局限于子宮的內(nèi)膜癌腫瘤細(xì)胞子宮外播散轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

施小龍* 楊云玲 陳 碩 夏 萍

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建省立醫(yī)院金山院區(qū)，福建 福州 350018）

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，是女性生殖道三大常見(jiàn)惡性腫瘤之一，多發(fā)生于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女。在西方國(guó)家，子宮內(nèi)膜癌已位居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率首位。在我國(guó)，根據(jù)國(guó)家癌癥中心2019年公布的《2015年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析》，子宮內(nèi)膜癌2015年發(fā)病人數(shù)約為69 000例，死亡16 000例，發(fā)病率10.28/10萬(wàn)人，占女性惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的3.88%。作為繼宮頸癌之后第二大常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，占婦科惡性腫瘤的20%～30%。部分發(fā)達(dá)城市的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率已達(dá)婦科惡性腫瘤首位。子宮內(nèi)膜癌總體預(yù)后相對(duì)較好，但是一旦出現(xiàn)子宮外轉(zhuǎn)移，預(yù)后將急劇下降。本研究旨在分析子宮內(nèi)膜癌子宮外轉(zhuǎn)移及播散的危險(xiǎn)因素，以期對(duì)術(shù)后輔助治療決策的制定及預(yù)后的判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月至2022年12月我院同一治療組收治的子宮內(nèi)膜癌病例64例，將其中有行淋巴結(jié)評(píng)估結(jié)果的45例病例納入本研究，分為研究組及對(duì)照組，研究組即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹腔腫瘤細(xì)胞播散組，對(duì)照組即無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹腔腫瘤細(xì)胞播散組。

1.2 方法 45例患者均接受腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)，其中17例行腹腔鏡全子宮雙附件切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，28例行腹腔鏡全子宮雙附件切除術(shù)+盆腔前哨淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。分別研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組兩組病例各影響因素構(gòu)成的差異及腹腔腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性組與腹腔腫瘤細(xì)胞陰性組兩組病例各影響因素構(gòu)成的差異。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床特征指標(biāo) ①絕經(jīng)年齡：50歲絕經(jīng)及50歲以上絕經(jīng)。②絕育史：輸卵管結(jié)扎絕育及輸卵管未結(jié)扎。③術(shù)前宮腔鏡檢查病史（HP）：術(shù)前行宮腔鏡檢查及術(shù)前未行宮腔鏡檢查。④病灶最大徑：＜2 cm及≥2 cm。⑤腫瘤標(biāo)志物：HE4、CA125、CA199、CEA升高及無(wú)升高。

1.3.2 術(shù)后病理指標(biāo) ①組織學(xué)類(lèi)型：子宮內(nèi)膜樣腺癌及非子宮內(nèi)膜樣腺癌，后者包括漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤等特殊類(lèi)型。②組織學(xué)分級(jí)：高分化及中低分化。③肌層浸潤(rùn)深度：＜1/2肌層即淺肌層，≥1/2肌層即深肌層。④脈管浸潤(rùn)：有或無(wú)脈管浸潤(rùn)。⑤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有或無(wú)腹主動(dòng)脈旁及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。⑥腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞：有或無(wú)異形及腫瘤細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.3軟件進(jìn)行分析。各影響因素病例組成結(jié)構(gòu)采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法計(jì)算，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹腔腫瘤細(xì)胞播散的影響因素研究采用logistic回歸進(jìn)行分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

組間一般資料見(jiàn)表1～4。單因素分析提示，CA125升高、組織學(xué)類(lèi)型為非內(nèi)膜樣癌、子宮深肌層浸潤(rùn)為子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），多因素logistic分析中未提示與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有相關(guān)的危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。見(jiàn)表5、6。單因素及多因素logistic分析提示輸卵管未結(jié)扎是子宮內(nèi)膜癌腫瘤細(xì)胞腹腔播散的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表7、8。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組間一般資料

