視網膜激光光凝治療各類眼底疾病的臨床效果

林 琳 趙利聰

（北京希瑪林順潮眼科醫院，北京 朝陽 100024）

眼底疾病是臨床常見的眼科疾病，會導致患者出現嚴重的視力下降，帶來生活的不便[1]。視網膜激光光凝作為一種常見的治療方法，被廣泛應用于各類眼底疾病的治療中[2]。治療眼底病的激光主要是光熱效應激光，光熱效應激光特指靶組織在吸收了激光能量后局部升溫，使組織的蛋白質變性凝固，稱為光凝固效應，主要適用于治療眼底病變[3]。其作用原理是視網膜在具有生物熱凝效應的激光掃描下，暫時的高溫導致局部視網膜產生無菌性炎性反應，使得視網膜的神經上皮層和色素上皮層粘連，導致眼底疾病中的異常或正常組織出現瘢痕愈合，進而實現對眼底疾病病情的控制和治療的目的[4]。為了將激光光凝治療眼底疾病的效果提升，降低不良反應的發生風險，本研究對過去4年采取激光光凝治療的各類眼底疾病患者的病歷資料進行回顧性分析，旨在觀察患者行激光光凝治療的各類眼底疾病的臨床效果，為臨床應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入2018年9月至2022年9月收治的247例（321眼）各類眼底疾病患者，其中男性131例，女性116例，年齡6～75歲。所有患者均于我院眼科接受了視網膜激光光凝治療。其中糖尿病視網膜病變43例（86眼）、視網膜靜脈阻塞37例（37眼）、視網膜變性、裂孔125例（136眼）、Coats病9例（10眼）、視網膜毛細血管瘤12例（23眼）、家族性滲出性玻璃體視網膜病變10例（18眼）、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變11例（11眼）。

