛煉，左側肢體肌力恢復正常，好轉出院后囑繼續腦卒中二級預防及嚴格控制血糖治療，后期電話隨訪，患者血糖控制良好，且未再出現肢體不自主運動。

圖2 例2 頭部CT 平掃：右側尾狀核區見片狀低密度灶，周圍密度增高，無占位效應，周圍組織無水腫（A）頭部MRI平掃：T1WI示右側尾狀核低信號灶，周圍信號增高（B），T2WI及T2 FLAIR示右側尾狀核高低混合信號灶（C、D），DWI、ADC示混合信號灶（E、F）Figure 2 Case 2 head CT plain scan：flaky low-density foci in the right caudate nucleus area，increased peripheral density，no mass effect，no edema of surrounding tissues（A）Head MRI plain scan：T1WI showed low signal foci of right caudate nucleus，increased peripheral signal（B），T2WI and T2 FLAIR showed high and low mixed signal foci（C，D）of the right caudate nucleus，and DWI and ADC showed mixed signal foci（E，F）

例3，男性，39歲，2022-08-23入院，7 d前開始出現頭暈，伴頭痛、視物模糊，頭部悶痛不適，呈持續性，位于枕部，雙眼視物模糊，偶有雙眼右側視野閃光，亮度炫目、不敢睜眼，時間數秒至1分鐘不等，無肢體抽搐，意識清楚。既往無“高血壓、糖尿病、癲癇”病史。入院當天檢查：T 36.5 ℃，BP 127/87 mmHg，神志清楚，頸軟，雙側瞳孔等大等圓（D=2.5 mm），光反射存在，雙眼右側視物模糊，未見明顯視野缺損，眼球活動正常，無眼震，四肢肌力及肌張力正常，深淺感覺正常，余神經系統檢查均正常。入院測隨機血糖：high＞35 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）：13.20%，空腹血糖15.53 mmol/L，尿液分析：葡萄糖3+、酮體陰性，腎功能：鉀3.53 mmol/L、鈉125 mmol/L、氯92.4 mmol/L，血常規、糞常規、肝功能、凝血五項、甲狀腺功能、Hcy、ENA譜均正常，梅毒試驗陰性，眼底熒光血管造影未見視網膜病變，HIV 陰性。入院急查頭部CT未見明顯異常（圖3A）。腦電圖可見左側頂枕部慢波活動稍增加（圖H），頭部MR：左側枕頂葉見皮層下稍短T2信號影，皮層可見細小高信號影，T1等信號，T2FLAIR 低信號（圖3B～D），DWI、ADC、SWI 稍低信號（圖3E～F）。入院后予胰島素積極降糖治療，經治療第3天后，患者未再出現視野閃光，1 周后患者視物模糊明顯好轉出院，院外囑嚴格控制血糖，后電話隨訪，未再出現視野閃光，且視物模糊癥狀完全緩解。

圖3 例3頭部CT 平掃未見明顯病灶（A）；T1WI示等信號灶（B），T2、T2 FLAIR低信號、DWI、ADC、SWI左側枕頂葉稍低信號灶（C-G），腦電圖左側頂枕部慢波活動活動稍增加Figure 3 Case3 head CT non-contrast scan showed no obvious lesions（A）;T1WI Showed equal signal foci（B），T2，T2 FLAIR low signal，DWI，ADC，SWI left occipital parietal lobe slightly lower signal foci（C-G），and left parietal occipital slow wave activity increased on EEG

2 討論

本文3 例患者，例1、例2 為中老年女性，既往有明確糖尿病病史，但血糖均控制較差，診斷為非酮癥性高血糖偏側舞蹈癥；例3 為中年男性，首次確診糖尿病，診斷非酮癥高血糖相關性局灶性癲癇發作。3例患者血糖均明顯升高且HbAlc 升高顯著，提示為既往糖尿病病史。例1 例2 患者均表現為單側肢體不自主抖動，單側肢體不自主運動與高血糖所致腦功能障礙有關，隨著高血糖的糾正，癥狀可消失，例2左側肢體輕癱，考慮與同時合并右側基底節區腦梗死所致；例3 患者表現為雙眼視物模糊且伴有視野閃光，但頭顱影像學檢查左側枕葉病灶與腦梗死病灶影像學不符，不支持腦梗死，考慮為高血糖所致癲癇癥狀，而枕葉癲癇是高血糖的少見癥狀之一。

