以急性意識(shí)障礙伴低血壓為首發(fā)癥狀的非酒精性Wernicke腦病1例

張 軍 劉 倩 楊 軍

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院，湖北 襄陽 441000

1 病例介紹

患者，女，71 歲。因“突發(fā)意識(shí)障礙2 d”于2022-10-05入湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。患者2 d前無明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為思睡，呼之部分應(yīng)答，無嘔吐，無肢體抽搐，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院行頭部CT未見出血，測(cè)血壓90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），遂給予護(hù)腦醒腦、補(bǔ)液維持血壓等對(duì)癥治療，患者意識(shí)障礙逐漸加重，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至我院神經(jīng)內(nèi)科。既往史：有高血壓史，未系統(tǒng)治療；否認(rèn)冠心病、糖尿病病史，無藥物過敏史，1 個(gè)月前因“發(fā)熱伴全身乏力”入我院內(nèi)分泌科，出院診斷“熱射病、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松”，出院后飲食一直較差，有反復(fù)惡心、嘔吐、下肢乏力情況，其間家屬自行給其喂養(yǎng)大量白糖水以補(bǔ)充能量。體格檢查：T 36.7 ℃，R 15次/min，P 120 次/min，BP 86/54 mmHg，神志淺昏迷，刺痛可睜眼、皺眉及發(fā)聲，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.0 mm，光反射減弱，雙側(cè)眼球顳側(cè)凝視，可見垂直眼震，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌不合作，頸軟，四肢肌力檢查不合作，痛覺刺激可見屈曲，四肢肌張力正常，雙上肢腱反射正常，雙下肢腱反射減弱，雙側(cè)病理征陰性，感覺及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查不合作，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，心律齊，腹軟，雙下肢無水腫。GCS評(píng)分：7分（E2V2M3）。輔助檢查：血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、心肌酶、DIC、腫瘤標(biāo)志物廣譜篩查未見明顯異常；頭部MR+DWI提示四疊體、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)乳頭體異常信號(hào)影（圖1），顱腦MRA 成像未見明顯異常（圖2）；心電圖、心臟彩超、腹部彩超、床邊胸片（圖3）未見明顯異常；患者意識(shí)障礙、低血壓，體檢可見眼球活動(dòng)障礙，下肢腱反射減弱，結(jié)合頭部磁共振異常影像，考慮代謝性腦病可能性大，進(jìn)一步行VitB1檢測(cè)提示＜1 μg/L（參考區(qū)間1～10），自免腦抗體、脫髓鞘抗體、副腫瘤抗體檢測(cè)均提示陰性，遂臨床診斷為非酒精性Wernicke腦病；給予VitB1注射液100 mg/次，3次/d，肌內(nèi)注射及促醒、血管活性藥物等對(duì)癥支持治療1 周后，患者意識(shí)障礙較前稍改善，復(fù)查VitB1＞100 μg/L（1～10），患者家屬要求回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療，3 周后回訪，患者意識(shí)已恢復(fù)清醒，血壓恢復(fù)正常。

圖2 顱腦MRA成像Figure 2 Cranial MRA imaging

圖3 床邊胸片F(xiàn)igure 3 Chest X-ray

2 討論

Wernicke 腦病（Wernicke's encephalopathy，WE）是一種由于VitB1缺乏而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝障礙性疾病，以急性或亞急性起病，可引起神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)［1-2］。該病于1881 年由Carl Wernicke 首先報(bào)道，提出該病是由于慢性酒精中毒引起的以“精神意識(shí)障礙、眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)”為臨床三聯(lián)征的神經(jīng)系統(tǒng)代謝性疾病［3-4］。1940 年則由CAMPBELL 和RUSSELL提出該病誘因是VitB1缺乏［5］。Wernicke腦病的臨床表現(xiàn)存在很大的異質(zhì)性，Wernicke 腦病典型三聯(lián)征發(fā)生率只有8%～16%，且多發(fā)生于酒精性Wernicke 腦病患者［6］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的Wernicke 腦病的除經(jīng)典三聯(lián)征外，還可罕見癲癇發(fā)作、周圍神經(jīng)病、舞蹈癥、感覺異常等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)以及低血壓、體溫異常、心律失常、胃腸道反應(yīng)等非神經(jīng)系表現(xiàn)［7-8］。以上報(bào)道的患者均是以急性意識(shí)障礙伴低血壓為突出癥狀，不具備典型的三聯(lián)征，而且目前少見類似文獻(xiàn)報(bào)道，如果臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，很容易出現(xiàn)漏診乃至誤診，而文獻(xiàn)報(bào)道Wernicke 腦病的病死率可達(dá)20%［9］。