1.2 方法 ①激光前準備：全面掌握患者的眼部及全身病史、生命體征、眼部情況等臨床資料，將血壓、血糖控制在正常范圍內，向患者介紹相關眼底疾病知識，并講解激光光凝治療的目的、意義和相關注意事項，以爭取患者更好的配合。患者全部簽署了視網膜激光光凝治療的同意書，在治療前0.5～1.0 h點用快速散瞳劑3次，瞳孔散大后，點用表面麻醉劑3次，個別既往述疼痛明顯的患者提前服用鎮痛藥物。②激光治療：固定患者頭位，挑選合適的激光鏡和耦合劑，選擇適合疾病治療的激光種類、參數（光斑直徑、功率、曝光時間）、范圍、間隔距離，得到滿意的光斑強度。在完成激光治療后，點用抗生素滴眼液，囑患者充分休息，避免揉眼和劇烈運動，定期復查眼底情況。各類眼底疾病激光光凝手術具體操作如下：a.糖尿病視網膜病變。全視網膜播散光凝一般選用綠光，其他激光也可采用；光斑直徑200～300 μm，越往周邊光斑的直徑越大，根據所需的光斑強度由低向高調整功率，曝光時間0.2～0.3 s，光斑反應2～3級；范圍從視乳頭外1.0～1.5 PD至赤道外的眼底，保留視盤黃斑與顳上下血管弓之間的后極部不作光凝；光斑間隔1.0～1.5倍光斑直徑，光斑要求排列有序，總量不少于1 600～2 000個光凝點，各象限都要求光斑直達周邊，非增生性糖尿病視網膜病變的光凝量約1 600個點，增生性糖尿病視網膜病變有大面積視網膜新生血管或視盤新生血管、或者已發生少量視網膜前出血可以光凝2 000個點；糖尿病視網膜病變合并黃斑水腫時可先行黃斑區局灶光凝，再行全視網膜光凝；根據病情可分為2～4次進行，間隔3～7 d，單次治療量不超過1 000點，一般先從下方開始，注意避開纖維血管膜。黃斑區局灶光凝首選黃光，若無黃光也可選用綠光；微動脈瘤的直接光凝選擇750 μm以外的微動脈瘤，光斑直徑50 μm，曝光時間0.05～0.10 s，中等強度；局部水腫區光凝光斑直徑50～100 μm，曝光時間0.2 s，光斑反應2級，光斑間距1個光斑，中心凹500 μm內不光凝。b.視網膜靜脈阻塞。全視網膜播散光凝同糖尿病視網膜病變。病變區域播散光凝光凝范圍是血管阻塞區域或水腫區域的無灌注區，參數同全視網膜光凝。黃斑區局灶光凝同糖尿病視網膜病變。c.視網膜變性、裂孔。于變性區或裂孔周圍，交錯光凝2～3排，包繞裂孔及變性區，光斑之間不留裂隙；光凝時需躲避玻璃體牽引條索，降低牽引玻璃體的危險；一般選擇綠激光，光斑直徑200～300μm，曝光時間0.2 s，功率100～250 mW，光斑反應2～3級；有視網膜下液時，可部分包圍后，囑患者減少活動，待液體減少后再繼續光凝，包圍裂孔。d.Coats病。1期～2A期，對異常血管分布區播散光凝，對較大的血管瘤直接光凝，使其變白甚至血流中斷；范圍包括異常血管擴張區、無灌注區和病灶邊緣少量正常組織，根據病變范圍一次或多次完成。2B期，從水腫輕、滲出少的區域開始，逐步光凝至滲出較多的區域，增加曝光時間、能量，使用穿透力強的黃光、紅光，常需多次治療，黃斑水腫較重、滲出較多時，可考慮局灶光凝；后極部光斑直徑100 μm，曝光時間0.1 s，功率50～100 mW，光斑反應1～2級，周邊部光斑直徑200 μm，曝光時間0.2 s，功率100～200 mW，光斑反應2～3級；曝光時間和功率根據所需的光斑反應強度調整，避免短時間大功率，后極部的曝光時間和功率均小于周邊部。e.視網膜毛細血管瘤。先光凝滋養動脈，可多次進行，使其逐漸閉鎖；其次光凝瘤體周圍，阻止血管瘤擴展；最后直接光凝瘤體，使瘤體逐漸萎縮，瘤體表面有纖維膜者不適合光凝；不同的病變部位選用不同波長的激光；光凝瘤體時，光斑直徑要大至300～500 μm，功率增大至300～500 mW，曝光時間延長至0.3～0.5 s，以增加作用深度，至瘤體瓷白色，光斑之間不留間隙，覆蓋瘤體表面。f.家族性滲出性玻璃體視網膜病變。封閉周邊無血管區，部分患者存在的視網膜裂孔和變性區；于周邊無血管區與正常視網膜交界處的正常視網膜上，光凝2～3排，包繞全部無血管區；多用綠激光，光斑直徑200～300 μm，功率根據所需光斑反應調整，曝光時間0.2 s，2～3級光斑。g.中心性漿液性脈絡膜視網膜病變。通過熒光素眼底血管造影定位，準確識別人視網膜色素上皮細胞滲漏點，使用綠光或黃光，功率50～100 mW，曝光時間0.1 s，光斑直徑100～200 μm，1級光斑，淡灰色。

1.3 觀察指標

1.3.1 病情發展情況 病情發展包括顯著改善、好轉、病情進展。顯著改善：癥狀顯著改善、激光瘢痕將眼底病變或正常位置取代，且病變基本消失。好轉：癥狀有所改善，眼底病變不再發展或有所好轉。病情進展：病情未改善且惡化。總有效率=（顯著改善例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.3.2 病情進展 ①糖尿病視網膜病變：新出現的黃斑水腫、新生血管、新的網膜前出血或玻璃體出血、纖維增生、牽拉性網脫、新生血管性青光眼。②視網膜靜脈阻塞：新出現的黃斑水腫、新生血管、新的網膜前出血或玻璃體出血、視網膜脫離、新生血管性青光眼。③視網膜變性、裂孔：視網膜脫離、玻璃體出血。④Coats病：血管瘤出血，未萎縮，或增多變大，滲出增多，視網膜脫離、新生血管性青光眼、眼球萎縮。⑤視網膜毛細血管瘤：瘤體出血、增多變大、滲出增多，視網膜脫離、增生性玻璃體視網膜病變。⑥家族性滲出性玻璃體視網膜病變：新生血管、纖維增生、視網膜脫離。⑦中心性漿液性脈絡膜視網膜病變：視力下降、滲出性視網膜脫落未好轉，或加重。