表2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組間一般資料

表3 腹腔腫瘤細(xì)胞播散組間一般資料

表4 腹腔腫瘤細(xì)胞播散組間一般資料

表5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素logistic分析

表6 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素logistic分析

表7 logistic分析

表8 腹腔腫瘤細(xì)胞腹腔播散多因素logistic分析

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分析 子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素包括雌激素水平升高（由肥胖、糖尿病和高脂飲食引起）、月經(jīng)初潮早期、更年期晚期、林奇綜合征以及他莫昔芬的使用等[1-4]。隨著預(yù)期壽命的延長(zhǎng)和肥胖患者的增加，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐漸增加。近67%子宮內(nèi)膜腺癌在確診時(shí)為局限于子宮的疾病，預(yù)后相對(duì)較好[5]。子宮內(nèi)膜腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率為10.2%～11.4%，5年總生存率為84.8%[6-8]。子宮內(nèi)膜癌一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使經(jīng)過(guò)術(shù)后輔助放化療，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍明顯增加16%～26.2%（包含部分有高危因素及特殊組織學(xué)類(lèi)型的I期和Ⅱ期患者）[9]。1項(xiàng)對(duì)116例ⅢC期子宮內(nèi)膜癌患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，輔助RT顯著改善了子宮內(nèi)膜組織學(xué)、高級(jí)別腫瘤和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的生存期。相反，接受RT的低級(jí)別腫瘤和非子宮內(nèi)膜樣組織學(xué)患者與未接受RT的患者相比，生存期相似[10]。1項(xiàng)多中心回顧性分析對(duì)265例最佳切除的ⅢC期子宮內(nèi)膜癌患者的輔助治療方案進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)與接受輔助放療或輔助放療加化療的患者相比，單獨(dú)接受輔助化療的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4.0倍[11]。以上文獻(xiàn)數(shù)據(jù)反映了子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否的識(shí)別對(duì)預(yù)后判斷及術(shù)后輔助治療的選擇是至關(guān)重要的。因此，本研究希望能闡明子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，為臨床的識(shí)別和干預(yù)提供參考信息。本研究單因素分析顯示，術(shù)前CA125升高、組織學(xué)類(lèi)型為非子宮內(nèi)膜樣癌、子宮深肌層浸潤(rùn)是子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。本研究中僅4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，術(shù)前CA125均有升高，提示CA125升高可能是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要提示信息。這與文獻(xiàn)報(bào)道CA125與子宮內(nèi)膜癌的分期、腫瘤的進(jìn)展程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等相關(guān)具有一致性[12-13]。子宮深肌層浸潤(rùn)、組織學(xué)類(lèi)型為非子宮內(nèi)膜樣癌是預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特征，這與文獻(xiàn)報(bào)道也具有一致性[14-15]。但多因素logistic回歸分析未顯示相同的結(jié)論，可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)，未來(lái)需更多的臨床資料及研究加以證實(shí)。

3.2 子宮內(nèi)膜癌腫瘤細(xì)胞腹腔播散分析 子宮內(nèi)膜癌腹水細(xì)胞學(xué)檢查作為手術(shù)的重要組成部分，雖然不改變腫瘤的分期，但對(duì)預(yù)后的影響仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性是子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。但也有學(xué)者認(rèn)為，腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性并不能獨(dú)立預(yù)測(cè)較差的預(yù)后結(jié)局，而是增加了其他不良預(yù)后因素的作用，如具非子宮內(nèi)膜樣的病理類(lèi)型、較差的組織學(xué)分級(jí)、深肌層浸潤(rùn)等[17]。目前，腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后的影響尚無(wú)統(tǒng)一的定論。相關(guān)研究指出，子宮內(nèi)膜癌腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性與非子宮內(nèi)膜樣癌病理類(lèi)型、FIGO分期（2009）、深肌層浸潤(rùn)、宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)相關(guān)[18]。因此，子宮內(nèi)膜癌腹水細(xì)胞學(xué)檢查仍應(yīng)持續(xù)得到重視與研究，直至有更加明確的與預(yù)后相關(guān)的結(jié)論。

本研究中子宮內(nèi)膜癌腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率15.6%（7/45），高于以往文獻(xiàn)報(bào)道，除了病例數(shù)較少因素，不排除近年來(lái)術(shù)前宮腔鏡檢查在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應(yīng)用增加有關(guān)，本研究中45例有7例在術(shù)前接受過(guò)宮腔鏡檢查。1992年即有文獻(xiàn)報(bào)道宮腔鏡導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌腫瘤細(xì)胞腹腔播散并造成臨床轉(zhuǎn)移[19]。此后陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道宮腔鏡檢查與子宮內(nèi)膜癌腫瘤細(xì)胞腹腔播散及預(yù)后的相關(guān)性，最后研究結(jié)論于嚴(yán)格的膨?qū)m壓力控制之下（液體膨?qū)m壓力＜70 mm Hg、CO2氣體膨?qū)m壓力＜80 mm Hg），宮腔鏡用于子宮內(nèi)膜癌的診斷是安全、有效、可以使用的[20-22]。

本研究中單因素及多因素logistic回歸分析顯示絕育史（輸卵管結(jié)扎）是子宮內(nèi)膜癌腫瘤細(xì)胞腹腔播散的危險(xiǎn)因素，且為唯一及獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，這在以往文獻(xiàn)中未見(jiàn)過(guò)類(lèi)似報(bào)道。因此，本研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為輸卵管結(jié)扎與否是極其重要的病史，其將決定可疑為子宮內(nèi)膜癌的患者是否使用宮腔鏡檢查方法，同時(shí)將提醒檢查者若使用宮腔鏡檢查方法，必須要嚴(yán)格控制膨?qū)m壓力，這樣才能最大限度減少醫(yī)源性因素造成的子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞腹腔播散及其可能造成的預(yù)后影響。