意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別以及感知環(huán)境的能力出現(xiàn)功能障礙。維持人覺醒狀態(tài)的大腦功能區(qū)主要位于大腦皮質(zhì)、邊緣網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦非特異性投射系統(tǒng)、間腦、中腦的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等，當(dāng)上述一個(gè)或多個(gè)功能區(qū)出現(xiàn)病變時(shí)，即可導(dǎo)致意識(shí)障礙［10-12］。VitB1是一種需從外界獲得的水溶性維生素，健康成年人每天需要約2 mg的VitB1，身體的VitB1儲(chǔ)備僅為30～50 mg，持續(xù)超過2 周的VitB1攝入不足都可能導(dǎo)致VitB1儲(chǔ)存完全耗盡［13-14］。相關(guān)研究顯示VitB1是三羧酸循環(huán)中輔酶焦磷酸硫胺素（thiamine pyrophosphate，TPP）的前體，TPP在細(xì)胞能量代謝中起關(guān)鍵作用，其缺乏會(huì)導(dǎo)致三羧酸循環(huán)不能順利進(jìn)行，從而造成葡萄糖有氧代謝障礙，使三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）生成障礙［15］。在腦組織中，腦細(xì)胞代謝異常引起的乳酸堆積和酸中毒會(huì)進(jìn)一步干擾神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放和攝取，從而引起神經(jīng)細(xì)胞的壞死凋亡，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙［16］。該例患者出現(xiàn)的意識(shí)障礙，結(jié)合該患者頭顱磁共振的影像學(xué)結(jié)果，支持VitB1缺乏導(dǎo)致丘腦及中腦發(fā)生病變，從而使丘腦非特異性投射系統(tǒng)、中腦的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損產(chǎn)生意識(shí)障礙。而且該例患者1個(gè)月前有熱射病病史，機(jī)體代謝高，近1個(gè)月進(jìn)食差，反復(fù)出現(xiàn)嘔吐，且期間家屬給其大量白糖水以補(bǔ)充能量，進(jìn)一步加重了病情。低血壓有原發(fā)性及繼發(fā)性之分，原發(fā)性多發(fā)生于健康人群中，除血壓測(cè)量低于正常血壓值外，一般無任何癥狀，也不影響人體各系統(tǒng)功能，結(jié)合患者既往病史，原發(fā)性低血壓可排除；繼發(fā)性則是因各種原因?qū)е碌难萘繙p少、心臟疾病、血管調(diào)節(jié)障礙、神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等引起［17］。本文報(bào)告的該例患者無血容量減少的致病因素，心肌酶、心電圖、心臟彩超均未見明顯異常，既往有高血壓史，頭顱磁共振檢查提示丘腦病變，低血壓的原因可能為丘腦病變導(dǎo)致的神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙所致。該例非酒精性Wernicke腦病患者以急性意識(shí)障礙伴低血壓為首發(fā)表現(xiàn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，目前少見類似病例報(bào)道，所以在臨床工作中，需注意對(duì)非酒精性Wernicke 腦病的一些非典型臨床表現(xiàn)的識(shí)別。

頭顱磁共振檢查對(duì)診斷Wernicke腦病有重要價(jià)值，Wernicke腦病患者的頭顱核磁病灶有其特征性，其典型影像學(xué)改變?yōu)殡p側(cè)乳頭體，四疊體，中腦導(dǎo)水管周圍，第三、四腦室以及雙側(cè)丘腦區(qū)域呈對(duì)稱性分布的T2WI、FLAIR 和DWI 序列高信號(hào)，T1WI 稍低信號(hào)［18-20］。據(jù)報(bào)道，頭顱磁共振檢查對(duì)診斷Wernicke腦病的敏感性和特異性分別為53%和93%［21-22］。本報(bào)告的該例患者的頭顱磁共振顯示四疊體、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)乳頭體對(duì)稱性的信號(hào)改變與上述相符。及時(shí)補(bǔ)充VitB1是Wernicke 腦病的治療重點(diǎn)［23］，對(duì)于VitB1的使用劑量、給藥途徑、持續(xù)時(shí)間目前尚無基于高質(zhì)量證據(jù)來源的循證結(jié)果［24-25］。文獻(xiàn)報(bào)道靜脈給予VitB1100～200 mg/d 用來治療非酒精性Wernicke腦病［26］。2010年歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟給出的推薦意見是VitB1可用于治療Wernicke 腦病患者，每天3次給予VitB1200 mg，最好是靜脈注射而不是肌內(nèi)注射，且在VitB1含量達(dá)標(biāo)之前應(yīng)避免葡萄糖的攝入［3，27］。在國(guó)內(nèi)，靜脈輸注VitB1屬于超說明書用藥，有研究認(rèn)為靜脈輸注VitB1優(yōu)于肌內(nèi)注射［24，28］，所以靜脈使用VitB1前必須權(quán)衡利弊，與患者及家屬充分溝通，向科室及相關(guān)部門報(bào)備，在使用過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免不良反應(yīng)發(fā)生。

希望通過該病例能夠幫助臨床醫(yī)生更加了解Wernicke 腦病，尤其是加強(qiáng)對(duì)非酒精性Wernicke 腦病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于有長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素的患者，若突發(fā)意識(shí)障礙合并低血壓等表現(xiàn)，需考慮非酒精性Wernicke腦病可能。結(jié)合典型的頭顱磁共振影像學(xué)特征及維生素B1含量檢查，盡早明確診斷，并及時(shí)補(bǔ)充VitB1，可有效改善患者的預(yù)后。