1.3.3 不良反應 不良反應包括玻璃體積血、視網膜裂孔、牽拉性視網膜脫離、脈絡膜脫離、脈絡膜新生血管、虹膜損傷等。

1.4 統計學方法 所有數據錄入Excel表，通過描述性資料對數據進行分析。

2 結果

2.1 糖尿病視網膜病變患者病情發展和并發癥發生情況 目的是使高耗氧的視網膜視錐細胞和視桿細胞被低耗氧的瘢痕組織所替代，視網膜對氧的總需求減少，因而刺激新生血管形成的血管增生因子減少，改善視網膜的缺氧狀態，保障了后極部視網膜的氧供，同時也可直接封閉新生血管，凝固有滲漏的微血管瘤。全視網膜光凝適應證：重度非增生性糖尿病視網膜病變和增生性糖尿病視網膜病變。黃斑局灶光凝適應證：臨床有意義的黃斑水腫。糖網患者共43例（86眼），均行全視網膜光凝治療，其中8眼出現反復的黃斑水腫，約占9.30%，結合多次抗血管內皮生長因子治療及黃斑局灶光凝和格柵光凝，最終黃斑水腫全部吸收。1眼出現少量視網膜前出血，約占1.16%。其余病例未發生病情進展，出血、滲出逐漸吸收，原有新生血管逐漸萎縮。患者均未出現激光光凝并發癥。分析原因：患者就診時已經出現臨床有意義的黃斑水腫和高危增生性糖尿病視網膜病變，同時患者血糖未得到良好控制。光凝時先行黃斑光凝，再行全視網膜光凝治療。有效率為98.84%。

2.2 視網膜靜脈阻塞患者病情發展和并發癥發生情況 目的也是減少視網膜對氧的需求，保障后極部供氧，阻止新生血管產生，或促使其消退。適應證：缺血型視網膜中央靜脈阻塞行全視網膜光凝治療；缺血型視網膜分支靜脈阻塞行病變區域的播散光凝。靜阻患者共37例（37眼），其中12眼中央靜脈阻塞行全視網膜光凝治療，3眼半側靜脈阻塞和22眼分支靜脈阻塞行病變區域播散光凝。其中3眼出現反復黃斑水腫，約占8.11%，結合多次抗血管內皮生長因子治療及黃斑局灶光凝，最終黃斑水腫全部吸收。其余病例未發生新生血管、新的網膜前出血或玻璃體出血、視網膜脫離、新生血管性青光眼等病情進展，也未出現激光光凝并發癥。分析原因：此3例患者就診時已經出現黃斑水腫，同時患者全身情況如血壓、血糖、血脂及眼局部炎癥未得到良好的控制。有效率為100%。

2.3 視網膜變性、裂孔患者病情發展和并發癥發生情況 目的是封閉視網膜變性和裂孔，阻止視網膜脫離的發生。患者共125例（136眼），均行視網膜激光光凝治療，封閉變性區和裂孔。有1眼在白內障術后發生網脫，約占0.74%，其余患者均未出現病情進展。未出現激光光凝并發癥。分析原因：患者為高度近視，患有白內障，同時裂孔極小，位于極周邊部，眼底不易看清。有效率為99.26%。

2.4 Coats病患者病情發展和并發癥發生情況 目的是封閉異常血管，包括異常血管網和囊狀血管瘤，阻止滲出產生，封閉無灌注區，從而防止視力進一步下降，并預防新生血管性青光眼。適應證：1～2期患者和部分3期患者。Coats病患者共9例（10眼），全部接受視網膜激光光凝治療，所有眼的異常血管均有不同程度的萎縮，滲出逐漸吸收，已經出現網脫和視網膜囊腫的患者，均逐步恢復，未出現激光光凝并發癥。有效率100%。

2.5 視網膜毛細血管瘤患者病情發展和并發癥發生情況 目的是促進瘤體和滋養血管萎縮，阻止滲出和網脫發生。患者共12例（23眼），全部接受視網膜激光光凝治療，所有患者的瘤體和滋養血管均發生不同程度的萎縮，其中1眼網脫未完全復位，其余伴有網脫者全部復位，未出現激光光凝并發癥。此患者聯合抗VEGF治療，以減少網膜下液，其網脫范圍也有減小。分析原因：患者就診時瘤體已經較大，且位于視盤旁，激光受限制。有效率100%。

2.6 家族性滲出性玻璃體視網膜病變患者病情發展和并發癥發生情況 目的是封閉無灌注區，控制周邊新生血管的發展，對個別伴有視網膜裂孔和變性區的患者，同時封閉裂孔和變性區。患者共10例（18眼）接受激光治療后，均未出現病情進展，無新生血管產生，未出現激光光凝并發癥。有效率100%。