非酮癥性高血糖偏側舞蹈癥（hemichorea of nonketotic hyperglycemia，HC-NH），是糖尿病神經系統急性并發癥，臨床相對少見，指血糖控制不良的糖尿病患者，影像學上NECT 表現為基底節區高信號，MR 顯示T1WI 呈高信號，臨床上出現對側肢體不自主運動，類似舞蹈樣動作的臨床綜合征［1］，也有被命名為糖尿病紋狀體病［2］。該病最早在1960年被首次報道［3］，目前文獻中尚無該病的統一命名及診斷標準，且發病機制具體不明。總結相關報道及以前文獻，具有如下特點：（1）患者多起病急，少部分為亞急性起病，而慢性起病者偏少，但均有糖尿病，且血糖控制差，部分患者尿酮體陽性［2，4］；（2）其臨床特征是患肢無意識的不平衡的舞蹈樣動作，多單側，部分患者雙側表現，若早期不予治療，病情可進行性加重，出現頻繁、幅度大的動作表現，部分患者伴或不伴噘嘴、口角抽動或（及）擠眉弄眼等異常動作，一般下肢癥狀較上肢表現明顯，但在入睡后癥狀可消失［5］；（3）影像學上病灶多發生在基底節區，且多累及豆狀核、蒼白球、尾狀核、殼核，可單側或雙側病變［1，4］；（4）影像學特征性表現為其診斷有重大價值，大部分病人的頭顱CT為相應基底節區密度增高，MR 檢查時基底節區T1WI 高信號，T2WI、DWI、FLAIR 序列低信號或等信號，且均無占位效應，但合并腦梗死患者，DWI、FLAIR序列可出現高、低信號混合，而增強掃描沒有增強［6-7］，若血糖控制良好，基底節區病變在短時間（半年）內可消失；（5）多數患者在積極控制血糖后1周左右，或同時應用抗震顫相關藥物（如氟哌啶醇、氯硝西泮）治療后，舞蹈樣癥狀可大幅度好轉，甚至消失，預后良好［8］。綜合目前相關文獻及研究，認為有以下機制可能：（1）γ-氨基丁酸（GABA）減少：長期處于高血糖狀態下的糖尿病病人，腦組織局部血流量下降，造成以三羧酸循環獲取能量的途徑被抑制，繼而使腦細胞主要以無氧糖酵解獲取能量，在此背景下，腦細胞代償機制啟動，使GABA 成為腦細胞的主要供能物質，繼而腦組織的GABA 被快速消耗，但又無法快速再次合成，但GABA是一種抑制性的神經遞質，它起到了調節機體平衡的作用，GABA含量下降對基底節的抑制作用會減弱，進而出現錐體外系統的癥狀，臨床上表現為舞蹈樣運動［9-10］。（2）離子沉積學說：高血糖可導致微循環障礙和血腦屏障破壞，使Mn2+通過血腦屏障，形成錳-超氧化物歧化酶（Mn-SOD），并聚集在星形膠質細胞線粒體內，其滯留時間很長，因此MR的T1WI上顯示高信號的時間較長［11-12］。