非結核分枝桿菌肺病的菌種分布及耐藥性分析

茹 曉 范恒建*

（山東省公共衛生臨床中心，山東 濟南 250000）

非結核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）系指除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌的總稱[1]。NTM廣泛存在于自然界的水、土壤、塵埃、魚類和家禽中，屬于條件致病菌，人可以從環境中獲得感染[2]。近年來，隨著結核病疫情的有效控制，細菌分離技術的不斷提高及免疫受損宿主感染菌群的變遷等原因，確診的NTM病呈增多趨勢，已成為危害人類健康的公共衛生問題[3]。NTM肺病患者的臨床癥狀及體征極似肺結核，該類患者痰抗酸染色涂片亦呈陽性，常被誤診為結核病，予以普通抗結核方案治療[4]。但多數NTM患者對常用的抗結核藥物呈現嚴重耐藥性，常導致治療失敗，遷延難愈，需進行細菌培養和菌種鑒定才能證實為NTM感染[5]。為了解NTM的菌種分布及耐藥情況，本研究對山東省胸科醫院的143例患者的菌型鑒定結果及藥物敏感試驗進行以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年9月山東省胸科醫院（以下簡稱本院）收治確診的NTM肺病患者，對病史資料完整、菌種鑒定明確且有藥敏試驗結果的143例患者的資料進行回顧性分析，包括所有入選患者的一般情況、菌種鑒定結果及藥物敏感性試驗等。患者的年齡和性別分布特點：143例NTM肺病患者中男性87例（60.84%），女性56例（39.16%），年齡15～90歲，平均年齡（54.55±16.41）歲。NTM肺病的診斷標準參照《非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》，即具有呼吸系統癥狀和（或）全身癥狀，肺部經影像學檢查發現有多灶性支氣管擴張、空洞或多發性小結節病變等，已排除其他疾病，并確保標本無外源性污染的前提下，符合以下條件之一者結合影像學和臨床癥狀可做出NTM肺病的診斷：①2次痰NTM培養鑒定均為同一致病菌[6]。②支氣管肺灌洗液中NTM培養陽性1次，同時陽性度為++以上。③支氣管肺灌洗液中NTM培養陽性1次，同時抗酸桿菌涂片陽性度為++以上[7]。④經支氣管鏡或其他途徑的肺活檢發現NTM肺病的組織病理學特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性），并且NTM培養陽性[8]。⑤肺活組織檢查發現NTM肺病的組織病理學特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性），并且痰標本或肺泡灌洗液標本中NTM培養陽性至少1次[9]。

1.2 NTM菌型鑒定 參照中國防癆協會制定的結核病診斷實驗室檢驗規程要求，嚴格按照BACTECMGIT960快速分枝桿菌檢測系統培養分枝桿菌屬，標本接種于含對硝基苯甲酸（PNB）和噻吩二羥酸（TCH）的培養基，若形成菌落則可初步鑒定為NTM復合群，并采用全自動微生物鑒定系統進行菌型鑒定[10]。

1.3 藥物敏感性測定 采用微孔板阿爾瑪藍測定法，檢測對每種抗生素的MIC值。15種抗生素分別為：利奈唑胺（Linezolid，LZD）、克拉霉素（Clarithromycin，CLR）、利福平（Rifampin，RIF）、阿米卡星（Amikacin，AK）、亞胺培南（Imipenem，IPM）、乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）、頭孢西丁（Cefoxitin，FOX）、阿奇霉素（Azithromycin，AZM）、利福布丁（Rifabutin，RFB）、妥布霉素（Tobramycin，TOB）、加替沙星（Gatifloxacin，GAT）、莫西沙星（Moxifloxacin，MXF）、多西環素（Doxycycline，DOX）、米諾環素（Minocycline，MI）、復方新諾明（sulfamethoxazole and trimethoprim，SXT），各抗菌藥物濃度見表1。