2.7 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患者病情發展和并發癥發生情況 目的是通過激光的熱效應，封閉視網膜色素上皮細胞的滲漏點，恢復視網膜色素上皮細胞屏障的完整性和泵功能，從而促使網膜下液吸收而使病情恢復。適應證：位于中心凹750 μm以外的小范圍的視網膜色素上皮細胞滲漏點；對于滲漏≥1/4視盤直徑的情況，應滿足脫離區存在4個月或以上，或反復發作引起的永久性視力或視野損害，或職業原因（脫離導致患者無法工作）。患者共11例（11眼），在接受激光治療后，網膜下液全部逐漸吸收，網膜復位，視力恢復，均未出現病情進展，也未出現激光光凝并發癥。有效率100%。

3 討論

在臨床各類眼底疾病的臨床治療中，激光光凝治療已存在數十年的歷史，在臨床治療中所獲得的效果顯著，已成為各類眼底疾病在臨床治療中的首選措施[5]。但我們也應深知激光具有破壞作用，所以在臨床工作中，要牢記各類眼底疾病行激光治療的適應證，理解治療目的，采取適合的激光方法，選擇恰當的參數，杜絕不規范的操作，不可因為任意擴大適應證和激光范圍而給患者造成不可挽回的損失[6]。本研究中所納入的樣本中全部患者的眼部疾病類型均處在臨床激光光凝手術治療的適應證中；玻璃體積血、視網膜裂孔、牽拉性視網膜脫離、脈絡膜脫離、脈絡膜新生血管、虹膜損傷，這些嚴重的并發癥均未發生，與適應證的嚴格把握和操作者的熟練操作有關。

從本研究結果可以知曉，激光光凝治療在各類眼底疾病治療中發揮著重要作用。在本研究中，不良反應較為少見且易于處理。少數患者在治療過程中出現眼部疼痛、短暫的視力模糊或者光敏等癥狀，但這些癥狀在治療后很快消失，不會對患者的日常生活造成影響[7]。為了將激光光凝治療效果提升，降低發生不良反應的風險，還需關注如下幾個方面：①在對患者實施治療前，應全面掌握患者的病史、病程等有關臨床信息，同時了解患者視網膜功能、疾病發展情況等；對患者采取心理輔導，包括對于激光光凝的臨床療效、治療方法、注意事項、疾病知識、激光安全性等進行細致介紹，避免患者產生抵觸心理，進而錯失最佳的治療時間[8]。②在光凝治療過程中應保證患者身體良好的穩定性，眼睛不任意轉動，防止出現意外，如將黃斑中心、大血管灼傷等情況[9]。③在結束治療后，需注意預防出血、眼壓升高等并發癥，必要時予以藥物干預，重視眼部的休息，防止劇烈運動[10]。

本研究結果表明，激光光凝治療在各類眼底疾病治療中具有較好的臨床效果。本研究中99%以上的患者均有不同程度的療效，其中病情得到控制、癥狀減輕或者消失的患者占多數。需要注意的是，從長期來看，上述常見眼底病往往是在不斷發展的，如Coats病、視網膜毛細血管瘤，終身都可能出現新的病灶。糖尿病視網膜病變患者如果血糖控制不佳，眼底病變會持續進展[11]。如果全身狀況不佳，基礎病沒有得到良好控制，眼底還有可能再次發生靜脈阻塞[12]。視網膜也可能出現新的變性區和裂孔，中漿的病情也可以反復。對于已行激光治療的患者，需通過復查眼底熒光血管造影來判斷療效，決定是否補加激光，故對眼底疾病患者進行長期的隨訪是非常必要的，爭取把新出現的病灶消滅在萌芽狀態。本研究在患者采取激光光凝手術治療前、治療中以及治療后都將預防措施全部落實，同時全部患者都進行了6個月以上的隨訪，均獲得理想的治療效果。

綜上所述，視網膜激光光凝是一種安全有效的治療方法，可明確控制眼底疾病的進展，在各類眼底疾病的治療中被廣泛應用。激光光凝具有顯著的療效，不良反應較為少見且易于處理，安全性較高。因此，在治療各類眼底疾病時，在適應證范圍內，視網膜激光光凝是一種值得推廣的治療方法。然而，本研究還存在一些局限性，如研究樣本量較少，觀察時間較短，需進一步的研究來進一步確認結論。