（3）免疫性學說：研究發現［13-14］，抗谷氨酸脫羧酶在HC-NH 患者基底節區滴度明顯升高，而基底節區GABA 能神經元以谷氨酸脫羧酶（glutamate decar-boxylase，GAD）為標記物，糖尿病患者體內抗谷氨酸脫羧酶65（GAD65）抗體比例普遍升高，同時，高血糖可以提高血-腦屏障的通透性，使外周血液中抗GAD65抗體通過血-腦屏障進入基底節，與GAD發生抗原交叉作用，使GABA水平降低，引起基底節功能異常，產生舞蹈樣動作。（4）雌激素減少：HC-NH 通常發生在老年人，特別是亞洲的2型糖尿病婦女，表明女性及高齡是一個誘發因素，在黑質紋狀體通路中，多巴胺可以控制機體運動和肌張力等作用，而研究發現，雌激素通過抑制黑質紋狀體的多巴胺傳遞功能，使大腦中的多巴胺受體濃度增高，進而引起超敏現象［27］；而絕經婦女體內的雌激素含量明顯降低，對多巴胺的抑制能力降低，但多巴胺受體濃度升高，且其敏感程度提高，從而引起舞蹈癥的發生［15］。因該病無統一診斷標準，且臨床少見，若不注意，早期極易被漏診、誤治，導致癥狀加重及延誤病情。該病需與以下疾病鑒別：（1）出血：部分基底節區出血臨床可表現為類似癥狀，但多急性起病，運動中發病多見，且伴頭痛、頭昏等不適，多伴高血壓；CT上出血灶表現為更高密度，MRI依據血紅蛋白的演變各期表現不一，亞急性期T1WI為高信號，周圍可見水腫帶，占位效應明顯。（2）獲得性肝性腦部病變：是由慢性肝臟疾病引起的錐體外系癥狀的臨床綜合征，多見于肝硬化、活動性慢性肝炎、肝移植術后等慢性肝病的患者；MRI顯示T1WI高信號，呈對稱片狀分布，多位于雙側基底節區，T2WI 信號正常；CT 上基底節區常無異常密度；無占位效應，無水腫帶，無強化。HC-NH治療的重中之重是血糖控制，一般血糖控制良好后24 h～1 周癥狀可緩解，且后期顱內病灶可消失。本文中例1患者為老年女性，入院急查頭部CT 可見左側豆狀核高信號灶，頭部MR 示T1WI 示左側豆狀核高信號灶，T2WI 示雙側豆狀核低信號、左側更明顯，DWI 及ADC 等信號，周圍無水腫及占位改變；患者經嚴格控制血糖后，院外第1、3、12月后電話隨診，患者右側肢體舞蹈樣癥狀未再發作，2 a 后再次復查頭部CT，雙側基底節區高密度灶消失，預后良好，囑繼續控制血糖。