表1 藥敏試驗的抗菌藥物濃度（μg/mL）

1.6 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計處理。

2 結果

2.1 NTM菌種分布 143例NTM菌株共分離出10種，其中胞內分枝桿菌占比最高，其次為膿腫分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌，其他菌種相對少見。見表2。

表2 NTM各菌株分離率

2.2 143株NTM菌株對15種抗菌藥物的耐藥情況 藥敏試驗結果顯示，NTM對亞胺培南的耐藥率為100%，對復方新諾明、多西環素的耐藥率高達80%以上，對米諾環素的耐藥率也超過75%。多種NTM菌株對抗菌藥物呈現多耐藥性，耐藥4種及其以上者占比高達79.04%，甚至有接近25%的NTM菌株耐7種及其以上藥物。見表3、4。

表3 143株NTM菌株對15種藥物的單耐藥率

表4 143例NTM菌株多重耐藥情況

2.3 不同TNM菌種對15種抗菌藥物的耐藥率存在種間差異 胞內分枝桿菌對克拉霉素、阿米卡星、利福布丁、莫西沙星的耐藥率低，對亞胺培南、多西環素、米諾環素及復方新諾明的耐藥率高；膿腫分枝桿菌對亞胺培南耐藥率100%，對多西環素、米諾環素及復方新諾明耐藥率均高于85%，對克拉霉素、阿米卡星、莫西沙星耐藥率低；堪薩斯分枝桿菌對亞胺培南耐藥率100%，對多西環素、米諾環素、復方新諾明耐藥率均高于90%，對利福平、阿米卡星、利福布丁、莫西沙星耐藥率低，其他菌種耐藥情況見表5。

表5 NTM對15種抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討論

由于近年來臨床實驗室檢驗能力不斷提升，特別是免疫和分子生物技術的發展，使NTM的檢出率呈逐年上升趨勢[11]。NTM肺病與肺結核在臨床癥狀、體征及影像學表現等方面非常相似，因此早期NTM肺病易被誤診為肺結核[12]。NTM肺病患者對大部分一線及二線抗結核藥物呈高度耐藥，且不同菌種的NTM肺病的藥物治療方案差距也較大[13]。因此，準確的菌種鑒定及藥物敏感性試驗是臨床正確診斷、有效治療的前提[14]。

NTM肺病致病菌的種類繁多，分布廣泛，且新的致病菌株不斷出現[15]。本研究結果顯示：我院NTM肺病致病菌以緩慢生長群為主占68.53%，其中胞內分枝桿菌占比79.59%，快速生長菌群占31.47%，其中膿腫分枝桿菌占比66.66%，其他菌種相對少見，分布情況與國內外報道結果基本符合[16]。雖然NTM可通過不同類型的臨床標本分離獲得，但以痰液、支氣管肺泡灌洗液、肺活檢組織培養陽性率最高[17]。

NTM肺病的治療目前尚無特效藥物，多數NTM對常規抗結核藥物高度耐藥，治療效果欠佳[18]。美國胸科學會和美國傳染病學會建議，NTM肺病在治療前應該進行藥物敏感性試驗，根據藥敏試驗結果制訂個體化的治療方案[19]。本院采用利奈唑胺、克拉霉素、利福平、阿米卡星、亞胺培南、乙胺丁醇、頭孢西丁、阿奇霉素、利福布丁、妥布霉素、加替沙星、莫西沙星、多西環素、米諾環素、復方新諾明共15種藥物分別進行藥敏試驗，結果顯示143例患者無全敏感者，耐4種及4種以上藥物者占比達79.03%，單藥耐藥率由高到低依次為IPM（100.00%）＞SXT（85.31%）＞DOX（80.41%）＞MI（76.22%）＞EMB（32.86%）＞TOB（30.06%）＞GAT（23.07%）＞FOX（20.27%）＞RIF（17.48%）＞RFB（9.09%）＞AZM（8.39%）＞CLR（4.19%）＞AK（2.79%）＞MXF（2.09%）＞LZD（1.39%）；且緩慢生長群與快速生長群對15種藥物的敏感性及耐藥性均不同，故利奈唑胺、莫西沙星、克拉霉素、阿米卡星、阿奇霉素、利福布汀敏感性較高，可作為治療藥物的選擇[20]。

綜上所述，NTM肺病致病菌種多樣復雜，對多種藥物高度耐藥，無特效治療方案，不同菌種抗藥性差異較大，分枝桿菌培養、菌種鑒定及藥物試驗是非常必要的。