癲癇是神經內科常見的一種臨床綜合征，它是由于各種原因造成的大腦神經元高度同步異常放電，從而導致一系列的癥狀。腦血管病、腦腫瘤、腦外傷、顱內感染是其主要病因。但單純由高血糖導致癲癇發作卻相對罕見，被MACCARIOM 等［15］學者首次報道，該疾病的特征是高血糖，無意識障礙，無酮癥酸中毒和癲癇發作［16］，控制血糖治療有效，后被命名為非酮癥高血糖（non-ketotic hyperglycemia，NKH）性癲癇［17］，癥狀復雜多變，可表現為癲癇全面性發作，也可表現為局灶性發作，臨床以局灶性運動性癲癇多見［18］，楊明輝等［19］報道過1例患者表現為肢體不自主性扭轉痙攣，GABALLA 等［22］報道過1 例表現為短暫性單側同向偏盲的枕葉癲癇的患者，崔韜等［20］報道2例枕葉癲癇，其臨床表現為發作性視野閃光和視幻覺，而本文中例3枕葉癲癇患者表現為視物模糊并有發作性視野閃光。結合相關文獻及病例，總結有以下特點：（1）中老年患者多見，但也有部分青中年患者，楊明輝等［19］和余年等［21］曾報道過在青中年時期發病的糖尿病性癇性發作患者。（2）患者可既往或初次診斷糖尿病，但血糖均控制差。（3）臨床癇性發作癥狀復雜多變，局灶性發作多見，亦可全身發作。（4）影像學上表現為發作區皮層下會出現T2WI低信號，伴皮層受限（T2細小高信號），ADC 低信號，DWI 序列顯示正常或稍低信號灶；而這種在DWI 圖像上呈低信號，我們稱之為“T2暗化效應”；這種T2暗化效應是發生在皮層下白質，而不是皮質，但并不是所有的該類患者均出現這種“T2暗化效應”。GABALLA 等［22］報道1 例枕葉癲癇的患者，其MR 顯示病灶區T2WI、FLAIR 和SWAN 圖像顯示皮質高信號，而相鄰皮質下白質低信號。（5）腦電圖一般無明顯異常，部分可顯示彌漫性慢波，少數可見癲癇樣波，發作期間腦電圖呈棘波表現有明顯診斷價值。GABALLA 等［22］報道癇性發作腦電圖顯示左枕多棘波，擴散至右枕區，隨后彌漫性雙側受累，而崔韜等［20］報道癇性發作腦電圖為θ或α節律的演變。本文中例3 為1 例39 歲男性患者，初次診斷為糖尿病，入科隨機手指血糖顯示High（＞35 mmol/L）、糖化血紅蛋白（HbA1c）：13.20%，均明顯升高，臨床表現為視物模糊，且伴發作性視野閃光，頭部MR 可見T2WI、FLAIR 、DWI和ADC序列左側枕葉皮層下低信號，符合上述文獻報道。但目前該病發病機制具體不明，綜合各種文獻，可能的發病機制大致分為以下4 類：（1）神經遞質改變：BRICK 等［23］認為高血糖患者，腦組織主要通過無氧糖酵解來獲取能量，并通過抑制三羧酸的循環，使GABA 代謝加快，從而GABA 水平下降，而GABA是神經系統的一種抑制性神經遞質，故而降低癲癇的發作閾值，從而導致癇性發作。（2）離子通道的改變：糖尿病可導致離子通道結構和功能改變，造成鉀離子外流，加速細胞超極化，從而降低神經細胞的興奮性［24］；同時，亦可以激活酸敏感離子通道，可導致海馬神經元和皮質的興奮性增加，從而導致其持續去極化和癲癇樣放電［25-26］。（3）神經血管單元失衡：高血糖可導致微循環障礙，引起神經血管單元平衡紊亂，繼而破壞血腦屏障的完整性，使其通透性增高，引起星形膠質細胞增生和激活，最終導致癲癇的發生［24］。（4）免疫異常：高血糖患者胰島細胞受損，導致谷氨酸脫羧酶抗體產生［24，27］，而腦內的GABA是由葡萄糖經谷氨酸脫羧酶脫羧生成的，所以糖尿病患者可繼發導致GABA 生成減少，繼而導致癲癇發作，表明糖尿病性癲癇的發病與免疫功能的變化密切相關。NKH性癲癇與其他原因導致的癲癇不一樣，本病可以通過積極控制高血糖及液體療法后，可使患者癥狀得到迅速改善，趙媛等［29］報道過多例非酮癥高血糖性癲癇患者經積極控制血糖后癥狀可迅速緩解，因此，早期識別這一臨床綜合征，尤其是與引起癲癇發作的其他原因相鑒別時，對預后至關重要。

本文3 例患者均為高血糖所致急性腦損傷，例1、例2為非酮癥高血糖偏側舞蹈癥，例3為非酮癥高血糖性局灶性癲癇發作，目前文獻及研究表明，糖尿病所致偏側舞蹈癥和癲癇發作，兩者病因及發病機制類似，且其最主要的治療方法均為積極控制血糖，早期給予降糖及對癥治療，一般預后良好，后期隨診頭部病灶大部分可逆轉，故筆者認為這兩種疾病只是病灶部位不同，所致癥狀不一樣，且命名尚未統一而已。因臨床高血糖所致急性腦損傷漏診、誤診病例較多，希望本文能對臨床工作給予重要提示。